Dr. Eduardo Díaz Rubio

BENEFICIO CLÍNICO DEL TRATAMIENTO MÉDICO:
OBJETIVOS Y RESULTADOS EN CÁNCER
COMUNICADO RANM Y FUNDACION ECO.
Julio 2014
Se ha celebrado en el día de hoy el “V Seminario Fundación ECO en la
RANM,
titulado “Beneficio clínico del tratamiento médico: objetivos
y resultados en cáncer”. La oportunidad del contenido de este Seminario
es indudable en los momentos actuales donde la Oncología Medica avanza
ineludiblemente hacia la medicina de precisión con la utilización de los
mejores
tratamientos
médicos,
menos
tóxicos
individualización, con el objetivo de poder curar
y
de
mayor
el mayor porcentaje
posible de cáncer y si esto falla poder cronificarlos, haciendo que la vida
del paciente continúe en la mejor situación clínica posible.
Los criterios RECIST, de actual vigencia, categorizan los cambios
cuantitativos del tamaño del tumor, en respuesta completa (RC), respuesta
parcial (RP), enfermedad estable (SD), o enfermedad progresiva (EE) y
proporcionan mediciones estandarizadas y objetivas de la respuesta de las
lesiones diana del tumor a la terapia. Criterios que se han utilizado
ampliamente en la última década para la valoración de quimioterapia
citotóxica, así como para la toma decisiones de terapéuticas en la
atención al paciente individual y a su respuesta. Sus limitaciones para la
evaluación de agentes dirigidos molecularmente han sido cada vez más
reconocidas, dado que estos nuevos agentes ejercen su efecto a través de un
mecanismo citostático y no por actividad citotóxica, por lo que suelen
inducir en general una limitada reducción del tumor. En particular el
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punto de corte de cambio del 30% se tiene como criterio de respuesta que
diferencia la respuesta parcial de la enfermedad estable o de la enfermedad
progresiva, lo cual ha sido criticado por no capturar adecuadamente
tratamientos potencialmente eficaces desde el punto de vista clínico. Un
ejemplo es la evaluación de respuesta en los pacientes con carcinoma
metastásico de células renales tratados con agentes dirigidos, a pesar de
que mejoran significativamente la supervivencia libre de progresión (SLP).
En estos casos el umbral óptimo para determinar una respuesta puede ser
del -5%. Por tanto un análisis de respuesta modificado puede ser
clínicamente más significativo que RECIST para la identificación de
pacientes en los que pudiera derivarse un beneficio de la SLP con la
terapia dirigida.
La exploración y validación de los criterios óptimos de los cambios de la
carga tumoral o parámetros de imagen funcional como marcadores del
efecto del fármaco y / o beneficio clínico, tienen la posibilidad de mejorar
la eficiencia del desarrollo de nuevas terapias y del manejo terapéutico de
los pacientes individualmente.
Recientes estudios han analizado la relación entre los cambios en el tamaño
del tumor y los resultados clínicos en pacientes tratados con agentes antiangiogénicos. Estos análisis concluyeron que la reducción ≥ 10% del
tamaño de la lesión diana según criterios RECIST (respondedores) en la
primera exploración tempana se asoció con resultados significativamente
mejores, en comparación con la de los no respondedores que eran aquellos
que no logran la reducción del 10%. El tiempo hasta fracaso del tratamiento
(TFT) y la supervivencia global fueron mayores. Por el contrario, el umbral
de RECIST -30% en la primera exploración no predijo el resultado del
paciente. Estos datos establecieron que una reducción >10% en primera
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exploración podrían ser utilizado para las decisiones de tratamiento en
cuanto a si se deben continuar las terapias anti-angiogénicas.
En definitiva, diferentes estudios sugieren que la modificación de los
criterios de respuesta para capturar y clasificar las respuestas menores
puede proporcionar una lectura más sensible del efecto terapéutico y
potencialmente mejorar la precisión de la evaluación precoz de las drogas.
La búsqueda del punto de corte óptimo puede ser un reto, ya que el umbral
puede no ser igual para los mismos agentes en diferentes indicaciones o
para distintos agentes en la misma indicación. Las limitaciones técnicas,
como la variabilidad de medida, también pueden cambiar la elección de los
umbrales que se pueden adoptar. Se están realizando esfuerzos por el
comité RECIST para expandir la base de datos para incluir los grandes
ensayos clínicos aleatorios de agentes dirigidos, así como los estudios que
utilizan la imagen molecular con la tomografía por emisión de positrones
con fluorodeoxiglucosa (FDG-PET). El objetivo del plan es evaluar y
actualizar las directrices y criterios para cumplir con las necesidades de
desarrollo de fármacos y atención de los pacientes en la era de las nuevas
terapias. Estos hechos ponen de manifiesto que la observación de la
reducción del tumor por debajo del umbral de los criterios RECIST puede
estar asociada con un beneficio clínico significativo, y que la flexibilidad
en el cambio de tamaño tumoral debe ser considerada en la modificación
futura de los criterios de respuesta
Otro hecho importante es clarificar a qué se denomina beneficio clínico en
la era de las terapias de precisión. Hasta ahora en la práctica clínica con la
quimioterapia, el beneficio clínico correspondía a la suma de las respuestas
objetivas (completas y parciales) y las estabilizaciones cuando éstas duran
al menos seis meses (24 semanas). Pero esto no es aplicable a las nuevas
terapias donde una pequeña reducción puede acompañarse de una mejoría
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del paciente durante bastante tiempo. Por ello el beneficio clínico y su
relación con la duración del mismo, se refiere a los síntomas del paciente,
a su estado general, a la mejoría en el peso y en suma a la calidad de vida.
En definitiva se trata de contestar a las preguntas que le hacemos al
paciente cuando entra en la consulta ¿Cómo esta? ¿Cómo se encuentra?
¿cuáles son sus problemas?. Todo ello debe relacionarse igualmente con
parámetros como la supervivencia libre de progresión, el tiempo al fallo del
tratamiento y a la supervivencia global.
La primera mesa del Seminario ha analizado en detalle estos hechos con el
objetivo de lograr los mayores beneficios de las terapias dirigidas a dianas
moleculares en las neoplasias de mayor incidencia en nuestro medio
La segunda parte del Seminario se ha centrado en el papel que juegan los
diferentes actores que intervienen desde puntos de vista dispares en todo el
proceso neoplásico, pero que tienen como objetivo el beneficio clínico del
paciente, para lo que deben promover una actitud de cooperación continua
a favor de una mejor asistencia al paciente con cáncer.
Todo lo anterior demuestra el hecho de que la evolución de la oncología
con la entrada de los nuevos fármacos dirigidos a dianas moleculares,
precisa a su vez una revolución en los criterios clásicos utilizados en la
evaluación del beneficio, por lo que se debe trabajar en su modificación,
hecho que respaldan y apoyan tanto la RANM como la Fundación ECO.
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