Editorial de la Rev.Esp. Quimio

Nuevos antibióticos activos frente a grampositivos
J.E. García Sánchez y M.J. Fresnadillo Martínez
Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad de
Salamanca
Las infecciones por grampositivos han sido y son un problema importante tanto en la comunidad
como en el ámbito hospitalario. En la comunidad, basta recordar los cuadros producidos por
Streptococcus pneumoniae (neumonía, otitis media aguda y sinusitis), Streptococcus pyogenes
(faringoamigdalitis e infecciones cutáneas) y Staphylococcus aureus (numerosas infecciones
cutáneas). En el hospital, el papel de los grampositivos ha ido creciendo paulatinamente, por el
incremento de su frecuencia absoluta y del número de especies implicadas, hasta el punto de
igualar e incluso superar a los gramnegativos. Así, es un hecho constatado que Staphylococcus
epidermidis ha desbancado a Escherichia coli como primer agente productor de bacteriemia (1).
Este cambio de etiología depende de diversos factores, entre los que destacan el aumento de
pacientes susceptibles (inmunodeprimidos, receptores de trasplantes, etc.), la mayor
implantación de materiales extraños (prótesis, catéteres, sondas, derivaciones, marcapasos, etc.)
y la sobreinfección secundaria a la amplia utilización de antimicrobianos con actividad
preferente frente a gramnegativos (cefalosporinas de tercera generación, aztreonam,
fluoroquinolonas) (2). En los dos ámbitos, además, existe una preocupación añadida: el
incremento de la resistencia a los antimicrobianos a los que habitualmente eran sensibles (3).
Este hecho es trascendental ya que no sólo limita las posibilidades terapéuticas, sino que y esto
es decisivo en la comunidad en muchas ocasiones tiene un impacto sobreañadido en aquellas
enfermedades en las cuales la vía oral es de elección.
Sin embargo, aunque nunca hay que olvidar que la resistencia constituye un grave problema, y
real, al hablar de ella a veces se tiende a dramatizar, a crear confusión, a no ser objetivo y a sacar
de contexto datos concretos que sólo tienen sentido y trascendencia en el espacio, el tiempo y el
marco adecuados. Así, el impacto real de la resistencia sólo se puede valorar si se dispone de
datos fiables de sensibilidad locorregional y nacional. Y no sólo eso, sino que deben ser datos
actuales, ya que la variabilidad de la sensibilidad tiene como consecuencia la pérdida de validez
de los estudios en plazos de tiempo muy cortos (4). Por otra parte, las situaciones excesivamente
dramáticas pueden derivar de los propios datos publicados, puesto que la mayoría de los estudios
de sensibilidad se realizan con cepas seleccionadas que, generalmente, proceden de aislamientos
de fallos de la terapia empírica, tanto comunitaria como nosocomial.
Por ello, y en aras de la objetividad, el primer e imprescindible paso es analizar la situación, aquí
y ahora, de la etiología y la sensibilidad. En la comunidad destaca la creciente resistencia de S.
pneumoniae a la penicilina y otros betalactámicos, macrólidos, cotrimoxazol, tetraciclina y
cloranfenicol, con la preocupante circunstancia de que las cepas resistentes a la penicilina suelen
presentar resistencia cruzada con los otros antimicrobianos (5). Atendiendo a datos procedentes
de 1685 cepas aisladas de infecciones de vías respiratorias entre noviembre de 1998 y octubre de
1999, la resistencia a la penicilina, utilizando los nuevos puntos de corte establecidos en el año
2000 por el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) (6), se cifra en
torno al 50% de los aislamientos, incluyendo cepas resistentes (21,9%) y con resistencia
intermedia (28,3%) (7). La resistencia a las cefalosporinas de tercera generación parenterales se
sitúa en torno al 10% (8). Además, en nuestro medio se está observando un fenómeno
preocupante, el desplazamiento hacia la alta resistencia, de forma que actualmente la resistencia
a la penicilina se establece, en un elevado porcentaje de casos, a partir de cepas con alta
resistencia (8). La situación de los macrólidos no es mucho más halagüeña, pues el 35% de las
cepas muestran resistencia a la eritromicina, destacando el fenotipo constitutivo (93,7%) (7).
