Mujer de 67 años con dolor, parestesias y debilidad progresiva en

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
CONFERENCIA CLINICOPATOLÓGICA
Editor: Francesc Cardellach
Editor asociado: Òscar Miró
Caso: 152-2005
114.669
Mujer de 67 años con dolor, parestesias y debilidad
progresiva en las extremidades
Javier Sarmientoa, Ana I. García-Díezb y Santiago Noguéc
a
Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
Centro de Diagnóstico por la Imagen. Hospital Clínic. Barcelona.
Área de Vigilancia Intensiva y Unidad de Toxicología Clínica. Hospital Clínic. Barcelona. España.
b
c
Mujer de 67 años con dolor, parestesias y debilidad progresiva en las extremidades. La paciente no tenía antecedentes
de interés, estaba jubilada y ocasionalmente ayudaba en las
labores de un bar de su propiedad. No tenía hábitos tóxicos
y no consumía fármacos. Tres días antes del ingreso la paciente presentó dolor lumbar y, en menor medida, en las
extremidades inferiores. No relataba fiebre ni otros síntomas
asociados, excepto que la semana previa había tenido dolor
abdominal con deposiciones diarreicas sin productos patológicos durante 2 o 3 días que se habían autolimitado con
tratamiento dietético. El día anterior al ingreso había acudido al Servicio de Urgencias del Hospital Clínic de Barcelona, donde se le había practicado una radiografía de la columna lumbar que mostró megaapófisis transversas en la
quinta vértebra lumbar, anterolistesis grado I de L5 sobre
S1 y cambios degenerativos con formaciones osteofitarias
anteriores en L5-S1. Se le dio de alta con el diagnóstico de
lumbalgia inespecífica y se le prescribieron paracetamol y
diazepam. La paciente acudió de nuevo a Urgencias al día
siguiente por persistencia del dolor lumbar e incremento del
dolor y parestesias en las extremidades inferiores, especialmente en la planta de los pies, así como sensación de debilidad en las piernas. Todo ello le dificultaba bastante la
deambulación, por lo que ingresó en dicho centro para estudio.
En la exploración física la paciente estaba afebril, normotensa y eupneica. La exploración respiratoria y abdominal fue
normal, y en la cardiovascular destacaba la presencia de un
soplo sistólico en el foco aórtico (II/VI) sin irradiación. La paciente se mostraba colaboradora, estaba orientada en tiempo y espacio, y el nivel de conciencia se hallaba preservado.
No había signos de irritación meníngea, y las maniobras de
Lasègue y Bragard fueron negativas. La exploración de los
pares craneales fue normal. El tono muscular estaba conservado, los reflejos osteotendinosos estaban presentes y simétricos, y la fuerza se encontraba disminuida en las extremidades inferiores (IV/V) de forma simétrica y con
predominio distal. El reflejo cutaneoplantar era en flexión bilateral. La sensibilidad se encontraba preservada, no existía
un nivel sensitivo, pero había una marcada hiperestesia en
las extremidades inferiores. Se le practicó un análisis de
sangre cuyos resultados fueron los siguientes: velocidad de
sedimentación globular de 25 mm/h, hematíes de 4,68 ×
1012/l, hemoglobina de 145 g/l, hematocrito de 0,45 l/l, vo-
Conferencia celebrada el 14 de abril de 2005 en el Hospital Clínic
de Barcelona.
346
Med Clin (Barc). 2005;125(9):346-52
lumen corpuscular medio de 97 fl, hemoglobina corpuscular media de 31 pg, 8,7 x 109/l de leucocitos (un 62% segmentados, un 1% eosinófilos, un 1% basófilos, un 31% linfocitos y un 5% monocitos), plaquetas de 341 x 109/l,
actividad de protrombina de 100%, glucosa de 96 mg/dl (5,3
mmol/l), nitrógeno ureico sanguíneo de 25 mg/dl (4,0 mmol/l),
creatinina de 1,0 mg/dl (70 µmol/l), sodio de 143 mmol/l, potasio de 3,9 mmol/l, calcio de 9,7 mg/dl (2,2 mmol/l), fósforo
de 3,5 mg/dl (1,1 mmol/l), aspartatoaminotransferasa de 40
U/l, alaninoaminotransferasa de 50 U/l, lactatodeshidrogenasa
de 243 U/l (normal: 250-450), gammaglutamiltranspeptidasa
de 42 U/l, fosfatasa alcalina de 206 U/l, bilirrubina total de 1,2
mg/dl (20,4 µmol/l), colesterol de 139 mg/dl (3,5 mmol/l), triglicéridos de 135 mg/dl (1,5 mmol/l), creatincinasa de 24 U/l,
proteínas totales de 72 g/l (albúmina: 51%; α1: 3%; α2: 15%;
beta: 11%; gammaglobulina: 20%). El sedimento de orina era
normal. Se le realizaron un electrocardiograma y una radiografía de tórax que fueron normales, así como una radiografía de
columna lumbar en la que no había modificaciones respecto a
la del día anterior. Se practicó una punción lumbar que dio salida a un líquido claro, sin células nucleadas, con 30 × 106 hematíes/l, glucosa de 65 mg/dl (3,6 mmol/l), proteínas de 0,17
g/l y adenosinadesaminasa de 3 U/L. Se inició tratamiento con
diclofenaco y carbamazepina.
