Evaluacion oncologica - Asociación Colombiana de Radiología
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artículos de revisión NUEVO ENFOQUE EN LA EVALUACIÓN DE PACIENTES ONCOLÓGICOS CRITERIOS RECIST PALABRAS CLAVE RECIST, lesión medible, lesión no medible, respuesta completa, respuesta parcial. KEY WORDS RECIST, target lesion, non-target lesion, complete response, partial response. Javier A. Romero E.* Bibiana A. Pinzón** RESUMEN Los criterios de respuesta a la evaluación de tumores sólidos (RECIST, pos sus siglas en inglés) son unas reglas que definen si un paciente con cáncer mejoró, permanece estable, o está en progresión de la enfermedad después de tratamiento. Estos criterios fueron publicados en febrero de 2000, con la colaboración de European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC), National Cancer Institute (NCI) de Estados Unidos y National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Hoy, la mayoría de los estudios clínicos que evalúan la respuesta del tratamiento de tumores sólidos usan la escala RECIST. El objetivo de esta revisión es explicar cómo se miden las lesiones en tomografía computada en pacientes con cáncer para clasificar al paciente después de la terapia en: respuesta completa, respuesta parcial, enfermedad estable o enfermedad en progresión ABSTRACT Introducción Hasta hace pocos años, la detección era el principal objetivo para la realización de estudios radiológicos. En la actualidad, el seguimiento de los pacientes que se encuentran en tratamiento es una de las principales indicaciones. La información obtenida en la realización de estos estudios permitirá al clínico establecer ○ ○ ○ 1949 ○ Revista Colombiana de Radiología Vol. 17 No. 2, 1949-1954, junio de 2006 ○ ○ ○ * Médico radiólogo. Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. ** Fellow Radiología de tórax e imagen corporal. Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Los avances en terapias oncológicas han permitido prolongar la sobrevida y el tiempo libre de enfermedad en muchos de los pacientes que padecen cáncer. Este nuevo escenario ha creado nuevos retos para el profesional médico encargado de las imágenes diagnósticas. ○ Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST) are a rules that define when cancer patients improve (“respond”), stay the same (“stable”), or worsen («progression») after treatment. The criteria were published in February, 2000 by an international collaboration including the European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC), National Cancer Institute (NCI) of the United States, and the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Today, the majority of clinical trials evaluating cancer treatments for objective response in solid tumors are using RECIST. The objetive of this review is to explain how meausure the lesions in computed tomography in cancer patients . To categorize the patients after therapy in Complete Response, Parcial Response, Stable Disease and Progressive Dissease. la respuesta al tratamiento y, además, será una de las principales herramientas para continuar, reemplazar o suspender el tratamiento establecido. «Nuevas guías para evaluación de la respuesta al tumor sólido» fueron publicadas en el Journal of the National Cáncer Institute, en febrero del 2000. Aunque su principal utilidad está en la evaluación de nuevos fármacos oncológicos, servirán también a los radiólogos como metodología en la evaluación de pacientes con tumores sólidos que serán candidatos o se encuentren en tratamiento con quimioterapia. Estos nuevos criterios fueron el resultado de varios años de colaboración internacional entre diferentes grupos de trabajo, como European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC), National Cancer Institute (NCI), de Estados Unidos, y Nacional Cancer Institute of Canada, Clinical Trials Group. El objetivo de las revisiones mecionadas estuvo dirigido a mejorar las inconsistencias entre los métodos existentes en el manejo de la respuesta al tumor y desarrollar un modelo de fácil aplicabilidad y uso mundial. En este nuevo modelo, la respues- ta se deriva de una medición unidimensional y no bidimensional, como se hacía hasta entonces. Los investigadores reconocieron la necesidad de continuar actualizando las guías, teniendo en cuenta el rápido avance tecnológico en las imágenes y en la terapia oncológica. Definición de términos Lesión medible Lesión que puede ser adecuadamente medida al menos en una dimensión, en su diámetro mayor. Lesión que sea mayor a 20 mm en la tomografía axial computarizada (TAC) convencional o mayor a 10 mm en la TAC helicoidal (Figura 1). Esta información es trascendental para el clínico, ya que la presencia o no de enfermedad medible es requisito para que el paciente sea candidato a terapia de tipo neoadyuvante y para el ingreso a protocolos de investigación; la presencia de enfermedad medible es la mejor condición para establecer una potencial respuesta a un tratamiento con quimioterapia. Si la enfermedad medible está limitada a una lesión solitaria, ésta debe tener, con la mayor exactitud, su naturaleza, idealmente con comprobación histológica. