Diapositiva 1 - Sociedad de Neurología del Uruguay

SEMINARIO de VERANO
DEMENCIAS DE INICIO TEMPRANO
DE CAUSA NEUROINFECCIOSA
HOSPITAL DE CLINICAS
INSTITUTO DE NEUROLOGÍA
Dr. Ignacio Amorín Costábile
ASISTENTE INSTITUTO DE NEUROLOGÍA
16 de Febrero de 2012
•
Neurol India. 2005 Sep;53(3):291-4; discussion 294-6. Srikanth S, Nagaraja AV.
• A prospective study of reversible dementias: frequency,
causes, clinical profile and results of treatment.
•
BACKGROUND: Dementia due to potentially reversible etiologies is an important group of dementias to be identified not only because of
the number of such Patients encountered but also due to the potential for substantial improvement with treatment.
•
AIMS: To prospectively investigate the frequency and causes of dementias with potentially reversible etiologies; to examine the clinical
features of this subgroup with a view to identifying a signature profile and to determine if this potential reversibility translates into actual
reversibility with appropriate treatment. SETTING AND DESIGN: A prospective longitudinal study of patients with dementia presenting to
the outpatient services of a tertiary referral hospital. Methods: All Patients above 40 years referred for evaluation of cognitive complaints
were serially enrolled and underwent clinical examination, various laboratory tests and neuroimaging. Patients were followed-up for one
year.STATISTICAL ANALYSIS: One way analysis of variance for continuous variables followed by post hoc comparisons using Scheffe's
procedure.RESULTS: A total of
129 patients met Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
edition 4 (DSM IV) criteria for dementia and qualified for inclusion into the study. Twenty-four patients
(18%), all with moderately severe cognitive [mean mini mental state examination (MMSE) score +/- SD =
17.9 +/- 4.8] and neuropsychiatric [mean neuropsychiatric inventory (NPI) score +/- SD = 30.7 +/- 8.7]
neuroinfections in 11
patients, normal pressure hydrocephalus in 8 patients and
vitamin B12 deficiency in 5 patients. The majority of these patients had gait
dysfunction were diagnosed to have reversible causes -
and urinary dysfunction reminiscent of subcortical dementias. These reversible causes were clinically
suspected in only 58% of patients. In 20/24 patients in whom follow up was possible mean MMSE score
had improved to 22.2 and mean NPI score had improved to 8.0, following 6 months of
treatment.CONCLUSIONS: Reversible causes, especially neuroinfections and vitamin B12 deficiency
accounted for 18% all dementias in this study. The majority of these conditions was not clinically
suspected though resulting in moderate to severe cognitive and psychiatric dysfunction. Most of these
patients had a subcortical pattern of dementia and showed substantial improvement with treatment.
CUALQUIER NEUROINFECCIÓN
ENCEFALICA PUEDE
POTENCIALMENTE
DETERMINAR SECUELAS
COGNITIVAS
ABORDAJE DE UNA PRESUNTA
NEUROINFECCIÓN
• Sindrome febril
• Sindrome toxi infeccioso
• Compromiso de SN-envolturas: HIC, SFN, EPI.
• Infección sistémica
• Simuladores neuroinfectológicos
*ESTADO INMUNITARIO
*ESTACIÓN DEL AÑO
*VIAJES
*NOCIÓN EPIDEMIOLÓGICA FOCO FAMILIAR,
ESCOLAR
*OTROS FOCOS otomastoideo, endocarditis,
infección cutánea, tuberculosis pulmonar
SINDROMES de ABORDAJE
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MENINGITIS AGUDA
MENING. SUBAGUDA,CRONICA,RECURRENTE
ENCEFALITIS #
SINDROME FOCAL FEBRIL
SINDROME POSTINFECCIOSO
SINDROME PRIÓNICO
SINDROME MEDIADO POR TOXINAS
NEUROIMAGEN y LCR (PIEDRA ANGULAR)
EEG
DETERIORO ASOCIADO AL VIH
• Causa mas frecuente de deterioro cognitivo en menores de
50 años
• Daño directo VIH (encefalopatía por VIH) entra BHE vía
“caballo de troya” en linfo-monocitos
• TARV bajo mortalidad y complicaciones oportunistas.