Durante los 4 días siguientes la debilidad en las extremidades inferiores aumentó al tiempo que progresivamente desaparecían los reflejos osteotendinosos, primero los aquíleos
y después los rotulianos. Existía pérdida difusa de la sensibilidad en ambas extremidades inferiores junto con hiperpatía. Se practicó una nueva punción lumbar, que resultó similar a la anterior. La tinción de Zielh-Neelsen y los cultivos
del líquido fueron negativos. Se realizó una electroneurografía de los nervios sensitivos sural, mediano y cubital, que
fue normal. La electroneurografía motora del nervio cubital
fue normal, los nervios mediano y tibial posterior tenían un
tiempo de latencia alargado, y el ciático poplíteo externo tenía un potencial motor disminuido con fenómenos de bloqueo parcial. Las ondas F de los nervios cubital y mediano
eran normales, las del tibial posterior discretamente alargadas y las del ciático poplíteo externo estaban abolidas. Una
resonancia magnética (RM) medular con secuencias en T1
y T2 evidenció una espondilólisis bilateral en las carillas articulares inferiores de L5 causante de la anterolistesis de L5 y
cambios degenerativos en el espacio L5-S1, sin otros hallazgos relevantes. Se realizó un coprocultivo, que fue negativo,
así como serologías frente a Brucella, Borrelia burgdorferi,
Campylobacter, virus de Epstein-Barr y virus de la inmunodefiencia humana, que también fueron negativas. La deter38
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
SARMIENTO J, ET AL. MUJER DE 67 AÑOS CON DOLOR, PARESTESIAS Y DEBILIDAD PROGRESIVA EN LAS EXTREMIDADES
FALFig. 1. Resonancia magnética de columna cervicodorsal (izqda.) y dorsolumbar (dcha.); imágenes sagitales de la región media de la columna de SE
potenciadas en T2. Se observa una discopatía L5-S1 con una anterolistesis de
L5 sobre S1 (grado I), y presencia de un
foco graso o de hemangioma en D9.
minación de factor reumatoide y anticuerpos anti-ADN, antinucleares, anti-Ro, anti-La y antigangliósidos GM1 y GQ1B
fue normal o negativa.
Al cabo de una semana del ingreso la paciente había experimentado un claro deterioro neurológico, no podía deambular y precisaba de una silla de ruedas para su movilización.
En ese momento se inició tratamiento con 25 g/día de inmunoglobulina humana inespecífica por vía intravenosa durante 5 días. Durante los días siguientes, la paciente desarrolló estreñimiento y empezó a referir disestesias en la
región abdominal y perianal que se extendieron a la cara
anterior del tronco, así como debilidad en las extremidades
superiores. La debilidad progresó con paresia II/V en las extremidades inferiores y IV-/V en las superiores y aparecieron
disestesias periorales y dificultad ventilatoria progresiva. Por
todo ello, a los 15 días del ingreso se la trasladó a cuidados
intensivos. Se realizó una nueva punción lumbar que puso
de manifiesto ausencia de células, glucosa de 67 mg/dl y
proteínas de 0,92 g/l. Un nuevo electromiograma fue similar
al primero, pero en este caso los cambios afectaban tanto a
los nervios sensitivos como a los motores de las extremidades superiores e inferiores. Una RM cerebral mostró pequeñas imágenes hiperintensas en las secuencias STIR y T2 en
la sustancia blanca supratentorial de ambos hemisferios cerebrales. Se inició un segundo ciclo de tratamiento con inmunoglobulina. A pesar de ello, durante los días siguientes
se añadieron al cuadro clínico alopecia difusa, disfagia, visión borrosa sin afectación de los músculos oculomotores,
parálisis facial bilateral, nistagmo horizontal bilateral, tendencia a la somnolencia y fracaso ventilatorio, por lo que se
procedió a la intubación orotraqueal y ventilación mecánica.
En ese momento, se realizó una prueba que fue diagnóstica.
Dr. Javier Sarmiento. Se trata, pues, de una paciente de 67
años con dolor y parestesias simétricas de predominio distal
en las extremidades inferiores acompañadas de pérdida de
39
fuerza bilateral, arreflexia progresiva, sin un nivel sensitivo,
sin signo de Babinski, con disociación albuminocitológica,
disfunción de pares craneales (disfagia, estreñimiento, visión borrosa, nistagmus horizontal, parálisis facial bilateral)
y desarrollo de alopecia. En este momento, agradecería a la
radióloga que comentara las pruebas de imagen practicadas a esta paciente.
Dra. Ana I. García-Díez. En la radiografía posterioanterior
de tórax se apreciaron una elongación de la aorta torácica
descendente y una actitud escoliótica de la columna dorsal.
En la radiografía lumbar se observaban, en la proyección
anterior, megaapófisis transversas en L5, en tanto que la
proyección lateral permitía objetivar unos osteófitos anteriores profusos en las plataformas inferior de L5 y superior de
S1 y una anterolistesis de L5 sobre S1, menor de un 25%
de la distancia anteroposterior de la plataforma superior del
cuerpo S1 (grado I de espondilolistesis). En la RM de columna (fig. 1) se observaron focos de hiperseñal en las secuencias en T1 y T2 en los cuerpos vertebrales D9 y D10,
indicativos de focos de grasa o bien de hemangiomas. Asimismo, existía una discopatía en L5-S1 con disminución de
la señal del disco por deshidratación y leve pérdida de la altura, anterolistesis grado I de L5 sobre S1 secundaria a una
espondilólisis bilateral de las carillas articulares inferiores de
L5, como se ve en las imágenes de SE T1 localizadas en
esta región (fig. 1). Los osteófitos de las plataformas vertebrales del espacio L5-S1 se sitúan en la región anterolateral
derecha. En la RM craneal (fig. 2) se evidenciaron en las
imágenes potenciadas en FLAIR focos hiperintensos situados en la sustancia blanca supratentorial de carácter inespecífico.