¿Qué repercusiones reales, qué implicaciones prácticas, tiene este fenómeno? En general puede
afirmarse que, excepto en las infecciones del sistema nervioso central, la utilización de penicilina
y amoxicilina a altas dosis puede ser eficaz (9). Además, el establecimiento de los nuevos puntos
de corte para aminopenicilinas frente a S. pneumoniae por el NCCLS tiene como consecuencia
que el 90% de las cepas se consideran sensibles a la amoxicilina a dosis elevadas (6), y junto con
la propuesta de redefinición de los puntos de corte por el CDC corroboran y compatibilizan la
realidad clínica con los estudios in vitro (10). A pesar de ello, es necesario señalar que ante cepas
que tengan una CMI de penicilina >4 mg/l hay que pensar en otras alternativas.
La resistencia de S. pyogenes no supone un problema clínico porque sigue siendo uniformemente
sensible a la penicilina, y los macrólidos de 16 átomos también muestran una buena actividad
(11, 12). La resistencia de Streptococcus viridans puede tener trascendencia a la hora de
establecer quimioprofilaxis en pacientes con valvulopatías tras manipulaciones dentales (13).
La resistencia de S. aureus a la meticilina, fenómeno hasta hace poco tiempo exclusivamente
nosocomial, está cobrando cada vez más importancia en la comunidad, pues el hospital y la
comunidad no son ecosistemas cerrados sino que están íntimamente relacionados y las
modificaciones en uno repercuten, a corto o largo plazo, en el otro. En el Hospital Universitario
de Salamanca, el 15% a 16% de los aislamientos de S. aureus procedentes de la comunidad
muestran resistencia a la meticilina (datos no publicados).
La situación es más compleja en el hospital, donde hay que considerar no sólo estas especies
bacterianas sino muchas más. S. aureus tiene una especial importancia por dos motivos
fundamentales: la resistencia a la meticilina (SARM) y la aparición de cepas con sensibilidad
disminuida a los glucopéptidos (GISA). La resistencia a la meticilina constituye un problema
serio en muchos hospitales, con cifras que oscilan entre el 40% y el 50% (14), situación que se
agrava en servicios como las UCI. Las cepas con sensibilidad disminuida a los glucopéptidos
posiblemente han sido infradetectadas e infravaloradas. Según datos, comunicados
recientemente, procedentes de 16.053 cepas de S. aureus aisladas entre 1992 y 1999, el 0,8%
mostraban sensibilidad disminuida a la teicoplanina (89,5% con CMI = 4 mg/l, 10% con CMI =
8 mg/l y 1% con CMI = 16 mg/l) y el 0,3% sensibilidad disminuida a la vancomicina (14). Para
S. epidermidis y otros estafilococos coagulasa negativos estos comentarios pueden ser oportunos,
pues a la alta frecuencia con que presentan resistencia a la meticilina hay que añadir la aparición
de cepas de S. epidermidis con sensibilidad disminuida a la teicoplanina, y de cepas de
Staphylococcus haemolyticus y otros estafilococos coagulasa negativos resistentes a los
glucopéptidos (15, 16). Los enterococos, importantes patógenos nosocomiales con un papel
prioritario en inmunodeprimidos, no han escapado a esta situación, destacando Enterococcus
faecium resistente a la penicilina y los glucopéptidos. En nuestro medio, de momento, la
situación no es procupante ya que las cifras de resistencia a la vancomicina oscilan entre el 0% y
el 9%, con un elevado porcentaje de hospitales donde no se ha detectado ningún aislamiento
resistente (17, 18). Sin embargo, no hay que descartar que la prevalencia de la resistencia a los
glucopéptidos, tanto de enterococos como de estafilococos, sea más elevada debido,
posiblemente, a dificultades metodológicas de detección (17, 19). Tampoco se puede obviar la
resistencia a los aminoglucósidos, que puede complicar el tratamiento de cuadros por
enterococos (18). Otros grampositivos que han despertado interés en nuestro medio, por su cada
vez más frecuente implicación en infecciones en neutropénicos y en pacientes con otras
situaciones predisponentes, y por las elevadas tasas de resistencia que presentan, son los
estreptococos viridans, Corynebacterium spp., Bacillus spp., Leuconostoc spp., etc. (2).
