Enfermedad renal diabética en los menos afortunados

Situaciones especiales
Enfermedad renal diabética
en los menos afortunados
` Robert Nelson
El aumento de la frecuencia de la enfermedad renal diabética
en todo el mundo está afectando desproporcionadamente a las
personas menos afortunadas. Entre quienes más sufren las
consecuencias están los habitantes de los países más pobres,
que carecen de una infraestructura sanitaria pública que ataje
la epidemia mediante tratamientos que están fácilmente
disponibles en el mundo desarrollado. En este artículo, Robert
Nelson examina la frecuencia de la enfermedad renal diabética
en varias partes del mundo, explora algunas razones por las
que las poblaciones menos afortunadas podrían ser
particularmente vulnerables ante esta complicación diabética, y
describe cómo los profesionales sanitarios podrían tratar este
problema a pesar de la falta de recursos.
>>
Dimensiones del problema
En los países desarrollados, casi la
mitad de los casos nuevos de
insuficiencia renal que requieren una
terapia de reemplazo renal (TRR) son
atribuibles a la diabetes. Se espera que
esta proporción aumente aún más
debido a la rápidamente creciente
incidencia de diabetes. Los países en
vías de desarrollo también están
experimentando una epidemia de
diabetes y enfermedad renal
diabética,1 pero la disponibilidad de
TRR en estos países es poca o
inexistente. En la India, por ejemplo, en
donde la prevalencia de diabetes se
espera que aumente en un 195%
durante los próximos 25 años,1 la
diabetes ya representa más del 25% de
los casos de insuficiencia renal, pero
tan sólo una pequeña minoría de la
población puede permitirse pagar una
TRR. La diabetes representa alrededor
del 10% de la insuficiencia renal en el
África Subsahariana y hasta el 20% en
el norte de África. En América Latina,
alrededor del 8% de los casos de
insuficiencia renal se atribuyen a la
diabetes, pero los cálculos son
bastante más altos en algunos de estos
países, en parte debido a una mejor
documentación.
35
Entre los isleños del Pacífico, hasta un
75% de los casos de insuficiencia renal
son atribuibles a la diabetes. Los índices
más altos de insuficiencia renal atribuible
a la diabetes se han registrado entre los
Nativos Americanos, representando la
diabetes más del 90% de los casos en
algunas tribus.2 La creciente frecuencia
de diabetes entre estas poblaciones
generará casi con toda seguridad índices
más altos de insuficiencia renal diabética.
( )
La insuficiencia renal
atribuible a la diabetes
entre los Nativos
Americanos representa
más del 90% de los casos
en algunas tribus.
Este artículo hace una revisión de
algunos de los factores que podrían
jugar un papel en el desarrollo de la
enfermedad renal diabética en ésta y en
otras poblaciones menos afortunadas.
Algunos de estos factores también
podrían jugar un papel en el desarrollo
de la enfermedad renal diabética, ya que
no son específicos de la diabetes. Algunos
párrafos de este artículo ya han sido
publicados con anterioridad.1,3
Desarrollo precoz de la
diabetes
A diferencia de los países desarrollados,
en donde la mayoría de los casos de
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Volumen 48 Número especial
Situaciones especiales
Efecto de la pobreza
La pobreza podría contribuir
al desarrollo de la
enfermedad renal diabética
gracias otros varios
mecanismos, como la
deficiencia de vitamina A.
© Okapia
diabetes aparecen en personas a partir
de los 65 años, la mayoría de los casos
de los países en vías de desarrollo
aparecen en personas de entre 45 y 64
años de edad. Hay una proporción
importante de personas entre 20 y 44
años, que es el período más fértil para
las mujeres.4 También aparece el
desarrollo de diabetes a una edad más
temprana en algunas poblaciones
menos afortunadas en los países
desarrollados. Entre otros ejemplos
tenemos a los Nativos Americanos, a
los negros y los latinoamericanos de
los EEUU, los Aborígenes australianos,
los inmigrantes chinos y los indios
asiáticos.
Las personas más jóvenes podrían
tener menos tendencia a desarrollar
enfermedades cardiovasculares. Por
lo tanto, la aparición a una edad más
temprana de diabetes dentro de estos
Octubre 2003
Volumen 48 Número especial
grupos podría generar un impacto
proporcionalmente mayor de la
enfermedad renal diabética. El
desarrollo de diabetes durante el
período fértil de la mujer también
aumenta las posibilidades de que el
feto se vea expuesto a la diabetes
durante la gestación. Se cree que esta
exposición afecta al desarrollo de los
riñones del niño, y que podría
promover el desarrollo de
enfermedad renal con el paso de los
años. El efecto de un alto nivel de
concentración de azúcar (glucosa)
sobre el desarrollo de los riñones ya
ha sido probado en experimentos con
animales. Las ratas, al ser expuestas a
altas concentraciones de glucosa
antes del nacimiento, pierden hasta un
35% de la capacidad de perfusión de
sus riñones.