• Demencia disminuyó a la mitad pero prevalencia global
aumenta debido a la mayor sobrevida.
• FACTORES de RIESGO: Edad, CD4 < 200, CARGA VIRAL >
50000 copias, anemia, IMC bajo, sexo femenino, uso de
drogas i/v
• Deterioro rápidamente progresivo en semanas meses en
paciente joven portador conocido VIH.
• Si no conocido, plantear en primer lugar en menor 50 años
sin AF.
1) DETERIORO COGNITIVO MOTOR
MENOR
2) COMPLEJO SIDA DEMENCIA
*cumplimiento
Neurosida: Estudio descriptivo, clinico-paraclinico de 50
pacientes infectados por el VIH
Autor(es): Salamano Tessore, Ronald; Fontan Scheitler, Luis
•
E; Johnston Fernandez, Elizabeth L; Pietra Donamari, Martha; Olivencia Bidegian, Magela M; Tarigo Sastre, Hugo L; Favat Touron, Juan H; Ketzoian
Aparikian, Carlos N; Dalmas Malan, Juan Fernando; De Boni Bado, Juan A; Braselli Dominguez, Adelina T; Vanzulli Omazzi, Adela; Lorenzo Otero,
Daniel J; Lacuague Salaberry, Juan L; Borelli Cattaneo, Maria G; Spagnuolo Dondero, Edgardo; Oehninger Gatti, Carlos L; Camarot Gonzalez, Teresa J
•
Fonte: Arch. med. interna (Montevideo); 16(3): 87-100, set.
Artigo [LILACS ID: 189863 ] Idioma: Espanhol
•
•
1994. tab, ilus
Es conocido el elevado neurotropismo del virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), tanto en sus manifestaciones clinico-patologicas como paraclinicas. Dichas
manifestaciones pueden ser la consecuencia de la agresion directa del virus sobre
el SNC y periferico o proporcionar alteraciones inmunitarias que faciliten la
aparicion de infecciones o neoplasias. Existen aspectos controvertidos en esta
patologia. Con el proposito de aportar informacion acerca de estos aspectos, mas
especificamente sobre la patologia por agresion directa del VIH, se estudiaron 50
pacientes infectados con el virus, 27 en estado II - III del CDC, y 23 en estadio IV,
realizando un estudio transversal, clinico paraclinico, (EEG, Potenciales evocados
multimodales, Estudio electrico periferico, TAC y estudio del LCR citobioquimico e
inmunoproteico), comparando posteriormente los hallazgos obtenidos . El
estudio ha evidenciado la afectacion precoz del sistema
nervioso en la enfermedad, tanto en el area clinica , neuropsicologica, y
estudio del LCR (citobioquimico e inmunoproteico), como en los potenciales
evocados auditivos y el estudio electrico periferico. Se constata asimismo un
deterioro progresivo en el SNC y periferico en las pruebas relacionadas segun los
estudios clinicos existiendo una correlacion casi paralela entre el estudio
neuropsicologico, el estudio electrico periferico, la TAC y el EEG(AU)
•
Neurotherapeutics. 2011 January; 8(1): 103–116.
• The Role of Medical Imaging in Defining CNS
Abnormalities Associated with HIV-Infection and
Opportunistic Infections
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David F. Tate, Ph.D.,1,2 Rola Khedraki,1 Daniel McCaffrey,1 Daniel Branson,1
and Jeffrey Dewey1
• RNM atrofia, especialmente GB, hiperintensidad SB,
podrían ser reversibles con TARV. Correlación
clínica.