Dr. J. Sarmiento. Ante todo paciente con un cuadro de debilidad muscular e insuficiencia respiratoria vienen a la
mente 3 entidades principales: la polirradiculoneuropatía (la
más frecuente, la de Guillain-Barré), la miastenia y el botuMed Clin (Barc). 2005;125(9):346-52
347
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
SARMIENTO J, ET AL. MUJER DE 67 AÑOS CON DOLOR, PARESTESIAS Y DEBILIDAD PROGRESIVA EN LAS EXTREMIDADES
Fig. 2. Imágenes axiales del cráneo en secuencia FLAIR. Se muestran focos
hiperintensos inespecíficos aislados en la sustancia blanca supratentorial.
lismo. En el caso que nos ocupa de alteración sensitivomotora bilateral de predominio distal acompañada de arreflexia
sin un nivel sensitivo, sin retención vesical y con disociación
albuminocitológica, el diagnóstico sindrómico es el de polirradiculoneuropatía.
Se han descrito varios tipos de polirradiculoneuropatía1: la
forma clásica de predominio desmielinizante y la forma
axonal (AMAN o acute motor axonal neuropathy), ambas relacionadas con un mecanismo autoinmunitario. Otras entidades pueden simular una polirradiculoneuritis de GuillainBarré; entre ellas destacan las infecciones (Borrelia y
Brucella, entre otras, que se caracterizan por presencia de
células en el líquido cefalorraquídeo), los tóxicos (regaliz, talio, arsénico n-hexano, entre otras), las alteraciones metabólicas (hipopotasemia, hiperfosfatemia), las neoplasias (por
infiltración y presencia de células en el líquido cefalorraquídeo) y la alteración de la unión neuromotora presináptica.
En este último grupo se incluyen 2 entidades principales: el
botulismo, de evolución aguda, con líquido cefalorraquídeo
normal, y el síndrome de Eaton-Lambert, de evolución crónica.
Por tanto, la primera entidad a considerar en esta paciente
es la polirradiculoneuropatía de Guillain-Barré, también
llamada polirradiculoneuritis desmielinizante inflamatoria
aguda, que es una polineuropatía periférica predominantemente motora con un comienzo subagudo, evolución monofásica y máxima alteración neurológica a las 3-4 semanas.
Es de origen inmunológico y se debe a anticuerpos dirigidos
contra los componentes del nervio periférico. En particular
se observa el desarrollo de anticuerpos contra los gangliósidos después de infecciones por Campylobacter jejuni (forma axonal) o infección respiratoria por virus. En el caso aquí
presentado, no constaba ninguno de estos antecedentes,
las serologías frente a Borrelia, Brucella, Campylobacter, virus de Epstein-Barr y de la inmunodeficiencia humana fue-
348
Med Clin (Barc). 2005;125(9):346-52
ron negativas, y las pruebas inmunológicas (factor reumatoide, anticuerpos anti-ADN y antinucleares) descartaban una
colagenosis. La disociación albuminoleucocitaria, o hiperproteinorraquia sin pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo,
es característica aunque específica, del síndrome de Guillain-Barré y es posible que no se desarrolle hasta la segunda semana de la enfermedad. Los estudios de la conducción nerviosa al comienzo pueden ser normales, aunque a
menudo reflejan desmielinización y disminución de la velocidad de conducción.
Los pacientes con síndrome de Guillain-Barré que desarrollan insuficiencia respiratoria generalmente deben ser intubados cuando la capacidad vital es menor de 15 ml/kg o
cuando son incapaces de movilizar sus secreciones. Algunos pacientes desarrollan disfunción autonómica en forma
de estado hipersimpático que se anuncia por una taquicardia sinusal inexplicable, con fluctuaciones de la presión arterial (hipotensión ortostática), aunque algunos desarrollan
bradicardia e incluso precisan de la colocación de un marcapasos transitorio. Es característica la reducción de la sudación acompañada de accesos de rubicundez facial, rigidez torácica, dermografismo y visión borrosa (por trastorno
de la acomodación). También la broncorrea es muy llamativa, lo que en un contexto de broncoplejía es motivo suficiente para la intubación. Esta insuficiencia autónoma junto
con la embolia pulmonar son las principales causas de mortalidad en este síndrome. Algunas variantes características
cursan con oftalmoplejía y ataxia. En la paciente que nos
ocupa, van en contra del diagnóstico el inicio en forma de
parestesias, con menor afectación motora (que se instauró
más tarde), y la ausencia de síntomas de disautonomía,
muy característicos en el síndrome de Guillain-Barré. Tampoco la alopecia constituye una complicación indicativa de
esta enfermedad.
La siguiente causa de debilidad muscular en pacientes que
precisan ingreso en intensivos es la miastenia gravis, que la
paciente no presentaba con seguridad. Se caracteriza por
debilidad de la musculatura ocular, ptosis y diplopía, y habitualmente los pacientes (por lo general mujeres jóvenes o
varones de edad avanzada) ya tienen el antecedente previo
de diagnóstico de miastenia. Algunos fármacos empeoran la
miastenia o la desenmascaran, como el litio, los aminoglucósidos, anestésicos locales, propranolol, fenotiazinas, quinidina y penicilamina. El diagnóstico puede establecerse a
menudo mediante el test de edrofonio, al mejorar espectacularmente y recuperar la fuerza muscular. Sirve también
para monitorizar la dosis de piridostigmina, ya que si el paciente recibe una dosis excesiva empeora el cuadro, con
crisis colinérgica (aumento de la debilidad, cólicos abdominales, diarrea, fasciculaciones musculares y secreciones
bronquiales espesas). Es importante el diagnóstico para evitar el uso de agentes no despolarizantes, a los que los pacientes son especialmente sensibles, mientras que son totalmente resistentes a los despolarizantes. Los pacientes
que desarrollan insuficiencia respiratoria aguda corren un
grave riesgo en caso de precisar intervención quirúrgica,
por lo que se recomienda retrasar la entrada en quirófano
(p. ej., para realizar una timectomía en caso de timoma,
que acostumbra producir una mejoría prolongada de la
miastenia) a ser posible hasta que el paciente haya mejorado. En nuestra paciente, la posibilidad de miastenia queda
descartada por la clínica (inicio con parestesias y posteriormente debilidad) y sobre todo por el estudio electroneurográfico de conducción.
