Sutura barbada bidireccional para la reconstrucción del

Actas Urol Esp. 2012;36(2):69---74
Actas Urológicas Españolas
www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
Sutura barbada bidireccional para la reconstrucción del cuello
vesical, la reconstrucción posterior y la anastomosis vesicouretral
durante la prostatectomía radical asistida por robot夽
R. Valero a,b,∗ , O. Schatloff a , S. Chauhan a , Y. HwiiKo a,c , A. Sivaraman a , R.F. Coelho a,d ,
K.J. Palmer a,b , H. Davila b y V.R. Patel a
a
Instituto de Robótica Global, Hospital Celebration Health de Florida, Celebration, Florida, EE.UU
Servicio de Urología, Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela
c
Departamento de Urología, Facultad de Medicina de la Universidad de Corea, Seúl, Corea
d
Servicio de Urología, Hospital das Clinicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, Hospital Israelita Albert
Einstein, São Paulo, Brasil
b
Recibido el 6 de junio de 2011; aceptado el 15 de junio de 2011
Accesible en línea el 1 de setiembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Sutura barbada;
Prostatectomía
radical asistida por
robot;
Dispositivo de cierre
de tejidos sin nudos;
Anastomosis
uretrovesical
夽
∗
Resumen
Antecedentes: La anastomosis uretrovesical es un paso exigente de la prostatectomía radical
asistida por robot (PRAR). La imposibilidad de lograr una anastomosis hermética se asocia con la
pérdida urinaria postoperatoria y sus consecuencias, que incluyen el íleo paralítico, la cateterización prolongada, la peritonitis urinaria y posiblemente la reintervención. La sutura barbada
bidireccional es una tecnología nueva que puede llegar a mejorar la calidad de la anastomosis
uretrovesical.
Objetivo: Presentar nuestra técnica quirúrgica de la anastomosis uretrovesical, la reconstrucción del cuello vesical y la reconstrucción posterior utilizando una sutura barbada bidireccional.
Materiale y métodos: La reconstrucción del cuello vesical, la reconstrucción posterior y la
anastomosis vesicouretral se realizaron con una sutura barbada monofilamento bidireccional
absorbible sintético 2-0.
Resultados: Todos los casos se completaron con éxito, sin complicaciones graves o conversiones
a cirugía laparoscópica o abierta.
Conclusión: Los autores cambiamos con éxito la técnica PRAR para aprovechar las propiedades
de la sutura barbada bidireccional. Estudios comparativos que evalúen los resultados objetivos,
como el índice de pérdida y el tiempo de la operación, son necesarios para establecer definitivamente los beneficios de este dispositivo en comparación con el monofilamento absorbible
tradicional.
© 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Fellow de Cirugía Robótica de la Confederación Americana de Urología.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: rairvalero@gmail.com (R. Valero).
0210-4806/$ – see front matter © 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.acuro.2011.06.010
70
R. Valero et al
KEYWORDS
Barbed suture;
Robot assisted radical
prostatectomy;
Knotless
tissue-closure device;
Urethrovesical
anastomosis
Bidirectional Barbed Suture for Bladder Neck Reconstruction, Posterior
Reconstruction and Vesicourethral Anastomosis During Robot Assisted Radical
Prostatectomy
Abstract
Background: The urethrovesical anastomosis is a particular challenging step of robot assisted radical prostatectomy (RARP). Failure to achieve a watertight anastomosis is associated
with postoperative urinary leak and its consequences, which include paralytic ileus, prolonged catheterization, urinary peritonitis and possibly re-intervention. The bidirectional barbed
suture is a new technology that may lead to improve the quality of the urethrovesical
anastomosis.
Objective: To present our surgical technique of urethrovesical anastomosis, bladder neck
reconstruction and posterior reconstruction, using a bidirectional barbed suture.
Material and methods: The bladder neck reconstruction, posterior reconstruction and vesicourethral anastomosis were performed using a 2-0 synthetic absorbable bidirectional
monofilament barbed suture
Results: All cases were finished successfully without major complication or conversion to laparoscopic or open surgery.
Conclusion: The authors successfully modified their RARP technique to take advantage of the
properties of the bidirectional barbed suture. Comparative studies that evaluate objective outcomes such as leakage rates and operative time are needed to definitely establish the benefits
of this device in comparison to the traditional absorbable monofilament.