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DE NEUROINFECCIONES
OPORTUNISTAS Y LINFOMA
• SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE
(LEUCOENCEFALOPATÍA POR TARV)
Reaccion inflamatoria vinculada a la
reconstitución inmune, aumento de lesiones
de SB (leucoencefalitis perivenosa)
Se asocia a LMP, criptococosis, retinitis y
demencia.
tto
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TARV: neuroprotectora?
Hay diferentes patrones de respuesta
Mejoran algunos aspectos, persisten otros
Capacidad BHE difiere (plan TARV
neuroactivo)
• Falla: estado gral, adiccion, supresion
plasmatica viral incompleta, TARV
inadecuado.
• Supervision del cumplimiento
NEUROSIFILIS
•
Ned Tijdschr Geneeskd. 11 de julio 1992, 136 (28) :1356-9.
•
[Detección de rutina para detectar la sífilis en neurología no es útil].
van de Ree MA , Stam J , Hische EA , van Ketel RJ
En un estudio retrospectivo de los resultados de la detección de la sífilis en una de las salas
neurológicas del Centro Médico Académico de Amsterdam fueron analizados. El venéreas
Enfermedades de Investigación de pruebas de laboratorio (VDRL) y el ensayo de Treponema
pallidum hemaglutinación (TPHA) en suero se utiliza para la detección. Los datos para el
análisis se obtuvieron a través de la computadora del hospital base de datos ya través de los
archivos médicos del departamento de neurología. Durante el período de estudio de 5 años
(1986-1990) 2378 pacientes adultos fueron admitidos y 1247 (52,4%) de ellos fueron
examinados. En siete (0,56%) pacientes ambas pruebas fueron positivas. Tres de ellos habían
sido tratados por sífilis en el pasado y no mostró síntomas de la sífilis activa. Cuatro (0,32%)
pacientes sufrieron de neurosífilis activa. En tres de estos cuatro pacientes la sífilis se
sospechaba sobre la admisión y confirmado por las pruebas. En un paciente el diagnóstico de
la sífilis no se consideró. Los resultados positivos de la prueba estuvo disponible poco antes
de morir de neumonía y se quedaron sin consecuencias. Ninguno de los 32
(2,6%) pacientes con TPHA positivo y un VDRL negativo fue
diagnosticado de ( neuro) sífilis. Dos (0,16%) pacientes
tuvieron un VDRL falso positivo. Llegamos a la conclusión de
que un examen de rutina serológica de la sífilis de todos los
pacientes ingresados ​​en un área de neurología no es útil.
Le recomendamos una selección limitada de los pacientes
que pertenecen a un grupo con alto riesgo para la sífilis y en
pacientes con síntomas y signos que pueden ser causadas
por la sífilis, como la demencia o de ictus isquémicos en un
nivel relativamente joven edad.
• LA CLAVE DIAGNOSTICA NO ES LA
NEUROIMAGEN SINO EL ANALISIS CITOQUIMICO
Y SEROLOGICO LICUORAL, SIEMPRE COMPLEJO.
• LCR pleocitosis linfocitaria leve (5-100
cél/campo) salvo en la meningitis, que puede ser
más elevado, y en la tabes, que suele ser normal.
• La glucorraquia es normal excepto en la
meningitis, en la que puede estar ligeramente
descendida. Las proteínas experimentan un
aumento moderado en todas las formas salvo en
la tabes dorsal, que suelen ser normales.
• RPR
VDRL
• TPHA FTA FTA-abs
En la sífilis temprana, FTA es la primera prueba que se revela positiva;
en las formas secundarias todos los tests son fuertemente positivos,
pero en los períodos de latencia y formas terciarias, las pruebas
reagínicas son positivas en un 70% y las treponémicas en un 80-100%
(especialmente la FTA-Abs).
• Por lo tanto, una FTA negativa excluye el diagnóstico de neurolúes
y una FTA positiva hace necesaria la realización de una punción
lumbar para descartar la afectación del SNC por T.pallidum.