La tercera posibilidad a considerar es el botulismo. Éste se
inicia con sequedad de boca, mareo, náuseas, vómitos, estreñimiento y retención de orina, que son seguidos de oftal40
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
SARMIENTO J, ET AL. MUJER DE 67 AÑOS CON DOLOR, PARESTESIAS Y DEBILIDAD PROGRESIVA EN LAS EXTREMIDADES
moplejía, con visión doble, ptosis, disfagia, disartria, paresia
flácida que puede conducir a tetraplejía, insuficiencia respiratoria, hiporreflexia o arreflexia y ausencia de alteraciones
de la sensibilidad. En casos graves, pueden desarrollarse
arritmias o asistolia y shock. El estudio electromiográfico
muestra latencias distales normales, con decremento tras
estimulación con 3 Hz e incremento tras estimulación con
30 Hz. Se puede diagnosticar por aislamiento de Clostridium botulínico en alimentos, sangre, estómago o heces, o
a través de bioanálisis en ratones para determinación de toxina, y también por enzimoinmunoanálisis o por reacción en
cadena de la polimerasa. El líquido cefalorraquídeo es normal y los estudios de RM de encéfalo y tronco no suelen
mostrar alteraciones. En la paciente presentada, los posible
infartos lacunares hallados en la RM parecen desempeñar
un papel secundario y no guardan relación con la enfermedad actual. El botulismo invita a establecer el diagnóstico diferencial sobre todo con el síndrome de Guillain-Barré, con
un infarto de tronco encefálico o con la miastenia gravis. Sin
embargo, el líquido cefalorraquídeo y la electroneuromiografía descartan esta entidad.
Otras posibles entidades a considerar en la paciente se enumeran a continuación, aunque no son compatibles con este
caso: neuropatías por déficit nutricional (beriberi neuropático, pelagra, neuropatía alcohólica, déficit de vitamina B12 y
déficit de vitamina E), neuropatías iatrogénicas o farmacológicas, que se descartan en esta paciente por la ausencia de
relación profesional o por no haber tomado ningún medicamento de los causantes (amiodarona, disulfiram, oro, isoniacida, metronidazol, nitrofurantoína, perhexileno, piridoxina, cianato sódico, taxol, talidomida y vincristina, entre
otros), neuropatía diftérica, neuropatía asociada a enfermedades sistémicas o neuropatías de origen metabólico (diabetes mellitus, neuropatía urémica, neuropatía asociada a
hepatopatía, polineuropatía asociada a enfermedad crítica,
neuropatía en el hipotiroidismo, neuropatía en la acromegalia, neuropatía amiloide y neuropatías hereditarias).
Finalmente, deben considerarse las neuropatías tóxicas,
que se han descrito en relación con multitud de productos
químicos. La acrilamida es un agente floculante y, en relación con la exposición industrial, puede causar ataxia de extremidades y trastorno sensitivomotor distal. El disulfuro de
carbono, utilizado en la fabricación de fibras de rayón viscoso y películas de celofán, puede producir en casos de exposición ambiental prolongada neuropatía periférica. En el monóxido de carbono las lesiones focales de neuropatía
periférica tras el coma casi siempre están causadas por
compresión, aunque se han descrito neuropatías simétricas
de etiología incierta. El dimetilpropionitrilo, que se utiliza
como catalítico en la fabricación de espuma de poliuretano,
puede causar a los trabajadores neuropatías distales en las
piernas y síntomas sensitivos en dermatomas sacros inferiores, disfunción vesical e impotencia. Los derivados hexacarbonados se utilizan como disolventes en pegamentos y
fabricación de PVC, y se ha descrito neurotoxicidad especialmente por n-hexano en fabricantes de calzado y en esnifadores de pegamento, así como en trabajadores de fabricas de PVC, con una neuropatía sensitivomotora distal
lentamente progresiva. Este tipo de sustancias presentan el
fenómeno del coasting, es decir, la progresión de la neuropatía hasta 4 meses después de suspender la exposición. Al
grupo de los ésteres organofosforados se les han atribuido
casos de intoxicación por contaminación de bebidas o comidas por triortocresilfosfato (TOCP), que se utilizan como
lubricante de altas temperaturas y como suavizante en la fabricación de plásticos, y que produce una neuropatía distal
que suele presentarse 1-3 semanas tras la exposición, con
41
predominio motor; en la fase de recuperación se evidencia
una espasticidad de las extremidades inferiores. La mayoría
de ésteres organofosforados presentan actividad acetilcolinesterásica. El síndrome del aceite tóxico se caracterizó por
fiebre y dificultad respiratoria, y los pacientes podían presentar debilidad muscular parcheada y pérdida de sensibilidad, con atrofia muscular por denervación. El tricloroetileno
es un disolvente y agente anestésico que puede dar lugar a
neuropatía craneal especialmente del V y VII pares con degeneración del nervio y la raíz del trigémino.
