Este formulario debe ser firmado antes de que el cliente pueda iniciar el semestre. Universidad del Estado de California, Long Beach Clínica del Habla, Lenguaje y Audición Forma de Información y Di Fundación Audio-Visual La Clínica del habla, lenguaje y de la audición en la Universidad del Estado de California Long Beach es una clínica de enseñanza. Profesores y supervisores se dedican a la educación de los patólogos del habla-lenguaje y la investigación. Por lo tanto, los registros de clientes, cintas de audio y otros materiales utilizados en la clínica pueden ser utilizados para uso de la enseñanza, presentaciones, e investigaciones con el mayor grado de privacidad y confidencialidad mantenida. Yo doy permiso para que las imágenes de mi hijo/hija o yo mismo, su cónyuge o un pariente que hayan sido adoptadas durante la evaluación y / o terapia a través de vídeo, foto, o una cámara digital, sean utilizadas exclusivamente para fines de la educación de los instructores y estudiantes universitarios y yo renuncio a cualquier derecho de propiedad de esas imágenes. Ninguna imagen será utilizada con fines comerciales o de publicación. HE LEÍDO Y ENTIENDO LA LIBERACIÓN DE IMÁGENES CON EL ÚNICO PROPÓSITO DE LA EDUCACIÓN. ESTA EXONERACIÓN SERÁ VIGENTE A PARTIR DE ESTA FECHA SIN UNA FECHA DE TERMINACIÓN. LAS IMÁGENES SE PUEDEN UTILIZAR DESPUÉS DE QUE EL CLIENTE HAYA SIDO DADO DE ALTA DE LA TERAPIA. NOMBRE DEL NIÑO/NIÑA O CLIENTE___________________________________________ NOMBRE IMPRENTO DE PERSONA QUE FIRMA__________________________________ RELACIÓN CON EL CLIENTE___________________________________________________ FIRMA_______________________________________________________________________ DIRECCIÓN__________________________________________________________________ NUMERO DE TELÉFONO_______________________________________________________ FECHA______________________________________________________________________ Tenga en Cuenta: Si hay información sobre usted o su hijo/hija que prefiere excluir del historial clínico, favor de indicar su preferencia e solicitud al supervisor de la clínica.