• Transitoria o crónicamente para las pruebas reagínicas, puede haber
falsos positivos, que generalmente se producen con valores
inferiores a 1/8.
• Las pruebas treponémicas pueden darlugar también a falsos positivos
en enfermedades que cursan contrastorno de los niveles séricos de
inmunoglobulinas (artritis reumatoide,anemia hemolítica o cirrosis
hepática) y en el embarazo.
•
• En el LCR, el VDRL es muy específico para el diagnóstico
de neurolúes, con un valor cercano al 100% (puede haber algún
falso positivo por una punción muy traumática), pero su sensibilidad
es muy baja (40-60%). Esta especificidad lo convierte en el test de
elección para el diagnóstico de neurolúes, aunque por su baja
sensibilidad su negatividad no excluye la enfermedad.
• LaFTA-Abs en el LCR es mucho más sensible que el
VDRL, si bien pueden darse falsos positivos con mucha
frecuencia debido al paso de anticuerpos a través de la
barrera hematoencefálica o por punciones lumbares
traumáticas. Con el fin de evitar estos falsos positivos,
se han diseñado unos índices de pruebas treponémicas
que estiman la producción intratecal de anticuerpos; el
más sencillo es el llamado indice THPA:
• Índice THPA = Valor TPHA en el LCR / (Cociente de
albúmina × 1.000), siendo el cociente de albúmina la
división entre la concentración de albúmina en el LCR
(mg/dL) y la concentración plasmática de albúmina
(mg/dL).
• Un resultado de entre 70 y 500 indica probable
neurosífilis activa y un índice mayor de 500 es
prácticamente diagnóstico.
• La especificidad de este índice es alta, pero su
sensibilidad no lo es tanto.
• PENICILINA 20 X 20
ENCEFALITIS HERPETICA
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Mas frecuente
FOCAL
70 % mortalidad
Pronostico depende de tto precoz
1995 Lakeman PCR sustituye la biopsia
1/3 men 20 años, la mitad mas de 50
90% HVS-1.
I y V par
Lobulo F y T necrosis hemorragia
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HIC, SFN, fiebre, confusión, det vigilia, crisis
Secuelas cognitivas
TAC *RNM
EEG 80 % patológico. complejos pseudoperiodicos
• LCR pleocitosis moderada linfomonocit , Glu normal, prot
aum.
• PCR 1995 sustituye biopsia >100 copias mal pronostico
• ACICLOVIR 10 mg KG c/8 hs i/v 14-21 dias
Herpes simplex encephalitis: left sided slow activity and repetitive periodic epileptiform
discharges (PEDs).
Smith S J M J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:ii8ii12
©2005 by BMJ Publishing Group Ltd
•
Neurochem Int.. 2011 Feb; 58 (3) :301-20. Epub 2010 15 de diciembre.
• Alzheimer placas y ovillos: Cementerios de una victoria pírrica de la
red de defensa inmune contra el herpes simple a expensas de
destrucción neuronal mediada por la inflamación y el complemento.
Carter CJ . Fuente PolygenicPathways, Piso 4, 20 superior Maze Hill, Saint Leonard-on-Sea, East Sussex, TN38 0LG, Reino Unido.