Ante este panorama, la industria farmacéutica, tras años de marasmo en el campo de los
antiinfecciosos, ha retomado el interés por la investigación en antimicrobianos, y concretamente
en antimicrobianos activos frente a grampositivos, como se puede deducir únicamente
consultando las comunicaciones presentadas en los últimos Interscience Conference on
Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICACC). Las vías y estrategias seguidas consisten en
la modificación de antimicrobianos ya conocidos, la obtención de moléculas con estructuras y
funciones nuevas y el redescubrimiento de antimicrobianos que quedaron en un segundo plano,
por el poco interés de las infecciones por grampositivos en el momento de su hallazgo y por el
desarrollo de los betalactámicos (20). Por otra parte, no hay que olvidar que el desarrollo de un
nuevo antimicrobiano es un proceso largo y no exento de dificultades, que obliga a abandonar
muchas moléculas en diferentes fases de investigación, algunas muy prometedoras desde un
punto de vista microbiológico. Uno de los problemas más trascendentes, que ha impactado
incluso sobre antimicrobianos ya comercializados, es la toxicidad. En este sentido hay que
destacar lo ocurrido con algunas quinolonas con muy buena actividad antineumocócica
(temafloxacino, esparfloxacino, trovafloxacino y grepafloxacino), pero que por problemas de
toxicidad específica ligada a su molécula han tenido que ser retiradas del mercado. Por esto,
cuando se analizan nuevos antimicrobianos que pueden tener interés clínico es prudente referirse
únicamente a aquellos que ya se han comercializado o cuya comercialización está próxima, pues
a su seguridad unen la demostración de eficacia clínica y microbiológica. Sin embargo, la
valoración debe realizarse con cuidado, pues habitualmente su actividad se compara con la
terapia estándar (y con cepas sensibles a ésta) y no con las alternativas válidas en caso de
resistencia.
Frente a bacterias grampositivas, en este momento, existen importantes novedades. Por un lado,
antimicrobianos con un espectro amplio que engloban la mayoría de los patógenos respiratorios,
entre los que S. pneumoniae es el "líder", y que están en consonancia con la tendencia actual de
utilizar una terapia empírica de amplio espectro y segura. En esta línea están los cetólidos y otros
derivados de los macrólidos, que recientemente han sido tratados en esta revista por Gobernado
(21), y las nuevas fluoroquinolonas de cuarta generación, como moxifloxacino y gatifloxacino.
Por otro lado, hay que hablar de moléculas con un espectro muy centrado en grampositivos,
como la linezolida, primer representante comercializado de una nueva clase de antimicrobianos,
las oxazolidinonas, y quinupristina-dalfopristina. Para otras sustancias nuevas habrá que esperar,
pues muchas no han podido salvar los escollos hallados en su proceso de desarrollo
(everninomicinas) y otras, nacidas como respuesta a los problemas de resistencia actuales, se
encuentran aún en fases poco avanzadas que, a priori, no garantizan su utilidad clínica (nuevos
glucopéptidos como LY 333328, glicilciclinas como GAR-936, péptidos catiónicos, etc.). Una
situación intermedia ocupan sitafloxacino, una trifluoroquinolona, y gemifloxacino, una
naftiridona, ambos con muy buena actividad frente a S. pneumoniae y otros grampositivos (22,
23), y daptomicina, un lipopéptido natural obtenido de Streptomyces roseosporus con actividad
frente a grampositivos multirresistentes, que se encuentra actualmente en fase III (24).