© 2011 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Material y métodos
La prostatectomía radical asistida por robot (PRAR) se llevó
a cabo por primera vez en Alemania1 , y se ha hecho popular
entre los cirujanos y pacientes rápidamente2 . La anastomosis uretrovesical es un reto en PRAR. La imposibilidad
de lograr una anastomosis hermética está directamente
relacionada con pérdidas de orina y sus consecuencias,
como el íleo paralítico y la peritonitis urinaria. Además,
hay evidencia obtenida durante prostatectomías radicales
abiertas que sugiere una asociación entre las pérdidas de
orina y la estenosis de la anastomosis vesicouretral3,4 . Se
han probado varias técnicas de anastomosis uretrovesical
con el fin de reducir la pérdida de orina y sus secuelas. Estas incluyen el uso de suturas interrumpidas, dos
suturas continuas independientes5 y suturas continuas previamente unidas (el método van Velthoven)6 . A pesar de
estas variaciones, se han descrito unos índices de fugas
de orina de entre el 4,5 y el 7,5% en centros de alto
volumen7,8 .
El material de sutura desempeña un papel importante en
la calidad de la anastomosis. La sutura ideal debe tener la
fuerza adecuada para el procedimiento, así como una reacción tisular mínima durante el proceso de curación. En este
contexto las suturas barbadas bidireccionales ofrecen ventajas únicas, como un mejor control del cierre con la habilidad
de distribuir la tensión de manera más uniforme a lo largo de
la línea de sutura. Estas suturas mantienen los tejidos próximos y eliminan la necesidad de atar nudos, lo que las hace
especialmente adecuadas para procedimientos reconstructivos complejos. El propósito de este artículo es describir
nuestra técnica y experiencia utilizando una sutura barbada
bidireccional.
Los autores llevamos usando la sutura barbada bidireccional durante 6 meses en más de 500 casos para todos los
pasos reconstructivos durante la PRAR, incluyendo la reconstrucción del cuello vesical, la reconstrucción posterior del
rabdoesfínter y la anastomosis uretrovesical.
Sutura
La sutura barbada bidireccional (el dispositivo de cierre
tisular sin nudos QuillTM , anteriormente QuillTM SRS; Angiotech, Reading, PA) está diseñada con retenedores tisulares
(por ejemplo barbas), helicoidalmente dispuestos alrededor de una sutura de monofilamento en direcciones
opuestas a cada lado de un segmento de transición sin
retenedores (fig. 1)9,10 . Esta es de brazo doble con agujas
quirúrgicas sujetas a cada lado. Un extremo se introduce en
el tejido, a menudo en el punto medio de una herida, hasta
que las barbas opuestas estén enlazadas. Después las barbas
penetran en el tejido circundante y bloquean el dispositivo
in situ, autoanclándose a aproximadamente 1 mm del tejido.
La sutura barbada bidireccional está disponible en las
siguientes formulaciones: absorbible a corto plazo (un copolímero de poliglicólido y poli-e-caprolactona, APG-PCL,
MonodermTM ), absorbible a largo plazo (polidioxanona, PDO)
y no absorbible (polipropileno, nailon)11,12 . De las formulaciones absorbibles el dispositivo APG-PCL mantiene
la herida durante dos o tres semanas y la absorción se
completa fundamentalmente entre 90 y 120 días después
de la implantación. Basándonos en pruebas in vivo, el
APG-PCL retiene el 62% de su fuerza tensil a los 7 días
posteriores a la implantación y el 27% a los 14 días13 .
Sutura barbada bidireccional en prostatectomía radical asistida por robot
71
Dado que la producción de retenedores en el material de
sutura disminuye el diámetro del núcleo interno del dispositivo, se recomienda que los cirujanos aumenten un
tamaño con respecto al de sutura convencional y actual.
Para los procedimientos laparoscópicos y robóticos el APGPCL está disponible en varias configuraciones y longitudes
barbadas (desde 7 cm x 7 cm hasta 16 cm x 16 cm) y en
tamaños de diámetro USP desde 3-0 hasta 0, con agujas de
punta afilada de diferentes tamaños (18 mm hasta 36 mm)
y longitudes (círculo desde 3/8 hasta 1/2)13 .
El dispositivo utilizado fue un monofilamento sin teñir
con una configuración de 16 cm x 16 cm, con una mancha
oscura que marca la mitad de la longitud (fig. 1). Las agujas en cada extremo de este fueron ambas de punta afilada
HR18 y 1/2 círculo de 18 mm, especialmente diseñadas para
procedimientos robóticos y laparoscópicos.
Técnica quirúrgica
Todos los casos se sometieron a PRAR utilizando nuestra técnica transperitoneal con 6 puertos14 . Se diseca el peritoneo
para entrar en el espacio prevesical de Retzius. La fascia
endopélvica se abre bilateralmente y el músculo elevador
se separa hasta que se visualiza y se liga el complejo venoso
dorsal (CVD). La suspensión periuretral se lleva a cabo como
se describió previamente15 , y le sigue la disección del cuello
vesical y la movilización atérmica de las vesículas seminales.