Entre la población de los indios Pima
de los EEUU, la frecuencia de
enfermedad renal diabética fue casi
cuatro veces superior entre los niños
con diabetes que habían estado
expuestos a la diabetes durante la
gestación al compararla con la de los
niños expuestos a un entorno normal
en el útero.5 Los hallazgos en los
indios Pima apoyan la hipótesis de
que, en muchas poblaciones menos
afortunadas, la mayor frecuencia de
diabetes durante los años fértiles de
la mujer podría suponer un mayor
riesgo para estas poblaciones de
sufrir enfermedad renal diabética.
36
La pobreza también podría contribuir
al desarrollo de enfermedad renal
diabética gracias a una serie de
mecanismos. Está demostrado que la
deficiencia de vitamina A reduce el
desarrollo de los riñones mediante
experimentos con animales.6 Aunque
no hay datos disponibles sobre la
relación entre la vitamina A y el
desarrollo de los riñones en humanos,
los datos animales sugieren que
incluso una leve deficiencia de
vitamina A durante la gestación puede
generar una alteración del desarrollo
de los riñones en las crías y un mayor
riesgo de enfermedad renal con el
paso del tiempo. Mientras que la
deficiencia de vitamina A no es un
gran problema sanitario en los países
desarrollados, se encuentra con
frecuencia en los países en vías de
desarrollo. Esto resulta especialmente
grave entre las mujeres embarazadas,
que podrían consumir cantidades
insuficientes de vitamina A para cubrir
las necesidades de la gestación. En
consecuencia, la deficiencia de
vitamina A en el feto podría contribuir
a que aumente el índice de
enfermedades renales entre las
minorías y las poblaciones menos
afortunadas. La falta de alimentación
adecuada durante el embarazo
también podría afectar al desarrollo
de los riñones porque podría generar
una escasez crítica de los elementos
que son necesarios para estimular el
desarrollo fetal.7
El bajo peso al nacer, una
manifestación clínica de una nutrición
fetal inadecuada, va asociada a una
mayor frecuencia de enfermedad renal
entre las personas de raza europea,
negra, los aborígenes australianos y
los indios Pima estadounidenses. El
mayor riesgo de bajo peso al nacer de
Situaciones especiales
niños de muchas poblaciones menos
afortunadas, en comparación con los
de los países desarrollados, podría ser
responsable, parcialmente, de los
mayores índices y del progreso más
rápido de la enfermedad renal
diabética y no diabética registrada en
muchas partes del mundo.
Oportunidades de
tratamiento
La incidencia de la enfermedad renal,
en particular de la enfermedad renal
diabética, está aumentando con
rapidez en muchas poblaciones menos
afortunadas de todo el mundo. Este
aumento está siendo impulsado en
parte por la epidemia de diabetes, que
está afectando desproporcionadamente
al mundo en vías de desarrollo. De
hecho, el 75% de las personas con
diabetes estará viviendo en el mundo
en vías de desarrollo para el año
2025.4 Además, la exposición a un
entorno anormal dentro del útero
podría contribuir al aumento
desproporcionado de la enfermedad
renal en los países en vías de
desarrollo y en las poblaciones
menos afortunadas de los países
desarrollados. Esta exposición
afecta al desarrollo de los riñones,
reduciendo la capacidad de
funcionamiento de los mismos.
Lógicamente, es probable que su
efecto se manifieste clínicamente
cuando la persona afectada esté
expuesta a enfermedades, como
la hipertensión o la diabetes, que
lesionarán el riñón aún más.
Aunque hay una proporción creciente
de personas con insuficiencia renal en
los países en vías de desarrollo, la
terapia de reemplazo renal (TRR) es
demasiado cara para las personas de
la mayoría de las partes del mundo, el
90% de quienes reciben TRR viven en
países desarrollados. Por lo tanto, el
tratamiento de la enfermedad renal
diabética en la mayoría de las
personas menos afortunadas debe
centrarse en los esfuerzos preventivos
más económicos, y que no requieren
de profesionales sanitarios altamente
preparados, caros equipos de diálisis
o medicamentos inmunosupresores.
Los programas de la India y entre los
aborígenes australianos,1 que utilizan
a trabajadores sanitarios de la
comunidad como fuente primaria de
atención, nos ofrecen un excelente
ejemplo de cómo controlar con
éxito la enfermedad renal en lugares
remotos con recursos limitados.
El apoyo y la expansión de estos
programas con la ayuda de grupos
internacionales de médicos, agencias
como el Banco Mundial y la
Organización Mundial de la Salud, y
la industria farmacéutica, podrían
llegar a conseguir una reducción de
la incidencia de la insuficiencia renal
diabética entre las poblaciones menos
afortunadas de todo el mundo.8
` Robert Nelson
Robert Nelson es parte de la plantilla
de clínicos en la Rama de Investigación
clínica y Epidemiología del Instituto
Nacional de Diabetes y enfermedades
Digestivas y Renales de Phoenix ,
Institutos Nacionales de Salud de
Phoenix, Arizona, USA.
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