Moxifloxacino y gatifloxacino son dos nuevas 8-metoxiquinolonas. La presencia de este radical
se ha relacionado, frente a los grampositivos, con un incremento en la inhibición de la subunidad
A de la girasa, un aumento de la actividad bactericida (particularmente en mutantes en estos
genes) y un bajo poder inductor de resistencia (25). Además, las quinolonas que lo poseen no
son fototóxicas, a diferencia de las que tienen sustituciones halogenadas. Ambos están incluidos
en la cuarta generación, es decir, son activos frente a grampositivos, gramnegativos y
anaerobios, y son eficaces en infecciones sistémicas. Además, tienen un espectro completo de
patógenos respiratorios, ya que incluyen tanto a bacterias típicas como atípicas. En los
grampositivos su gran aportación es la elevada actividad frente a S. pneumoniae, patógeno guía
por su frecuencia y trascendencia en el tratamiento de la infección respiratoria, lo cual las
diferencia fundamentalmente de las quinolonas de otras generaciones. Otras indicaciones están
limitadas por su actividad marginal frente a SARM y enterococos (26, 27).
Moxifloxacino, desarrollado por Bayer, ha sido autorizado en España para el tratamiento de
neumonía, agudización de EPOC y sinusitis aguda. Hasta el momento la única presentación
disponible era la oral, pero en noviembre de este año se solicitó a la FDA americana la
aprobación de una presentación para vía intravenosa. De las quinolonas disponibles es la que
presenta mayor actividad intrínseca frente a S. pneumoniae, con CMI90 que oscilan entre 0,125 y
0,25 mg/l (concentraciones muy alejadas del punto de corte generalmente admitido: 2 mg/l),
siendo ocho veces más activa que levofloxacino (26). Aunque se ha comunicado que la
resistencia a la penicilina no se asocia con resistencia a las quinolonas (28), estudios recientes
demuestran que las cepas resistentes a la penicilina muestran una mayor resistencia a las
quinolonas que las sensibles (29). Además, el moxifloxacino es activo frente a cepas con
resistencia moderada al ciprofloxacino (CMI = 4-8 mg/l), resultantes habitualmente de una
mutación en parC. Así, en el estudio de Chen y cols. (29) sobre 75 cepas resistentes al
ciprofloxacino, el moxifloxacino inhibió al 88%, el gatifloxacino al 75% y el levofloxacino al
65% de las cepas.
La aparición de resistencia a las quinolonas en S. pneumoniae se ha relacionado con su alto
consumo (29). En España, a pesar del elevado consumo en otras infecciones (urinarias), Liñares
y cols. (30) han comunicado una resistencia al moxifloxacino de sólo un 0,1%. Además, no se ha
comunicado la aparición de resistencia durante el tratamiento, como ha ocurrido con otras
quinolonas (levofloxacino, ciprofloxacino) (30, 31), probablemente porque para su resistencia
sea necesaria una doble mutación en parC y gyrA, y cuando solamente existe la primera las
cepas son aún sensibles pero con resistencia de bajo grado al ciprofloxacino (32).
El moxifloxacino presenta parámetros farmacocinéticos muy favorables, incluida una elevada
biodisponibilidad oral y una alta penetración en los tejidos, células y fluidos respiratorios,
superior a las CMI90 de S. pneumoniae, patógeno determinante de la terapia antiinfecciosa
respiratoria, como se ha mencionado. La prolongada semivida de eliminación justifica la
dosificación de una vez al día, y su eliminación mixta (hepática, transintestinal y renal esta
última moderada) evita la necesidad de ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal o hepática.
En contrapartida, la eliminación digestiva condiciona un mayor impacto ecológico en la flora
intestinal. No se metaboliza por el citocromo P450, por lo que no presenta interacciones
medicamentosas con fármacos que sí lo utilizan. La toxicidad, talón de Aquiles de otras
quinolonas, es únicamente la general de su clase, y hasta la fecha no se han descrito nuevos
efectos tóxicos específicos ligados a su molécula (26).
La alta actividad intrínseca frente a S. pneumoniae hace que los parámetros farmacocinéticos y
farmacodinámicos predictores de eficacia clínica, erradicación microbiológica y baja inducción
de resistencias sean superiores a los que muestran otras quinolonas, tanto considerando la
fracción sérica total como la libre. Así, el área bajo la curva inhibitoria (ABC24h/CMI90) y el
cociente de inhibición (Cmáx/ CMI90) superan las cifras de 100-125 y 10-12, respectivamente
(33).