La preservación nerviosa (PN) se lleva a cabo atérmicamente con una pronta liberación retrógrada del paquete
neurovascular16 . Después se extrae la muestra y se coloca
en una bolsa.
Posteriormente se realiza una secuencia de reconstrucción de tres etapas que consiste en la reconstrucción del
cuello vesical, la reconstrucción posterior del rabdoesfínter y la anastomosis uretrovesical, utilizando una sutura
independiente para cada secuencia. Se lleva a cabo una
reconstrucción del cuello vesical después de retirar una de
las agujas de la sutura. Se coloca lateralmente una figura en
forma de «ocho» o una sutura continua a las 9 y a las 3 en
punto, de acuerdo al tamaño del defecto. Entonces se corta
la sutura sin atar los extremos libres (fig. 2a y b).
Figura 1
Sutura barbada bidireccional sin nudos.
Figura 2 (a) Reconstrucción del cuello vesical realizada utilizando un dispositivo barbado bidireccional APG-PCL 2-0 después
de retirar de la sutura una de las agujas. (b) Sutura continua
colocada lateralmente a las 9 y a las 3 en punto, de acuerdo al
tamaño del defecto.
La reconstrucción posterior del rabdoesfínter (fig. 3a---c)
se desarrolla después utilizando una completa sutura de
doble aguja sin modificar. De esta manera el cirujano puede
saltarse el paso de pre-atar las dos ramas de una sutura
convencional, como es necesario para el clásico método van
Velthoven. El borde libre de la restante fascia de Denonvillier se identifica después de la prostatectomía y se aproxima
a la cara posterior del rabdoesfínter y el rafe medio posterior
utilizando un brazo de la sutura continua, mientras que esta
se levanta hasta la mitad y se visualiza la mancha oscura17 .
Por regla general se hicieron 4 pases de derecha a izquierda.
Se levantó la sutura y se aproximaron los tejidos distribuyendo la tensión a los lados de la línea de sutura. Entonces
se cortó el extremo de la sutura sin atar y se extrajo la
aguja. La segunda capa de la reconstrucción se realizó con
el otro brazo de la sutura, aproximando el labio posterior
del cuello vesical (espesor completo) a la uretra posterior y
al rafe medio ya reconstruido. Después se levantó la sutura,
se cortó y se quitó la aguja como antes.
Finalmente se realiza la anastomosis de un modo similar, de nuevo utilizando el dispositivo barbado bidireccional
APG-PCL 2-0 (fig. 4). La cara posterior de la anastomosis se
lleva a cabo dirigiendo un brazo del dispositivo en el sentido
72
R. Valero et al
Figura 4 La anastomosis vesicouretral se completa utilizando
el dispositivo barbado bidireccional APG-PCL 2-0.
Discusión
Figura 3 (a) El borde libre de la restante fascia de Denonvillier se aproxima a la cara posterior del rabdoesfínter y el rafe
medio. (b) Se levanta un brazo de la sutura continua hasta la
mitad y se visualiza la mancha oscura. (c) La segunda capa de la
reconstrucción se realizó con aproximación del labio posterior
del cuello vesical a la uretra posterior y al rafe medio.
Presentamos nuestra técnica actual para PRAR utilizando
una nueva tecnología, la sutura barbada bidireccional.
Greenberg et al. han asociado el uso de las suturas barbadas
con el ahorro de tiempo, especialmente en procedimientos
reconstructivos robóticos y laparoscópicos debido a que no
es necesario atar nudos10 . En comparación con las suturas
de diámetro de núcleo interno similar, las suturas barbadas han demostrado ser iguales o mejores en resistencia a
la fuerza de ruptura de heridas, tanto en pruebas in vivo
como in vitro18,19 . Además, estos dispositivos distribuyen la
tensión a los lados de la línea de sutura, lo que ha demostrado ayudar en el proceso de curación y ofrecer una mayor
estanqueidad al agua20-22 .
En 2007 Moran et al. describieron los resultados de su
estudio utilizando la sutura barbada bidireccional polidioxanona 3-0 frente al clásico van Velthoven (utilizando suturas
310 poliglactina 3-0) en un modelo in vitro de material
de fibra sintética, técnica de mordedura doce23 . Compararon 10 procedimientos de sutura barbada frente a la sutura
convencional y observaron una reducción en el tiempo operatorio de 17,3 y 19,2 minutos respectivamente. Los autores
también observamos que cortar la sutura dio lugar a una
interrupción completa de la línea de sutura monocryl, mientras que la estructura barbada resultó en la separación de
los laterales, pero no en la ruptura de la anastomosis.