Dentro de los tóxicos, merece un capítulo aparte en la presente discusión la intoxicación por metales. El arsénico inorgánico es causa de intoxicaciones, ya sea con intenciones
suicidas u homicidas. La forma orgánica está relacionada
con intoxicaciones accidentales o por ingesta de medicinas
indígenas o contaminación de bebidas. Tras la ingesta aguda se presentan trastornos gastrointestinales, y en la crónica, pigmentación cutánea e hiperqueratosis. En ambas formas aparecen neuropatía distal predominantemente
sensitiva, en ocasiones con disestesias dolorosas. En la intoxicación por plomo la neuropatía, predominantemente motora, afecta a las extremidades superiores en mayor grado
que a las inferiores, con atrofia de la muñeca y músculos
extensores de los dedos. La intoxicación por mercurio provoca trastornos del sistema nervioso central, aunque puede
dar lugar a una neuropatía sensitiva. Por su parte, la intoxicación por platino produce neurotoxicidad asociada al cisplatino (agente antineoplásico, particularmente en el tratamiento del carcinoma de ovario) con neuropatía sensitiva,
algunas veces acompañada de sordera. Sin embargo, dejo
para discutir en último lugar y con mayor detalle la intoxicación por talio, ya que considero que es la más probable en el
caso de la paciente que nos ocupa. Este metal se ha utilizado
generalmente con fines homicidas y la clínica se caracteriza
por el desarrollo, tras la ingesta aguda, de síntomas gastrointestinales, poco después aparece polineuropatía inicialmente
dolorosa y más tarde afectación motora distal. De forma característica destaca la aparición de alopecia. En el caso que
se comenta la paciente presentaba, a mi juicio, un probable
cuadro de intoxicación por talio, ya que el cuadro clínico que
desarrolló es muy coincidente con la clínica descrita.
Las sales inorgánicas del talio fueron utilizadas inicialmente
para tratar los sudores nocturnos causados por la tuberculosis, ya que uno de sus efectos tóxicos consiste en el trastorno de la inervación simpática de las glándulas sudoríparas.
Al utilizarlo con este fin se observó su efecto depilatorio, con
mayor afectación del cuero cabelludo y, en menor grado,
del pelo púbico y de las cejas. Posteriormente, a principios
del siglo XX, se empleó en pediatría para tratar los nematelmintos y en la actualidad todavía se emplea como pesticida.
Ello hace que regularmente se publiquen casos aislados de
envenenamiento accidental u homicida. En todos estos casos, los signos y síntomas de la intoxicación por talio son similares. El cuadro comienza poco después de la ingesta en
forma de síntomas gastrointestinales con náuseas, vómitos,
dolor epigástrico y diarrea (si las dosis son moderadas, ya
que si son superiores a 2 g suele provocar shock, coma y
muerte en 24 h). Al cabo de 48 h suelen aparecer alteraciones del sistema nervioso periférico con dolor en las extremidades, más comúnmente en las inferiores, centrado en la
región de las rodillas, acompañado en los días siguientes de
parestesias distales y debilidad. A lo largo de pocas semanas se desarrollan pérdida de sensibilidad y atrofia muscular de inicio distal y posteriormente proximal con pérdida
progresiva de reflejos osteotendinosos. En los casos graves
el cuadro progresa hacia una insuficiencia respiratoria y alteraciones en los pares craneales. Al igual que en el caso de
Med Clin (Barc). 2005;125(9):346-52
349
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
SARMIENTO J, ET AL. MUJER DE 67 AÑOS CON DOLOR, PARESTESIAS Y DEBILIDAD PROGRESIVA EN LAS EXTREMIDADES
otros metales, la neuropatía progresa en pocas semanas
después de una toma única de talio. También suelen presentarse alteraciones del sistema nervioso central, con
ansiedad, psicosis o trastornos del comportamiento, convulsiones y coma. Se han descrito casos aislados de coreoatetosis, ataxia, temblor y movimientos masticatorios, neuropatía óptica y trastornos disautonómicos con taquicardia,
fiebre, hipertensión y falta de sudación. Pueden presentarse
alteraciones de otros órganos como nefropatía con proteinuria, anemia y disfunción hepática. El signo característico de
la intoxicación por talio es la alopecia, que suele presentarse a las 2-3 semanas de la ingesta. La intoxicación por talio
guarda numerosos paralelismos con la intoxicación por arsénico. El intenso dolor en las extremidades y la conservación de los reflejos proximales al principio ayudan a distinguirlo del síndrome de Guillain-Barré. La asociación de
dolor abdominal y neuropatía con taquicardia, hipertensión
y trastornos mentales requiere la exclusión de la porfiria
aguda intermitente. Una vez instaurada la alopecia, se sospechará siempre la intoxicación por talio. Los análisis de laboratorio acostumbran mostrar anemia, uremia y alteraciones de las enzimas hepáticas, en particular elevación de los
valores de alaninoaminotransferasa. El electrocardiograma
acostumbra mostrar una taquicardia sinusal y alteraciones
de la onda T similares a las que tienen lugar en la depleción
de potasio. El líquido cefalorraquídeo puede mostrar una
modesta elevación del contenido de proteínas (raramente
superior a 1,5 g/l) sin pleocitosis. Los estudios electrofisiológicos esperables serían los correspondientes a una neuropatía axonal distal. El diagnóstico se basa en la demostración de talio en fluidos y tejidos corporales, sobre todo
mediante espectrofotometría en orina.