En los estudios clínicos publicados, todos con el apoyo económico del laboratorio
comercializador, en los que está o puede estar implicado S. pneumoniae, los resultados clínicos y
de erradicación microbiológica son similares a los de las moléculas comparadas, aunque sería
importante disponer de datos fidedignos en infecciones documentadas por cepas con alta
resistencia a la penicilina y los macrólidos.
El gatifloxacino, descubierto por Kyorin y licenciado para Estados Unidos, Canadá y otros
países a Bristol-Myers Squibb, y para Europa a Grünenthal, es otra nueva 8-metoxiquinolona. Su
comercialización ha sido aprobada por la FDA en el año 2000 y en España es previsible su
introducción en el mercado en un periodo moderado, no inmediato, de tiempo. En Estados
Unidos sus indicaciones son las generales de las quinolonas.
Frente a S. pneumoniae el gatifloxacino es un poco menos activo que el moxifloxacino (CMI90 =
0,5 mg/l), pero dos a cuatro veces más activo que el levofloxacino. Esto determina que los
parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos se sitúen entre los de ambos antimicrobianos,
dado que sus ABC y Cmáx son similares (27). Los parámetros farmacocinéticos también son
semejantes, excepto la semivida de eliminación, que es inferior a la del moxifloxacino. Además,
se elimina exclusivamente por vía renal, hecho que, a pesar de requerir ajustar la dosis en caso
de insuficiencia renal, le otorga utilidad en infecciones urinarias (27).
Como con moxifloxacino, los estudios clínicos llevados a cabo con gatifloxacino, financiados
por las compañías comercializadoras, han proporcionado unos resultados clínicos y
microbiológicos semejantes a los de los antimicrobianos comparados.
Según todo lo expuesto anteriormente, las quinolonas de cuarta generación son de elección en el
tratamiento empírico de las infecciones respiratorias en que puedan estar implicadas cepas de S.
pneumoniae claramente resistentes a la penicilina y las aminopenicilinas, para garantizar la
seguridad en el espectro, tendencia actual del tratamiento empírico.
Aunque descubiertas hace aproximadamente 40 años, las estreptograminas son antimicrobianos
poco conocidos en España, a pesar de la frecuencia con que nos referimos a ellas al hablar de
resistencia MLSB (macrólidos-lincosamidas-estreptograminas tipo B). En otros países europeos,
por ejemplo Francia, la pristinamicina (producida por Streptomyces pristinaespiralis) está
comercializada desde la década de 1970 como antiestafilocócico y para el tratamiento de
infecciones respiratorias (34). La virginiamicina (producida por Streptomyces virginiae) se ha
utilizado como promotor del crecimiento en animales, aunque su utilización ha sido prohibida
B
por la Unión Europea (35).
Una de las características diferenciales de las estreptograminas es que no son fármacos puros
sino que están constituidos por diferentes principios activos, por diferentes péptidos cíclicos
(pristinamicina IA, IC, IIA, IIB, o virginiamicina S1 y M1) que pertenecen a uno de los siguientes
grupos químicos: macrolactonas poliinsaturadas o hexadepsipéptidos cíclicos. Las primeras se
denominan estreptograminas A y las segundas estreptograminas B (34).
B
La pristinamicina tiene un espectro interesante que abarca a muchas especies patógenas
(respiratorias y anaerobias) grampositivas. Su gran limitación, que impide su uso hospitalario en
infecciones graves, es su insolubilidad en agua, que hace imposible la administración
intravenosa. Por ello, el desarrollo de derivados solubles ha constituido el punto de mira más
importante en el desarrollo de estos antimicrobianos. En este sentido, Rhône-Poulenc
(actualmente Aventis) desarrolló una asociación sinérgica y soluble en agua de una
estreptogramina A y una estreptogramina B, la quinupristina-dalfopristina. La quinupristina
(estreptogramina B) es un derivado semisintético de la pristinamicina IA, y la dalfopristina
(estreptogramina A) de la pristinamicina IIB. Su asociación en proporción 30:70 es conocida con
el nombre comercial de Synercid®. En septiembre de 2000 fue autorizada por la FDA y, tras su
aprobación por la Unión Europea, estará disponible próximamente en España. Se ha utilizado en
infecciones de piel y tejidos blandos, osteoarticulares, intraabdominales, urinarias, endocarditis,
neumonía nosocomial y bacteriemia (36). Sin embargo, la participación de gramnegativos en
muchos de estos cuadros obliga a la asociación con agentes activos frente a tales
microorganismos.
