Lifting/Carrying

Forma de Valoración de Capacidades Físicas
Sección I – Información Empleador/Empleado: Supervisor o Coordinador de Reportes complete y provea la
forma al empleado lesionado antes de su visita al proveedor de servicios médicos seleccionado (si es posible).
Empleador: _____________________ Contacto Empleador: _____________________ # Tel.________________
Empleado: _____________________ Puesto: ____________ Fecha y Hora de la Lesión ____/____/____ ___:___
Descripción de la lesión: _______________________________________________________________________
Firma del Supervisor/Coordinador: ________________________________________ Fecha: ____/____/____
Sección II – Autorización para la Liberación de Información Médica del Empleado:
Por la presente autorizo al proveedor médico a cargo de completar esta forma el proporcionar a Hortica y/o a sus
representantes con toda la información pertinente a mi lesión relacionada al trabajo incluyendo mi historial
médico aplicable, condición física y tratamiento médico proporcionado.
Firma del Empleado: ________________________________________________ Fecha: ____/____/____
Sección III – Reporte Médico: (Para ser completado por el proveedor de servicios médicos)
Diagnostico Médico: _________________________________________________________________________
Comentarios/Instrucciones del Doctor: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
En un día de trabajo de 8 horas cuantas horas puede el empleado llevar a cabo: (Circule las funciones aplicables y la
restricción de tiempo, si es que lo hay, o marque si las restricciones no aplican)
Levantando/Cargando
1 – 5 lb.
6 – 10 lb.
N
O
F
C NR
Actividades
Doblar
Sentarse en Cunclillas
N
O
F
C
NR
a. Sentado
0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, No Restricciones ____
b. Parado
0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, No Restricciones ____
c. Caminando
0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, No Restricciones ____
Por favor indique la extensión en la cual el empleado puede realizar las siguientes actividades:
Basado en un día de trabajo de 8 horas. (N = Nunca, O = Ocasionalmente 1-33%, F =Frecuentemente 34-66%, C-Continuamente 67-100%, NR =No
Restricciones)
1
11 – 20 lb.
21 – 40 lb.
41 – 60 lb.
61 – 100 lb.
Empujando/Jalando
1 – 5 lb.
Arrodillarse
Voltear/Girar
Subir Escalones
Subir Escaleras
Gatear
Alcanzar por encima del
Hombro
Teclear/Teclado
Manejar
Automático
Estándar
Montacargas/Tractor
6 – 10 lb.
11 – 20 lb.
21 – 40 lb.
41 – 60 lb.
61 – 100 lb.
Comentarios:
¿Puede el empleado utilizar sus manos para las siguientes situaciones?
¿Puede el empleado usar sus pies para controlar
Tipo de Situación
Mano N O F C NR
pedales o vehículos?
Asir normalmente
Der.
Asir firmemente
Manipulación Fina (Pinchar)
Empujar y Jalar
Izq.
Der.
Izq.
Der.
Izq.
Der.
Izq.
[
Si
]D [
] I
[
NO
]D [
] I
Simultáneamente
[ ] SI [ ] NO
Horas/Días que puede trabajar___________
Incapacitado para trabajar completamente hasta.
Fecha: ____/____/____
Visita de seguimiento es requerida con ___________________________ el ____/____/____.
_______________________
Nombre del Médico
_______________________
____/____/____
________________________
Firma
Fecha
# de Teléfono
Por favor envié esta forma completa por fax a: Nombre de la Compañía – Aten.: Coordinador del ERTW
Coordinador - # de Fax Proporcione el # de Fax
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