INFORME MÉDICO
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INFORME MÉDICO Reconocimiento efectuado por el Doctor/a – Licenciado/a en Medicina D./Dña: ______________________________________________________________________________ Colegiado/a nº: ____________________ de _________________________________________________ Médico de la localidad de _______________________________________________________________ al solicitante de Residencia de Personas Mayores, D./Dña. _____________________________________ ________________________________________________________________ para su posible admisión. OBSERVO QUE: 1. ¿Padece enfermedad infecto contagiosa?.¿Cuáles?. (Adjuntar Marcadores Hepatitis B yC y Mantoux con baciloscopia de esputo con no más de 3 meses de antigüedad) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 2. Paciente terminal. Enfermedad _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 3. Sintomas de demencia senil o involución avanzada. Expresar el tipo _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4. Expresión verbal. Transtornos que padece _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 5. Trastornos de Orientación. ¿Cuales? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 6. Trastornos de la percepción. ¿Tiende a interpretar mal las conversaciones o sucesos? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 7. Trastornos de la conducta. ¿Mantiene actitudes agresivas o conductas inadaptadas? Caso afirmativo adjunto informe del Centro de Salud Mental _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 8. ¿Padece trastornos de la visión que dificulten su adaptación?. ¿Cuales? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 9. ¿Presenta trastornos de la audición que dificulten su adaptación?. ¿Cuáles? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 10. Control emocional. Llora, está irascible, irritable, ,melancónico, deprimido, etc? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 11. ¿Padece enfermedades crónicas en avanzado estado de evaluación?. ¿Cuales? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 12. ¿Padece secuelas irreversibles que requieren cuidados especiales? (incontinencia de esfínteres, úlceras varicosas, úlceras por decúbito, inmovilidad prolongada). ¿Cuales? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 13. Inmovilidad de miembros superiores (sostener un objeto, artrósis, proceso reumático, parkinson, amputaciones, etc.). ¿Cuáles? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 14. Inmovilidad de miembros inferiores (dificultad oara sostenerse en pie, para deambulación, fracturas, amputaciones). ¿Cuales? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 15. ¿Es diabético-insulino-dependiente? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO MÉDICO _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ TRATAMIENTO ACTUAL _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ OBSERVACIONES _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ FECHA, FIRMA Y SELLO OFICIAL (imprescindible para su validez)