B
La asociación de una estreptogramina A y una estreptogramina B no es un hecho fortuito, y en el
Synercid® únicamente se copia lo que ocurre en la naturaleza, ya que la acción bacteriostática
individual de cada componente se transforma en bactericida al asociarlos (CMB = 2 × CMI a 4 ×
CMI). Este efecto, como es lógico comprender, se pierde cuando hay resistencia a alguno de sus
componentes.
Las estreptograminas actúan inhibiendo la síntesis de proteínas en su fase de elongación,
uniéndose a la subunidad ribosómica 50S. Las estreptograminas A (dalfopristina) inactivan la
peptidiltransferasa y dan lugar a la aparición de cambios conformacionales en el ribosoma que
constriñen el canal de liberación del péptido naciente e incrementan la afinidad por las
estreptograminas B (quinupristina), que también constriñen el canal de liberación del péptido en
un lugar diferente e inhiben la formación del puente peptídico (36).
El espectro de quinupristina-dalfopristina incluye S. aureus y estafilococos coagulasa negativos
sensibles o resistentes a la meticilina, S. pneumoniae con independencia de su sensibilidad a la
penicilina y los macrólidos, otros estreptococos y Corynebacterium jeikeium; todas estas
bacterias suelen ser muy sensibles. E. faecium, incluyendo cepas resistentes a glucopéptidos y
aminoglucósidos, también suelen ser sensibles (hay cepas resistentes), aunque se requieren
concentraciones superiores para lograr su inhibición. Enterococcus faecalis, por el contrario, no
entra dentro de su espectro. Otros grampositivos aislados con menos frecuencia, como
Leuconostoc spp., importante en neutropénicos debido a su resistencia intrínseca a los
glucopéptidos, también son sensibles. Asimismo esta asociación es activa frente a algunos
gramnegativos (Neisseria spp., Moraxella catarrhalis, Legionella spp. y algunas cepas de
Haemophilus influenzae), Chlamydia spp., Mycoplasma pneumoniae y anaerobios grampositivos
(37).
La resistencia se ha descrito sobre todo en Staphylococcus spp. y en E. faecium. Puede aparecer
a dalfopristina, a quinupristina o a los dos componentes. La resistencia a la dalfopristina se
asocia a resistencia a la asociación de estreptogramina A y estreptogramina B, mientras que la
resistencia a la quinupristina no implica indefectiblemente resistencia a la asociación. La
resistencia a los dos componentes está relacionada con resistencia de alto grado (38). La
resistencia a la dalfopristina se debe a acetiltransferasas codificadas por los genes vat(A)
(virginiamycin acetyltransferase), vat(B) y vat(C) en estafilococos, vat(D), vat(E) anteriormente
denominadas sat(A) (streptogramin A acetyltransferase) y sat(G) en enterococos, y a bombas de
expulsión codificadas por vga(A) (virginiamycin A) y vga(B). La resistencia a la quinupristina se
debe fundamentalmente a la producción de una metilasa constitutiva de la adenina del RNAr
23S, codificada por los genes erm (macrolide streptogramin resistance). Es el fenotipo MLSB
constitutivo. Menos impacto tiene la resistencia por hidrólisis del anillo depsipeptídico
codificada por los genes de resistencia vgb (virginiamycin B) (38, 39). Pero, en España, ¿es
importante el impacto de esta resistencia? La más trascendente es la resistencia a la quinupristina
mediada por la metilasa codificada por erm (fenotipo MLSB constitutivo) y, aunque con un
impacto distinto en diferentes especies, puede comprometer el poder bactericida de Synercid®.