Resumen
Las placas y los ovillos son altamente enriquecido en forma significativa y el herpes simplex (HSV-1) las proteínas de unión (por 11 y 15 veces
respectivamente (P <4.47466E-39) y 132/341 (39%) de los conocidos HSV-1 o de parejas de unión asociados están presentes en estas estructuras. Las
clases implicadas incluyen la mayoría (63-100%) de la conocida por HSV-1 portadoras de proteínas del huésped y receptores, 85-91% de las proteínas
víricas asociadas que participan en la endocitosis, el transporte intracelular y exocitosis y 71 % de las proteínas del huésped relacionados con el HSV-1
virión. Las proteínas virales asociados que se encuentran en las placas o enredos trazar un itinerario completo del virus de la entrada a la exocitosis y el
virus también se une a componentes de la placa o el enredo que participan en la transcripción del ADN la apoptosis, , iniciación de la traducción, ser
acompañantes de proteínas, el sistema de ubiquitina / proteasoma y la red inmune. A lo largo de esta ruta, se elimina el virus de ADN mitocondrial,
como se ve en la enfermedad de Alzheimer 's la enfermedad , los secuestra el péptido neuroprotector, ADNP, e interfiere con las proteínas clave
relacionadas con amiloide proteína precursora de procesamiento y de señalización, así como el procesamiento de la beta-amiloide, la estabilidad de
los microtúbulos y la fosforilación de tau, las patologías principales de la enfermedad de Alzheimer 's la enfermedad . amiloide que contiene placas o
nudos neurofibrilares también contienen un gran número de complemento, las proteínas de fase aguda y relacionadas con la inmunidad , y la
placas amiloides
y los ovillos neurofibrilares representan los cementerios de una batalla entre el
presencia de estos patógenos clases relacionados con la defensa junto con el HSV-1 proteínas de unión sugiere que las
virus y la red de defensa del huésped
.
La presencia del complejo de complemento ataque a la membrana de
la enfermedad de Alzheimer 's la enfermedad sugiere que las neuronas complemento neuronal lisis mediada puede ser una consecuencia
infección por HSV-1 se sabe que aumenta el deposito
del beta-amiloide y tau, y también se traduce en la pérdida
de neuronas corticales y del hipocampo, la contracción
cerebral y déficit de memoria en los ratones. Esto apoya el
argumento de que el herpes simple, infección viral
contribuye a la enfermedad de Alzheimer, en individuos
genéticamente predispuestos. Efectos genéticos acondicionado tienden a ser importante, ya que
de esta lucha.
todo el riesgo principal la promoción de los genes en la enfermedad de Alzheimer 's la enfermedad (apolipoproteína E, clusterina,
receptor del complemento 1 y el fosfatidilinositol vinculante PICALM clatrina ensamblaje de proteínas), y muchos menos genes de
susceptibilidad, están relacionados con el herpes simplex ciclo de vida. 33 genes de susceptibilidad están relacionados con el sistema
inmunológico. vacunación o agentes antivirales y medicamentos inmunodepresores, por tanto, tal vez ser considerado como viable
ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT JAKOB
• PrPc: proteína de membrana neuronal, gen PRNP
del Cr 20.
• PrPres: AGENTE INFECCIOSO
PROTEINACEO-“PRION”,cuando contacta a PrPc
induce en ella cambio conformacional. Se
autoreplica en ausencia de ADN, acumulandose
agregados.
• Predisposición genética (homocigocis M/M V/V
codon 129 del gen PRNP)
• 55-70 años
• 10 % ECJ familiar 20-40 años mutación PRNP
• “nueva variante” ECJ 1996 Reino Unido.
ENFERMEDADES PRIÓNICAS EN EL SER HUMANO EN EL URUGUAY:
REGISTRO DE LOS ÚLTIMOS 25 AÑOS
Lewin, Sara; Perna Ramos, Abayubá; Salinas, Daniel Ketzoian, Carlos; Vernengo, Luis; Rodríguez, María Mirta Mañana,
Graciela; Salamano, Ronald Arch Inst Neurol 2011;14 (1
Uruguay. Instituto de Neurología, Departamento de Genética y Departamento de A Patológica de la UDELAR/ FLENI/ Hospital Lariboisière, Paris, Francia
Introducción: Las enfermedades priónicas o encefalopatías espongiformes transmisibles son enfermedades de carácter
degenerativo del Sistema Nervioso Central, de curso progresivo y desenlace fatal. La vigilancia epidemiológica se ha
intensificado luego de la aparición de la Encefalopatía bovina espongiforme y su consecuencia: la variante de la enfermedad
de Creutzfeldt-Jacob (vECJ). Objetivo: Describir la realidad de estas enfermedades en Uruguay, en el período que media
entre el año 1984 y 2009 inclusive. Metodología: Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo de casos clínicos de
enfermedades priónicas diagnosticadas en nuestro país. El trabajo se realizó mediante la recolección de información
proveniente de neurólogos, neurofisiólogos, genetistas, publicaciones médicas locales, certificados de defunción
aportados por el Ministerio de Salud Publica y estudios licuorales para la proteína 14-3-3, realizados en nuestro medio
y en el exterior. Se estimó una tasa de incidencia media desde el año 1997 (año en que comenzó su denuncia
obligatoria) a la fecha. Se realizó un análisis de sobrevida para comparar las formas familiares y esporádicas.