Por tanto, considero que la paciente de este caso presentaba una polineuropatía grave secundaria a una intoxicación
por talio, y que la prueba diagnóstica utilizada fue la determinación de las concentraciones de este metal en la sangre
y/u orina de la paciente.
Prof. Ciril Rozman. ¿Qué sospecha tiene el discusor respecto a la fuente de exposición al talio, especialmente si
ésta hubiera sido accidental?
Dr. J. Sarmiento. El talio aún se utiliza como raticida y,
como la paciente tenía un bar, quizá tuviese talio en dicho
establecimiento. En ocasiones no se etiqueta, y el hecho de
carecer de características organolépticas para evitar el rechazo por parte de las ratas pudiese haber contribuido a
que su ingesta pasara inadvertida.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Polineuropatía tóxica probablemente por talio.
DIAGNÓSTICO DEL DR. J. SARMIENTO
Polineuropatía secundaria a intoxicación por talio.
DISCUSIÓN TOXICOLÓGICA
Dr. Santiago Nogué. La prueba diagnóstica fue un análisis
toxicológico de metales pesados. La concentración de plomo
en orina fue de 10 µg/g de creatinina (valor normal [VN]: 0150), la de mercurio en sangre de 9 µg/l (VN: 0-15), la de
arsénico en sangre de 3 µg/l (VN: 5-50), la de talio en sangre de 15 µg/l (VN: 1-2) y la de talio en orina de 3.300 µg/l
(VN: 5-200). Estos resultados permiten establecer de forma
irrefutable el diagnóstico de intoxicación por talio.
350
Med Clin (Barc). 2005;125(9):346-52
El talio es un metal pesado descubierto en 1861. A finales
del siglo XIX se utilizaba para tratar la gonorrea, sífilis, gota,
disentería y la sudación nocturna de los tuberculosos. Fue
muy usado como depilatorio en el tratamiento de la tiña. Sin
embargo, el principal uso comercial del talio ha sido como
raticida, incorporando algunas de sus sales, con mayor frecuencia el sulfato, a pastas, polvos y gránulos en forma de
cebo. Muchas de las sales de talio son solubles en agua, y
dan lugar a una solución incolora, inodora e insípida, lo que
ha facilitado las intoxicaciones accidentales y criminales.
También se ha utilizado en los intentos de suicidio2,3. Por su
potencial mortalidad, su uso como raticida se ha prohibido
de forma progresiva en la mayoría de los países europeos, y
en España no puede ser comercializado desde 1991. El talio tiene también aplicaciones industriales, utilizándose en la
manufactura de semiconductores, termómetros de baja
temperatura, fuegos artificiales, lentes ópticas y joyería de
imitación. En medicina, el talio 201 se usa como trazador
para realizar gammagrafías de perfusión miocárdica.
La mayoría de intoxicaciones que se han descrito en la bibliografía médica han sido por ingesta oral. La dosis tóxica
es de unos 5 mg/kg y la mortal de 10-25 mg/kg. El talio
puede absorberse por vía percutánea y, en la industria, por
inhalación de humo o polvo contaminados. El volumen de
distribución es muy amplio, de unos 3,6 l/kg para algunos
autores y de hasta 12-50 l/kg para otros. La eliminación se
produce por secreción intestinal y biliar y, sobre todo, por
vía renal. La semivida de eliminación es de unos 8 días.
El talio tiene una gran similitud estructural con el potasio, lo
que le permite atravesar con facilidad las membranas celulares y, una vez en el espacio intracelular, se une a la riboflavina
e inhibe las reacciones, dependientes de FAD (dinucleótido de
flavina y adenina, afectando a las transferencias electrónicas y
al metabolismo del ácido pirúvico. El talio se combina directamente con grupos sulfhidrilos de la membrana mitocondrial e
inhibe también otras reacciones enzimáticas. La neuropatía
sensitivomotora característica de la intoxicación por talio se ha
atribuido a este bloqueo de la producción energética celular, y
son las fibras sensitivas, más susceptibles a la deprivación de
energía, las que primero se ven afectadas. En casos graves se
verán implicadas también las fibras motoras, los pares craneales y el encéfalo.
Las manifestaciones clínicas iniciales en caso de ingesta suelen ser gastrointestinales, en forma de náuseas, vómitos y diarreas, que pueden aparecer de forma temprana o tardía (2448 h) en función de la dosis y que se siguen de un período de
estreñimiento. En esta fase inicial puede detectarse una moderada afectación hepática y pancreática. Pero el síndrome
característico es una polineuropatia que se inicia al cabo de 25 días. Es de predominio sensitivo con parestesias, hipoestesias y marcada hiperpatía, que afecta sobre todo a las extremidades inferiores. Con el paso de los días, los síntomas van
ascendiendo y se hace patente la afectación motora de las extremidades y el tronco, con disminución de la fuerza muscular
y de los reflejos osteotendinosos. En los hallazgos histopatológicos predomina la degeneración axonal. En casos muy graves
aparece la afectación del sistema nervioso central con cefalea,
ansiedad, insomnio, ptosis palpebral, estrabismo, neuritis óptica, confusión, delirio, alucinaciones, convulsiones y coma. La
muerte puede producirse por fracaso de la mecánica respiratoria o a consecuencia de la afectación encefálica. La neuropatía autonómica también es frecuente y se manifiesta con
sialorrea, fiebre, hipertensión, taquicardia y trastornos del ritmo cardíaco que podrían producir una muerte súbita. En dosis
masivas se ha descrito también el shock cardiogénico. La intoxicación por talio puede dejar secuelas en forma de neuropatía
sensitivomotora, ataxia, temblores, psicosis y demencia4-8.