B
En cuanto a sus propiedades farmacocinéticas, cabe destacar una semivida de eliminación corta
(una hora para quinupristina y 0,75 horas para dalfopristina), una elevada fijación proteica y una
buena penetración en tejidos, fluidos (no LCR) y células (macrófagos y polimorfonucleares). Se
elimina por vía hepática (75% a 80%) y renal (15% a 20%). Se metaboliza por el citocromo
P450, por lo que es necesario considerar la posibilidad de interacciones medicamentosas al
decidir su prescripción. Se dosifica a razón de 7,5 mg/kg cada 8 o 12 horas. Las reacciones
adversas más importantes derivan de su acción irritativa venosa, que obliga a la administración
mediante un catéter venoso central. No es infrecuente la aparición de artralgias y mialgias (40).
De la experiencia clínica acumulada y derivada de estudios comparativos, no comparativos y del
uso compasivo, se deduce que quinupristina-dalfopristina es una alternativa para el tratamiento
de las infecciones hospitalarias por E. faecium, Staphylococcus spp. o Streptococcus spp.
resistentes a otros antimicrobianos considerados de elección. Por este motivo, su utilización en
nuestro medio estará condicionada por la resistencia de la flora grampositiva nosocomial,
sometida a amplias variaciones geográficas e incluso entre hospitales. Obviamente, su selección
también dependerá de la existencia de fenómenos adversos o alérgicos y de la existencia de
tolerancia (ausencia de capacidad bactericida) a los antimicrobianos de elección. Es importante
comprobar no sólo la sensibilidad de los aislamientos a Synercid® sino también el que ejerza su
acción bactericida y, en este sentido, es sencillo determinar el mecanismo de resistencia parcial
más habitual, el MLSB constitutivo.
B
En abril de 2000 fue aprobada por la FDA la linezolida, primer representante con utilidad clínica
de una nueva clase de antimicrobianos, las oxazolidinonas, que próximamente estará
comercializada en España. Realmente es el primer antimicrobiano totalmente distinto
introducido en décadas.
Las primeras oxazolidinonas fueron descubiertas en 1987 por Slee y cols., de laboratorios
DuPont, y abandonadas por problemas de toxicidad (41). Posteriormente Upjohn (actualmente
Pharmacia) desarrolló dos compuestos fluorados, linezolida (U-100766) y epezolida (U-100592),
seleccionando el primero por sus mejores características (42). En la actualidad varios
laboratorios han registrado numerosos principios activos de este grupo. Son quimioterápicos
obtenidos por síntesis y comparten una estructura básica bicíclica, la feniloxazolidin-2-ona. Los
distintos principios activos son fruto de sustituciones en estos anillos. Hasta el momento existen
algunas sustituciones casi constantes, como es la metil acelamida (S) en el anillo oxazolidinona,
que es esencial para su actividad, y el flúor en meta, que también la incrementa. Los distintos
antimicrobianos se obtienen por sustituciones en el anillo benzil. La linezolida tiene un radical
morfolina (43).
Las oxazolidinonas inhiben la síntesis de proteínas mediante un mecanismo de acción único: se
unen al ribosoma 50S e inhiben la síntesis de proteínas, bloqueando la formación del complejo
de iniciación. Este hecho determina que, a priori, no exista resistencia cruzada con otros
antimicrobianos. Son bacteriostáticos, como la mayoría de los antimicrobianos que inhiben la
síntesis de proteínas, a excepción de los aminoglucósidos y la asociación estreptogramina Aestreptogramina B, aunque muchos neumococos son destruidos. Éste puede ser un punto débil de
estas moléculas, pues en infecciones graves (endocarditis, bacteriemias) y en inmunodeprimidos
tradicionalmente se ha recomendado el uso de antimicrobianos bactericidas. Son antimicrobianos
activos casi exclusivamente sobre grampositivos. Así, en el espectro de la linezolida se incluyen
S. pneumoniae y S. pyogenes con CMI90 de 0,5 a 1 mg/l, estreptococos de los grupos C, G y S.
viridans con CMI90 de 2 mg/l, y E. faecium, E faecalis, S. aureus y S. epidermidis con CMI90 de
2 a 4 mg/l. El punto de corte de sensibilidad se ha situado en 4 mg/l. También es activa sobre
Listeria monocytogenes, Corynebacterium spp., Bacillus spp., anaerobios grampositivos y
Mycobacterium tuberculosis (44).