Resultados: Se
•
lograron identificar 42 casos de ECJ en el Uruguay (8 formas hereditarias
y 34 formas esporádicas). La tasa de incidencia media estimada desde 1997 a la
fecha en Uruguay fue de 0,74 casos por 1.000.0000 de habitantes/año . Las
características clínicas fueron similares a las descriptas por la literatura. La supervivencia de las
formas familiares fue significativamente superior a las formas esporádicas. Se
detectaron dos familias con dos diferentes mutaciones y forma clínica. No se han
descripto casos vinculados a la vECJ ni a otros tipos de enfermedades priónicas
que afectan a los seres humanos.
Conclusión: No se identificaron formas de vECJ en nuestro país. Dadas las características de la enfermedad y la existencia de una red de
neurólogos en todo el país aglutinados en la Sociedad de Neurología del Uruguay se puede realizar un
•
adecuado control de esta enfermedad.
Characteristic EEG findings in sporadic Creutzfeldt-Jacob disease (sCJD): periodic
complexes at approximately 1 per second, and very low amplitude featureless background
between complexes.
Smith S J M J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:ii8ii12
©2005 by BMJ Publishing Group Ltd
PANENCEFALITIS ESCLEROSANTE
SUBAGUDA
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5- 15 años, infección sarampionosa
Trastornos conductuales
Movimientos mioclonoformes (espasmos Metz)
Crisis
Coreoatetosis
Deterioro cognitivo
Postracion
Coma
LCR
EEG complejos periódicos de Radermecker
RNM
ISOPRINOSINA + ALFA INTERFERÓN
Stereotyped high amplitude periodic complexes in an adolescent female with subacute
sclerosing pan-encephalitis.
Smith S J M J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:ii8ii12
©2005 by BMJ Publishing Group Ltd
LMP
• VIRUS JC (papovavirus)
• Inmunocomprometidos: VIH, enf linfo
mieloproliferativas, inmunosupresores,
interferon beta 1 a, natalizumab.
• RNM union sb sg
• PCR LCR
A, Fluid attenuation inversion recovery MRI shows hyperintense progressive multifocal
leukoencephalopathy lesions in the white matter of the occipital lobes, the splenium of the
corpus callosum, the left frontal lobe, and the right thalamus (white arrows). B,
Immunohistochemical staining of a brain biopsy sample with anti-polyomavirus capsid protein
antibody shows JC virus–infected cells (red arrows) in a demyelinated area (light hematoxylin-eosin
counterstain; bar, 25 µm).
Lima M A et al. Clin Infect Dis. 2005;41:417419
© 2005 by the Infectious Diseases Society of America
NEUROCISTICERCOSIS
“Neurocysticercosis: A Review” Oscar H. Del Brutto
ScientificWorldJournal. 2012; 2012: 159821.
ENFERMEDAD de WHIPPLE
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Tropheryma Whippelii
RARA
Hombre 30-50 años
Repercusión general, Fiebre, linfadenomegalia, artralgias
Sindrome malabsortivo
Hiperpigmentacion
Atrofia muscular
1-5 años después s. extrapiramidal, paresia mirada vertical,
mioritmia oculomasticatoria.
• Deterioro frontosubcortical
• Biopsia intestinal
• Ceftriaxona, trimetropim sulfamatoxazol