l Acuse de Recibo de Aviso de Privacidad

Acuse de Recibo del
Aviso de Privacidad
Al firmar esta forma usted acepta haber recibido una copia del Aviso de Privacidad de Baylor College
of Medicine, el cual describe cómo utilizamos y divulgamos su información médica. Usted tiene
derecho de rehusarse a firmar este Acuse de Recibo, en cuyo caso deberemos documentar nuestro
esfuerzo de buena fe por obtener su acuse de recibo y la razón por la cual no lo obtuvimos.
Acuse de recibo del Aviso de Privacidad hecho por:
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Firma
Fecha
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Nombre (letra de molde)
Parentesco con el Paciente:
† Sí Mismo † Otro: _____________________________________________________________
El paciente, cónyuge, representante legal o beneficiario (El cónyuge del paciente pude autorizar la
divulgación de la información médica del paciente únicamente cuando la información médica
tenga como único propósito el de procesar una solicitud para seguro de gastos médicos, para
suscribirlo en un plan de atención a la salud o en un plan de beneficios para empleados, y cuando
el paciente será incluido como cónyuge o dependiente bajo la póliza o el plan).
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