42
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
SARMIENTO J, ET AL. MUJER DE 67 AÑOS CON DOLOR, PARESTESIAS Y DEBILIDAD PROGRESIVA EN LAS EXTREMIDADES
43
Fig. 3. Intoxicación aguda por sulfato de talio, en una tentativa de suicidio. Se
observa una alopecia parcial, que se inició a los 12 días de la ingesta y que
fue transitoria.
Fig. 4. Líneas de Mees en las uñas. Corresponden a un paciente con una intoxicación aguda por trióxido de arsénico, pero estas líneas pueden también
observarse en la intoxicación por talio. (Imagen por cortesía del Dr. Antonio
Dueñas, del Hospital del Río Ortega, Valladolid).
La alopecia es un signo característico de la intoxicación. Se
inicia al cabo de unas 2 semanas (fig. 3), a consecuencia
de la inhibición transitoria de la mitosis en los folículos pilosos, rebrotando el pelo al cabo de unos 2 meses. Las líneas
de Mees, unas líneas blanquecinas que se observan en las
uñas (fig. 4), aunque son más típicas de la intoxicación por
arsénico, pueden también estar presentes en la intoxicación
por talio y son debidas a una afectación transitoria de la raíz
ungueal.
El diagnóstico de la intoxicación por talio se basa en la tríada clásica de gastroenteritis, polineuritis de predominio sensitivo y alopecia, y se confirma analíticamente mediante una
técnica de espectrofotometría de absorción atómica. La
concentración de talio debe ser inferior a 2 µg/ml en sangre
y entre 5 y 200 µg/l en orina. Es posible hacer también un
diagnóstico retrospectivo analizando el pelo y las uñas. El
talio es ligeramente radioopaco, por lo que podría ser visible
en una radiografía simple de abdomen en caso de una ingesta reciente y masiva. El diagnóstico diferencial debe incluir el síndrome de Guillain-Barré, ya que la intoxicación
por talio puede cursar también con una discreta disociación
albuminocitológica. Deben evaluarse también como opciones diagnósticas otros metales pesados y sustancias tóxicas
que producen neuropatías (plomo, arsénico, mercurio, insecticidas organofosforados, hidrocarburos halogenados),
así como síndromes paraneoplásicos, vasculitis, conectivopatías, borreliosis y alteraciones endocrinas y metabólicas,
entre otras etiologías.
El tratamiento de la intoxicación por talio tiene 4 facetas9-17.
La primera es sintomática y hace referencia sobre todo a la
analgesia para la hiperpatía y al soporte respiratorio en caso
necesario. La fase siguiente tiene como objetivo frenar la
absorción y la reabsorción digestiva, lo que implica la práctica de un lavado gástrico (si es en fase temprana) y la administración de carbón activado en dosis repetidas para interrumpir la recirculación enterohepática y enteroentérica. El
azul de Prusia es una alternativa al carbón activado; se trata
de un producto inabsorbible que intercambia sus iones de
potasio por los de talio, con lo que reduce en un 50% la semivida de eliminación de éste y aumentando la supervivencia en modelos experimentales. Para aumentar la
eliminación del talio por vía renal, se recomienda forzar la
diuresis e hidratar al paciente por vía intravenosa con suplementos de cloruro potásico. También se han ensayado la
hemodiálisis, la hemoperfusión y la combinación de estas 2
técnicas extractivas, y aunque la capacidad de aclaramiento
es buena (de hasta 150 ml/min) al tener el talio un volumen
de distribución muy amplio, la rentabilidad de estas técnicas es moderada. No existen antídotos específicos para la
neurotoxicidad del talio. El dietilditiocarbamato es un quelante extracelular del talio, que ha demostrado aumentar su
excreción urinaria de forma significativa, pero el riesgo de
una redistribución del talio observado por algunos autores
ha desaconsejado su utilización18. En una intoxicación potencialmente tan grave, con riesgo de secuelas y de mortalidad, debe instaurarse un tratamiento combinado y aplicarlo
lo antes posible; debe incluir la descontaminación digestiva
con azul de Prusia o carbón activado, la diuresis forzada
con gran aporte de cloruro potásico y la hemodiálisis.
Prof. C. Rozman. Creo que del presente caso debe retenerse el concepto que hay que sospechar la intoxicación por
talio en todo paciente que presenta un cuadro clínico indicativo de síndrome de Guillain-Barré con parálisis de
Landry, al cual se le añade alopecia. Por otra parte, y respecto al signo de Mees, éste no es específico de la intoxicación por metales y puede observarse en pacientes que se
recuperan de una enfermedad grave.
Dr. Josep M. Grau. ¿Se investigó la posible fuente de exposición al talio? ¿Cómo evolucionó la paciente?
Dr. Lluís Cabré. La sospecha diagnóstica inicial en esta paciente fue la de un síndrome de Guillain-Barré, y como tal
se trató. Fue tras la aparición de la alopecia como síntoma
guía cuando se consideró el diagnóstico diferencial de las
polineuropatías tóxicas y, entre ellas, la intoxicación por talio. Tras establecer el diagnóstico, la anamnesis toxicológica
permitió saber que los días previos al inicio de la clínica se
había utilizado un raticida a base de talio en el bar que era
propiedad de la paciente y al que acudía una o 2 veces por
semana para colaborar esporádicamente en tareas de limpieza. Al parecer, ante la persistente presencia de ratones
en el establecimiento, un amigo de la familia les suministró
un producto adquirido fuera de España que él había utilizado ocasionalmente con muy buenos resultados. Se comprobó que el producto, que se guardó en un envase de agua
vacío sin etiquetarse su contenido, contenía talio. Tras estos
datos, la hipótesis que se estableció es que la paciente debió beber involuntariamente de esa botella, aunque ella no
recordaba ni recuerda este hecho. Se realizó el preceptivo
comunicado judicial y los médicos que intervenimos en el
Med Clin (Barc). 2005;125(9):346-52
351
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
SARMIENTO J, ET AL. MUJER DE 67 AÑOS CON DOLOR, PARESTESIAS Y DEBILIDAD PROGRESIVA EN LAS EXTREMIDADES
tratamiento fuimos llamados a declarar. Sin embargo, nos
consta que el caso ha quedado archivado ante la falta de
pruebas de intencionalidad homicida del caso.