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Figura 1. TC con contraste, ventana de mediastino. Ca broncogénico con masa hiliar derecha medida en el diámetro mayor. Ganglio prevascular menor a 10 mmm y derrame pleural (*) considerados enfermedad no medible. 1950 Nuevo enfoque en la evaluación de pacientes oncológicos. Criterios RECIST. Romero J, Pinzón B. artículos de revisión Lesión no medible Es la lesión menor a 20 mm en la TAC convencional o menor a 10 mm en la TAC helicoidal. Se consideran lesiones no medibles las lesiones óseas, enfermedad leptomeningea, ascitis, derra- me pleural, derrame pericárdico, enfermedad inflamatoria del seno, diseminación linfangítica del pulmón, lesiones quísticas, lesiones previamente irradiadas o irradiadas durante el estudio (figuras 2 y 3). Figura 2. TC ventana de pulmón. Múltiples nódulos pulmonares, se deben medir los 5 nódulos de mayor tamaño. Las flechas muestran diseminación linfangítica; considerado enfermedad no medible. ○ ○ ○ 1951 ○ Revista Colombiana de Radiología Vol. 17 No. 2, 1949-1954, junio de 2006 ○ ○ ○ ○ Figura 3. TC fase venosa portal. Paciente femenino, con melanoma de vulva. Dos metástasis hepáticas con realce en anillo y dos metástasis esplénicas,; la lesión esplénica, señalada con asterisco (*), es menor a 10 mm y se considera enfermedad no medible. EL puntaje RECIST corresponde a la sumatoria de las medidas de las lesiones, y es de 109 puntos. El estudio base es la evaluación realizada antes de iniciar la terapia; ésta, en lo posible, debe realizarse en un tiempo no mayor a cuatro semanas. Dicha evaluación servirá para realizar comparaciones, expuestas a continuación. rentes antenas, tipo de magneto y secuencias utilizadas, se prefiere la tomografía como método de elección, dada la posibilidad de una variabilidad en la reproducibilidad del estudio que disminuya la precisión de las medidas obtenidas. Cómo hacer los exámenes y las mediciones Ultrasonido El mismo método e igual técnica deben ser usados para caracterizar la lesión y para hacer el seguimiento. El uso de protocolos estandarizados permite comparar los estudios entre ellos y con los de otras instituciones. En general, sólo debe ser usado para medir nódulos superficiales palpables, lesiones subcutáneas y lesiones tiroideas. Radiografía de tórax Debe ser tomada en inspiración profunda y en proyección postero-anterior. La distancia entre el tubo y la película debe ser constante. Se usa para medir lesiones que se definen claramente porque están rodeadas de parénquima pulmonar, no debe ser implementada para medir lesiones que se encuentren en la pared torácica, porque los cambios en la posición del paciente causan diferencias en el plano en el cual la lesión se proyecta, y en su medida. En general, la radiografía de tórax sólo debería ser usada en casos donde la TAC de tórax no esté disponible. Tomografía axial computarizada de tórax, abdomen y pelvis Para mejorar la precisión del estudio y disminuir la variabilidad, es indispensable lograr reproducir la técnica con la cual se realizó el estudio y la forma como se han tomado las dimensiones. En pacientes incluidos en protocolos de investigación se debe incluir en el reporte el espesor de los cortes, el campo de visión (FOV) y los reparos anatómicos donde se inició y se finalizó el estudio, como la cantidad de medio de contraste utilizado. En la actualidad, un espesor del corte recomendado varía entre 5 mm y 10 mm, la mayoría de protocolos de investigación exigen reconstrucciones menores a 7,5 mm. Lo fundamental es reproducir los factores técnicos que fueron utilizados en el estudio de base. En el tórax, las lesiones pulmonares deben medirse en ventana de pulmón. Todas las dimensiones, en lo posible, deben ser realizadas con los marcadores electrónicos. Estas especificaciones son útiles para tumores del tórax, abdomen o pelvis. Para el cuello y las extremidades o en la población pediátrica se deben usar protocolos específicos. Las medidas realizadas en el abdomen, en especial las de hígado, deben practicarse en la misma fase vascular y, en lo posible, en iguales ventanas. La decisión de la fase vascular en la cual se obtengan las medidas dependerá de la naturaleza del tumor (hipo o hipervascular). El uso de medio de contraste oral e intravenoso es ideal, a menos que exista alguna contraindicación. Resonancia magnética En el estudio base se deben reportar las lesiones medibles (blanco) de la siguiente manera: • Medir todas las lesiones blanco en su diámetro mayor. • Medir, máximo, diez lesiones. • Considerar no más de cinco lesiones por órgano. • Representar todos los órganos comprometidos. Se debe hacer una sumatoria de los diámetros para dar el puntaje final. La medida debe ser lo más reproducible