PLANILLA DE CONTROL DE SALUD

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GLASGOW COLLEGE
NIVEL SECUNDARIO
PLANILLA DE CONTROL DE SALUD
Datos Personales
Apellido:............................................................................
Nombres:...........................................................................
Domicilio:.........................................................................
Localidad:.........................................................................
Tel: (Particular/Trabajo de los padres/Celulares).............
...........................................................................................
Edad:................. Fecha de Nacimiento: ......./......./.......
Año............. Sec................. Turno....................................
Obra Social:.......................................................................
Nº de afiliado/a:.................................................................
Centro más cercano dónde llevarlo en caso de
emergencia:........................................................................
1. ¿Se encuentra padeciendo procesos inflamatorios o
10. ¿Ha tenido alguna vez algún tipo de
infecciosos agudos?
cirugía?...............................................................................
...........................................................................................
11. En relación con el ejercicio (durante o después), ha
2. ¿Padece alguna de las siguientes enfermedades?:
padecido alguna vez:
Diabetes............................................................................. Desmayos...................................................................
Convulsiones..................................................................... Mareos........................................................................
Desmayos reiterados......................................................... Dolor torácico.............................................................
Cardiopatías congénitas.................................................... Mayor cansancio que sus compañeros........................
Hernias............................................................................. Palpitaciones o extrasístoles.......................................
Fiebre Reumática.............................................................
12. ¿Ha padecido alguna vez?
3. Ha padecido en fecha reciente
Hipertensión arterial.........................................................
Hepatitis (60 días)............................................................. Colesterol elevado.............................................................
Parotiditis (30 días)........................................................... Soplos cardíacos ...............................................................
Varicela (30 días)............................................................. ¿Ha tenido parientes menores de 50 años fallecidos por
Sarampión (30 días)......................................................... cardiopatías o muerte súbita?.............................................
Mononucleosis Infecciosa (30 días)................................ ¿Fue rechazado alguna vez para el deporte por
Esguinces o luxaciones.................................................... problemas cardíacos? ........................................................
Fracturas óseas (60 días)..................................................
Miocarditis (30 días)........................................................ 13. ¿Tiene tos, sibilancias, o trastornos para respirar
durante o después del ejercicio?
4. ¿Padece algún tipo de alergia?..................................... ...........................................................................................
(Ej: polen, medicamentos, alimentos, picaduras de
Asma ................................................................................
insectos) ........................................................................... ¿Alergias con el cambio de estación que requieran
.......................................................................................... tratamiento? ......................................................................
5. ¿Medicación de uso específico por alguna
enfermedad?
(píldoras, inhaladores)......................................................
..........................................................................................
6. ¿Usa anteojos recetados? .............................................
7. ¿Recibe algún tratamiento ortopédico? .......................
..........................................................................................
8. ¿Recibe otro tipo de tratamiento? (Indique
especialidad, nombre y teléfono del profesional que lo
atiende) ............................................................................
..........................................................................................
9. ¿Padece algún problema en la piel? (acné, prurito,
verrugas, micosis, eczemas) ............................................
..........................................................................................
14. ¿Presenta algún órgano único? (Ej: riñón, testículo,
ovario, etc.) .......................................................................
Detalle respuestas afirmativas: .........................................
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Declaro por la presente que según mi conocimiento, las respuestas dadas son completas y correctas.
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Firma del padre/madre/tutor
.............................................................
Aclaración y tipo /Nº de Documento
........../.........../..........
Fecha
Apellido:
Fecha de Nacimiento:
Nombres:
Edad:
D.N.I.:
Sexo:
EXAMEN MÉDICO
Contestar datos positivos
Se solicitan los estudios complementarios en cada profesional considere pertinente.
Peso:....................................................
Talla:...................................................
Presión Arterial:..................................
Examen Otorrinolaringologico
Examen Odontológico
Examen Oftalmológico
Examen Cardiovascular
Examen Respiratorio
Examen Abdominal
Examen Genital
Examen Psicológico
Examen Dermatológico
Examen Músculo Esquelético
Estado Nutricional
El o la niño/a _______________________se encuentra apto para realizar actividades físicas
acorde a su edad y entrenamiento físico.
Firma del Médico
Nº de Matrícula
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