Respecto a la evolución de la paciente, permaneció 3 meses más en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
Clínic de Barcelona. Tuvo un destete dificultoso del soporte
ventilatorio y presentó diversas complicaciones durante su
estancia; la más destacable fue el desarrollo de un granuloma subglótico por intubación prolongada. La evolución de la
polineuropatía fue muy lenta y tórpida. La paciente se trasladó posteriormente a un centro de rehabilitación. Un año
después de la intoxicación se encuentra en su domicilio,
está consciente y orientada, aunque presenta un síndrome
depresivo reactivo grave. En cuanto a la polineuropatía,
mueve las extremidades superiores con cierta dificultad
aunque es capaz de comer y vestirse sola, en tanto que persiste una marcada debilidad en las extremidades inferiores
que no le permite deambular de forma autónoma y debe
hacerlo ayudada de un caminador o mediante una silla de
ruedas. La paciente presenta, además, incontinencia de
esfínteres.
DIAGNÓSTICO FINAL
Intoxicación por talio.
Agradecimiento
Al Dr. Lluis Cabré y a la Dra. Milagros Calizaya, de la Unidad de
Cuidados Intensivos del Hospital Clínic de Barcelona, por la aportación del caso clínico y su contribución a su discusión.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Kukowski B. Differentialdiagnose neurologischer symptome. Stuttgart:
Thieme;1999.
352
Med Clin (Barc). 2005;125(9):346-52
2. Mayfield SR, Morgan DP, Roberts RJ. Acute thallium poisoning in a 3year-old child. A case report. Clin Pediatr (Phila). 1984;23:461-2.
3. Desenclos JC, Wilder MH, Coppenger GW, Sherin K, Tiller R, Van Hook
RM. Thallium poisoning: an outbreak in Florida, 1988. South Med J.
1992;85:1203-6.
4. Hasan M, Chandra SV, Dua PR, Raghubir R, Ali SF. Biochemical and
electrophysiologic effects of thallium poisoning on rat corpus striatum.
Toxicol Appl Pharmacol. 1977;41:353-9.
5. Limos CL, Ohnishi A, Suzuki N, Kojima N, Yoshimura T, Goto I, et al.
Axonal degeneration and focal muscle fiber necrosis in human thallotoxicosis: histopathological studies of nerve and muscle. Muscle Nerve.
1982;5:598-706.
6. Moore D, House I, Dixon A. Thallium poisoning. BMJ. 1993;306:1527-9.
7. Bania T. Thallium and other metals. En: Ford MD, Delaney KA, Ling LJ,
Erickson T, editors. Clinical Toxicology. Philadelphia: W.B.Saunders
Company; 2001. p. 744-8.
8. Galván-Arzate S, Santamaría A. Thallium toxicity. Toxicol Lett. 1998;99:
1-13.
9. Hoffman RS. Thallium toxicity and the role of Prussian blue in therapy.
Toxicol Rev. 2003;22:29-40.
10. De Backer W, Zachee P, Verpooten GA, Majelyne W, Vanheule A, De
Broe ME. Thallium intoxication treated with combined hemoperfusionhemodialysis. J Toxicol Clin Toxicol. 1982;19:259-64.
11. Meggs WJ, Hoffman RS, Shih RD, Weisman RS, Goldfrank LR. Thallium
poisoning from maliciously contaminated food. J Toxicol Clin Toxicol.
1994;32:723-30.
12. Heath A, Ahlmen J, Branegard B, Lindstedt S, Wickstrom I, Andersen O.
Thallium poisoning – toxin elimination and therapy in three cases. J Toxicol Clin Toxicol. 1983;20:451-63.
13. Misra UK, Kalita J, Yadav RK, Ranjan P. Thallium poisoning: emphasis
on early diagnosis and response to haemodialysis. Postgrad Med J.
2003;79:103-5.
14. De Groot G, Van Heijst AN, Toxicokinetic aspects of thallium poisoning.
Methods of treatment by toxin elimination. Sci Total Environ. 1988;71:
411-8.
15. Meggs WJ, Cahill-Morasco R, Shih RD, Goldfrank LR, Hoffman RS. Effects of Prussian blue and N-acetylcysteine on thallium toxicity in mice. J
Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:163-6.
16. Malbrain ML, Lambrecht GL, Zandijk E, Demedts PA, Neels HM, Lambert W, et al. Treatment of severe thallium intoxication. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:97-100.
17. Nogué S, Mas A, Parés A, Nadal P, Bertrán A, Millá J, et al. Acute thallium poisoning: an evaluation of different forms of treatment. J Toxicol
Clin Toxicol. 1982;83:1015-21.
18. Kamerbeek HH, Rauws AG, Ten Ham M, Van Heijst AN. Dangerous redistribution of thallium by treatment with sodium diethyldithiocarbamate.
Acta Med Scand. 1971;189:149-54.
44