posible para los estudios de seguimiento. Este concepto es entendido como la posibilidad de que el siguiente examinador logre detectar y medir las lesiones que se han seleccionado previamente. Las lesiones medibles deberán ser enumeradas de 1 hasta 10, para luego poder ser identificadas en los estudios de control con su número respectivo. Se debe registrar la presencia de todas las lesiones no medibles. (ascitis, derrame pleural, etc.) en el estudio base y futuros seguimientos. Estudios de seguimiento El objetivo es realizar un examen radiológico de control igual al estudio inicial. Esto significa estandarizar parámetros de espesor del corte, campo de visión (FOV), volumen del medio de contraste, velocidad de inyección, amplitud y nivel de ventana. Luego de confirmar que los factores técnicos son iguales, el radiólogo debe aplicar los mismos criterios utilizados en el estudio base y, así, obtendrá un valor de la sumatoria de los diámetros de las lesiones medibles (máximo diez). Es importante establecer la aparición de nuevas lesiones medibles, ya que este hallazgo por sí solo clasificará al paciente con enfermedad en progresión. Se deben establecer las nuevas dimensiones de las lesiones blanco detectadas en el estudio, y recordar que cada una de estas lesiones fue identificada con un número que debe conservar. Esta recomendación facilitará la comunicación con el clínico, ya que lesiones múltiples en un mismo órgano serán de fácil identificación. Criterios de respuesta para la lesión blanco Estos criterios fueron adaptados del manual de World Health Organization (WHO), teniendo en cuenta la sumatoria de los diámetros mayores de las lesiones blanco del estudio base en comparación con los estudios de seguimiento. La respuesta al tratamiento deberá ser categorizada en: • Respuesta completa: desaparición de todas las lesiones blanco. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Las lesiones deben ser medidas en el mismo plano anatómico y usar las mismas secuencias de imagen. Como existen dife- Estudio base 1952 Nuevo enfoque en la evaluación de pacientes oncológicos. Criterios RECIST. Romero J, Pinzón B. artículos de revisión • Respuesta parcial: disminución de, al menos, el 30% de la sumatoria de los diámetros mayores de las lesiones blanco, teniendo como referencia el estudio base. • Enfermedad en progresión: incremento en el 20% de la sumatoria de los diámetros mayores de las lesiones blanco, tomando como referencia la sumatoria más pequeña, luego de establecer el tratamiento o la aparición de una o más lesiones nuevas. • Enfermedad estable: no cumple criterios para respuesta parcial ni para progresión de la enfermedad. Criterios de respuesta para lesión no blanco Respuesta completa: desaparición de todas las lesiones no blanco. Respuesta parcial o estable: persistencia de una o más lesiones no blanco. Enfermedad en progresión: aparición de una o más lesiones no blanco o «inequívoca» progresión de enfermedad no blanco. Se entiende el concepto de progresión inequívoca como aquélla en la cual cualquier radiólogo podría establecer, sin duda alguna, el aumento en la proporción de la enfermedad. Evaluación de la respuesta global La Tabla 1 muestra las posibles combinaciones para las lesiones blanco y no blanco de respuesta al tumor, teniendo en cuenta que la respuesta global es la mejor respuesta después de iniciado el tratamiento, antes de que se presente progresión o recurrencia de la enfermedad. Considerando el comportamiento de las lesiones blanco y no blanco durante los estudios de seguimiento, en la conclusión se debe ubicar al paciente en alguna de las categorías mencionadas. Tabla 1. Respuesta total de todas las posibles combinaciones de respuesta al tumor en lesiones blanco y no blanco, con y sin nuevas lesiones (1) Lesiones blanco Respuesta completa Respuesta completa Respuesta parcial Enfermedad estable Enfermedad en progresión Cualquiera Cualquiera Lesiones no blanco Respuesta completa Respuesta incompleta/enfermedad en Progresión No hay progresión de enfermedad No hay progresión de enfermedad Cualquiera Progresión de enfermedad Cualquiera Nuevas lesiones No No No No Sí/no Sí/no Sí Respuesta total Respuesta completa Respuesta parcial Respuesta parcial Enfermedad estable Progresión de enfermedad Progresión de enfermedad Progresión de enfermedad • • • • • nan atelectasias lobares o segmentarias por el compromiso endobronquial. En estos casos, es difícil diferenciar la longitud del tumor de la atelectasia adyacente. Crecimiento tumoral: la mayoría de los tumores del cuerpo crecen de manera irregular y regresan de la misma manera, la medida del mayor diámetro no representa necesariamente la evolución del crecimiento. Tumores quísticos: la RECIST considera las lesiones quísticas como enfermedad no medible, pero muchas lesiones tienen transformación quística durante el tratamiento o son quísticas de novo, especialmente en la población pediátrica. Lesiones como las metástasis