Los mecanismos barbados unidireccionales y bidireccionales tienen características diferentes (tabla 1).
Recientemente, Williams et al24 compararon una sutura poligliconato barbada unidireccional con una sutura poliglactina
Tabla 1
Comparación de dispositivos de cierre barbados
Dispositivo
de las agujas del reloj, empezando por la posición de las
5 en punto y terminando en las 10. Entonces la cara anterior se realiza con el segundo brazo de la sutura en sentido
contrario a las agujas del reloj. Los extremos de las dos suturas se unieron en la posición de las 10 en punto. Se colocó
un drenaje Jackson-Pratt en el canal pélvico17 .
V-Loc
TM
QuillTM
Características principales
Barbas unidireccionales
Diseño de bucle soldado
Barbas con distribución circunferencial
Barbas bidireccionales
Aguja doble
Barbas con distribución helical
Sutura barbada bidireccional en prostatectomía radical asistida por robot
convencional para la anastomosis de PRAR. Evaluaron a
45 pacientes utilizando la sutura barbada y a 36 con poliglactina convencional. Los resultados mostraron medias de
tiempo de anastomosis menores (9,7 vs. 9,8 min), tasas más
altas de extravasación de histogramas asociadas con isquemia por apretar demasiado la sutura y costes mayores por
los casos. Concluyeron que el dispositivo unidireccional era
más caro y requería modificación técnica para evitar apretar
demasiado la sutura, de otro modo podría causar complicaciones.
Kaul et al.25 describieron su experiencia utilizando la
sutura barbada unidireccional para una anastomosis uretrovesical continua realizada en dos capas en 50 pacientes
que se sometieron a PRAR. Descubrieron que el dispositivo
unidireccional era seguro, eficiente y prevenía el deslizamiento, con un tiempo medio de anastomosis vesicouretral
y una reconstrucción posterior de 11 y 4 minutos respectivamente. También evitó la necesidad de asistencia, anudado
y reevaluación constante de la anastomosis. Tewari26 comparó dos grupos de 50 pacientes utilizando la sutura barbada
para la reconstrucción posterior y la anastomosis uretrovesical, y encontró reducciones en el tiempo operatorio para la
reconstrucción posterior (40 vs 60 s) y la anastomosis vesicouretral (7 vs 12 min) asociadas con la sutura barbada.
Nuestra experiencia de 6 meses con la sutura barbada
bidireccional, hasta la fecha, es ciertamente esperanzadora. Nuestra impresión es que la sutura barbada facilita
los pasos de reconstrucción manteniendo el tejido en su
lugar y eliminando la necesidad de anudar. A pesar de estas
características, todavía no estamos conformes con dejar
la anastomosis uretrovesical sin atar. Actualmente nuestro
grupo está llevando a cabo estudios clínicos para confirmar
si esta tecnología puede mejorar los resultados perioperatorios, como la pérdida de orina, los tiempos operatorios y
las tasas de continencia.
En resumen, nuestra experiencia sugiere que la sutura
barbada bidireccional podría simplificar los pasos reconstructivos durante la prostatectomía radical, manteniendo el
tejido unido y eliminando la necesidad de anudar. Estudios
comparativos establecerán en última instancia los beneficios
de esta tecnología en comparación con el monofilamento
absorbible tradicional.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Agradecemos las contribuciones de Anneke Jonker y Hayato
Tanaka de Angiotech Pharmaceuticals, Inc. por su asistencia
técnica en la preparación e ilustración de este manuscrito.
Bibliografía
1. Binder J, Kramer W. Robotically-assisted laparoscopic radical
prostatectomy. BJU Int. 2001;87:408---10.
2. Singh I, Hemal AK. Robotic-assisted radical prostatectomy in
2010. Expert Rev Anticancer Ther. 2010;10:671---82.
73
3. Surya BV, Provet J, Johanson KE, Brown J. Anastomotic
strictures following radical prostatectomy: risk factors and
management. J Urol. 1990;143:755---8.
4. Kostakopoulos A, Argiropoulos V, Protogerou V, Tekerlekis P,
Melekos M. Vesicourethralanastomotic strictures after radical
retropubic prostatectomy: the experience of a single institution. Urol Int. 2004;72:17---20.
5. Hoznek A, Solomon L, Rabi R, Ben Slama MR, Cicco A,
Antiphon P, et al. Vesicourethralanastomosis during laparoscopic radical prostatectomy: The running suture method.