La linezolida puede ser administrada por vía oral o intravenosa, con una biodisponibilidad
similar. Hay que resaltar su semivida de eliminación, de cinco a siete horas, que permite la
dosificación en dos veces al día, habitualmente 600 mg. Es metabolizada por oxidación del
anillo morfolina, produciendo metabolitos activos. La eliminación es eminentemente renal, con
un 30% de producto inalterado. No utiliza el citocromo P450, por lo que no se producen
interacciones con fármacos que sí lo utilizan (44). Es un inhibidor reversible y no selectivo de la
monoaminooxidasa, hecho que contraindica su administración simultánea con alimentos ricos en
tiramina e implica el riesgo de incremento de la presión arterial cuando se utiliza conjuntamente
en pacientes que toman agentes adrenérgicos. También existe riesgo de síndromes
serotoninérgicos (45). Su perfil de seguridad es bueno, con escasos efectos adversos, destacando
diarrea, dolor de cabeza y náuseas; también se ha descrito trombocitopenia, alteraciones cutáneas
y alteraciones de coloración de la lengua. De momento está contraindicada en la edad pediátrica.
En los estudios clínicos llevados a cabo con el soporte de la compañía fabricante, los resultados
clínicos y bacteriológicos han sido similares a los de los antimicrobianos con que se ha
comparado. Se han comunicado éxitos en caso de resistencia o de fracaso con otros
antimicrobianos (46).
Aunque el desarrollo de resistencia in vitro es difícil, se han comunicado dos casos de E. faecium
en infecciones relacionadas con catéter (47).
Según lo expuesto, la linezolida es una buena alternativa en infecciones por cocos grampositivos
multirresistentes, en caso de alergia, intolerabilidad o ausencia de respuesta a los
antimicrobianos de elección. En la comunidad, la FDA ha autorizado su uso en infecciones de
piel y tejidos blandos y en la neumonía, aunque en nuestro medio debe considerarse una
"alternativa de las alternativas". En las infecciones de piel y tejidos blandos su utilización
dependerá de la evolución de la diseminación de la resistencia a la meticilina de S. aureus. En el
hospital tiene estas mismas indicaciones y también puede ser utilizada, al menos, en infecciones
intraabdominales, infecciones del tracto urinario y bacteriemia, en las que puede estar implicado
E. faecium. El empleo en bacteriemia, en endocarditis, en pacientes inmunodeprimidos, etc.
deberá ser fundamentado con ensayos clínicos debido a su carácter bacteriostático, salvo que no
exista otra alternativa terapéutica válida. Su empleo empírico nosocomial implica la necesidad
absoluta de asociar antimicrobianos con actividad frente a gramnegativos, y en algunos casos
frente a anaerobios. No obstante, en cualquier situación, su empleo debe ser documentado
microbiológicamente.
En ocasiones es difícil el cumplimiento de estas premisas, pues la vía oral es muy atractiva, bien
aceptada y permite una terapia secuencial y altas hospitalarias más tempranas. En la comunidad,
además, suponen una alternativa oral a la teicoplanina intramuscular o la vancomicina
intravenosa.
A pesar de la existencia de estos buenos antimicrobianos, la prudencia y el buen uso exigidos
obligan a restringir su utilización y a utilizar los antimicrobianos de elección habitual si no hay
resistencia, ausencia de respuesta o intolerabilidad. De esta forma se evitará o retrasará la
aparición de resistencia. Por otra parte, la industria está obligada a emitir y difundir una
información veraz que propicie el uso correcto de los nuevos antimicrobianos.
No debemos olvidar la eficacia de las medidas de prevención, derivadas de una buena educación
sanitaria, y en antimicrobianos del control de la aparición y diseminación de infecciones y
resistencias en general y de grampositivos en particular.
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