de tumor de células germinales no seminomatosos aumentan de tamaño durante tratamiento efectivo. Lesiones calcificadas: las calcificaciones de algunas metástasis, ganglios linfáticos y peritoneo representan mejoría en la enfermedad. ¿La RECIST debería incluir otros parámetros de respuesta diferentes a las dimensiones tumorales? La RECIST no acepta el cambio de ventanas en el seguimiento de las lesiones. En este punto, la recomendación es que pueden cambiarse las ventanas para evaluar las lesiones donde mejor sean visualizadas. En el caso es- ○ ○ ○ 1953 ○ Revista Colombiana de Radiología Vol. 17 No. 2, 1949-1954, junio de 2006 ○ ○ ○ En la reunión de la International Cáncer Imaging Society (ICIS), Husband y colaboradores (2) publicaron, en el 2004, algunos de los interrogantes que aún plantea la utilización de la escala RECIST, en situaciones clínicas frecuentes: • El uso de RM y la TAC multicortes permite hacer mediciones tridimensionales y calcular el volumen de la lesión. ¿Es mejor el diámetro unidimensional en eje axial o la valoración volumétrica? • Evaluación de ganglios linfáticos: se sabe que los ganglios linfáticos deben ser medidos en el eje corto, pues es el mejor predictor de enfermedad metastásica. Además, para los pacientes en remisión completa, después del tratamiento, los nódulos linfáticos disminuyen de tamaño, pero pueden permanecer visibles en pacientes con respuesta completa. ¿La escala RECIST debería establecer criterios diferentes en compromiso ganglionar en tumores sólidos? • Dificultades similares o remisión completa de otras estructuras, como las glándulas suprarrenales, vagina, pared de la vejiga y cérvix, suelen observarse en práctica clínica. ¿Es aplicable el mismo criterio de respuesta completa para todos los tumores? • Carcinoma pulmonar en presencia de atelectasia: algunos carcinomas pulmonares de localización central condicio- ○ Problemas en la aplicabilidad pecífico de carcinoma pulmonar, cuando el tumor está asociado con atelectasia del parénquima pulmonar no es posible diferenciar el tamaño del tumor de la atelectasia. • La RECIST considera las lesiones óseas como enfermedad no medible y es posible que ésta sea la principal manifestación de enfermedad metastásica en varios tumores. ¿La RM podría ser útil para valorar las lesiones óseas en cáncer de seno, próstata y otros tumores como enfermedad medible? Correspondencia Javier Romero Departamento de Imágenes Diagnósticas, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Calle 116 # 9-02, Bogotá, Colombia javieraromero@yahoo.com Recibido para evaluación: 29 de marzo de 2006 Aceptado para publicación: 18 de mayo de 2006 Conclusiones Disminuir la variabilidad en los reportes y lograr un entendimiento entre los diferentes miembros del grupo interdisciplinario que involucra el manejo del paciente oncológico es uno de los principales retos que enfrenta el radiólogo de hoy. La RECIST es una herramienta útil en la evaluación de pacientes con neoplasia conocida. Permite hacer una valoración objetiva de la respuesta al tratamiento. Determinar la categoría de respuesta al tratamiento oncológico de una manera más objetiva permitirá al clínico establecer de una forma más segura las decisiones terapéuticas adecuadas. La escala RECIST permite una valoración objetiva de la respuesta al tratamiento, por ello, es necesario, que el radiólogo se familiarice con esta terminología. Aunque la escala RECIST fue diseñada pensando en la evaluación de fármacos oncológicos en investigación, sus principios deberían ser utilizados en la práctica clínica diaria. Los nuevos avances tecnológicos, como la resonancia magnética, la escenografía con multidectores y el PET-CT, implementarán cambios en el futuro, que mejorarán la exactitud y la aplicabilidad de esta escala. Referencias ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1. Therasse P, Arbuck S, Eisenhauer E, Wanders J, Kaplan RS, Rubinstein L, et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. European Organization for Research and Treatment of Cancer, National Cancer Institute of the United States, National Cancer Institute of Canada. J Natl Cancer Inst 2000 Feb 2;92(3):205-16. 2. Husband JE, Schwartz LH, Spencer J, Ollivier L, King DM, Johnson R, et al. Evaluation of the response to treatment of solid tumoours - a consensus statement of the International Cancer Imaging Society. Br J Cancer 2004 Jun 14;90(12):2256-60. 3. Watanabe H, Yamamoto S, Kunitoh H, Sekine I, Yamamoto N, Ohe Y, et al. Tumor response to chemotherapy: the validity and reproducibility of RECIST guidelines in NSCLC patients. Cancer Sci 2003 Nov;94(11);1015-20. 4. Sohaib SA, Turner B, Hanson JA, Farquharson M, Oliver RT, Reznek RH. CT assessment of tumour response to treatment: comparison of linear, cross-sectional and volumetric measures or tumour size. Br J Radiol 2000 Nov;73:1178-84. 1954 Nuevo enfoque en la evaluación de pacientes oncológicos. Criterios RECIST. Romero J, Pinzón B.