J Endourol. 2000;14:749---53.
6. Van Velthoven RF, Ahlering TE, Peltier A, Skarecky DW,
Clayman RV. Technique for laparoscopic running urethrovesicalanastomosis: The single knot method. Urology.
2003;61:699---702.
7. Hu JC, Nelson RA, Wilson TG, Kawachi MH, Ramin SA,
Lau C, et al. Perioperative complications of laparoscopic and
robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy. J Urol.
2006;175:6---541.
8. Murphy DG, Kerger M, Crowe H, Peters JS, Costello AJ.
Operative details and oncological and functional outcome
of robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy: 400
cases with a minimum of 12 months follow-up. Eur Urol.
2009;55:1358---67.
9. Paul M. Bidirectional barbed sutures for wound closure:
Evolution and applications. J Am Col Certif Wound Spec.
2009;1:51---7.
10. Greenberg JA, Clark RM. Advances in suture material for
obstetric and gynecologic surgery. Rev Obstet Gynecol.
2009;2:146---58.
11. Quill PDO product codes, sizes and specifications. Disponible
en: http://www.angioedupro.com/ (consultado el 4 de marzo
de 2011).
12. QuillTM Self-Retaining System (SRS) comprised of MONODERMTM
(PGA-PCL) synthetic absorbable surgical suture material. Directions for use. Angiotech. Reading, PA. 2007.
13. Quill product configurations. Disponible en: http://www.angio
edupro.com/ (consultado el 4 de marzo de 2011).
14. Patel VR, Tully AS, Holmes R, Lindsay J. Robotic radical prostatectomy in the community setting----the learning curve and
beyond: initial 200 cases. J Urol. 2005;174:269---72.
15. Patel VR, Coelho RF, Palmer KJ, Rocco B. Periurethral suspension stitch during prostatectomy: description of a technique
and continence outcomes. Eur Urol. 2009;56:472---82.
16. Coughlin G, Pankaj D, Palmer KJ, Samavedi S, Patel V. Athermal
early retrograde release of the neurovascular bundle during
nerve-sparing robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy. J Robot Surg. 2009;1:13---7.
17. Coelho R, Chauhan S, Orvieto M, Sivaraman A, Palmer K,
Coughlin G, et al. Influence of modified posterior reconstruction of the rhabdosphincter on early recovery of continence
and anastomotic leakage rates after Robot-Assisted Radical
Prostatectomy. Eur Urol. 2011;59:72---80.
18. Rashid RM, Sartori M, White LE, Villa MT, Yoo SS,
Alam M. Breaking strength of barbed polypropylene sutures: rater-blinded, controlled comparison with nonbarbed
sutures of various calibers. Arch Dermatol. 2007;143:
869---72.
19. Rodeheaver GT, Pineros-Fernández A, Salopek LS, et al.
Barbed sutures for wound closure: in vivo wound security, tissue compatibility and cosmesis measurements. Presented at:
Society for Biomaterials 30th Annual Meeting;. Transaction.
2004:229.
20. Alcamo JH, inventor. Surgical suture. US patent.3,123,077.
March 3, 1964.
21. Högström H, Haglund U, Zederfeldt B. Tension leads to increased neutrophil accumulation and decreased laparotomy wound
strength. Surgery. 1990;107:215---9.
74
22. Bartlett LC. Pressure necrosis is the primary cause of wound
dehiscence. Can J Surg. 1985;28:27---30.
23. Moran M, Marsh C, Perrotti M. Bidirectional-Barbed Sutured
Knotless Running Anastomosisvs Classic van Velthoven in a
Model System. J Endourol. 2007;10:1175---7.
24. Williams S, Alemozaffar M, Lei Y, Hevelone N, Lipsitz SR,
Plaster BA, et al. Randomized controlled trial of barbed
polyglyconate versus polyglactin suture for robot-assisted laparoscopic prostatectomy anastomosis: Technique and outcomes.
Eur Urol. 2010;58:875---81.
R. Valero et al
25. Kaul S, Sammon J, Bhandari A, Peabody J, Rogers CG, Menon M.
A novel method of urethrovesicalanastomosis during robotassisted radical prostatectomy using a unidirectional barbed
wound closure device: Feasibility study and early outcomes in
51 patients. J Endourol. 2010;11:1789---93.
26. Tewari A, Srivastava A, Sooriakumaran P, Slevin A, Grover S,
Waldman O, et al. Use of a novel absorbable barbed plastic
surgical suture enables a ‘‘self-cinching’’ technique of vesicourethralanastomosis during robot-assisted prostatectomy and
improves anastomotic times. J Endourol. 2010;10:1---6.