CÓDIGO CLIENTE VERIFICACIÓN DE DIRECCIÓN TIPO DE CLIENTE Persona Natural Persona Jurídica INFORMACIÓN GENERAL DEL SOLICITANTE Nombre Completo / Razón Social: Tipo de Documento de Identidad: Nº Documento: Ext.: DIRECCIÓN DOMICILIO Ciudad: Barrio: Tiempo de Antigüedad en la Vivienda: Dirección Calle/Av./Psje.: Nº: Entre Calle/Av./Psje.: Y Calle /Av./Psje.: Referencias Adicionales en Relación a la Dirección del Domicilio: Mzno./UV: Edif./Cond.: Piso /Dpto.: Barrio: Tiempo de Antigüedad en el Trabajo: DIRECCIÓN TRABAJO Entidad/Institución: Ciudad: Dirección Calle/Av./Psje.: Nº: Entre Calle/Av./Psje.: Y Calle /Av./Psje.: Referencias Adicionales en Relación a la Dirección: Mzno./UV: Edif./Cond.: Piso /Dpto.: SEÑALAR UBICACIÓN EXACTA DEL DOMICILIO DEL SOLICITANTE Señor Cliente, permítase elegir el mapa que mejor se adecúe a su dirección. Le rogamos inhabilitar los mapas que no utilice. Domicilio Trabajo Domicilio Trabajo Domicilio Trabajo Domicilio Trabajo El presente formulario forma parte integrante de los Formularios de Solicitud y de los Contratos del Banco Mercantil Santa Cruz S.A. los cuales declaro conocer. Declaro también que la información contenida en este formulario es fidedigna y tiene carácter de declaración jurada. Autorizo al Banco Mercantil Santa Cruz S.A. investigar todos los antecedentes laborales, comerciales y/o crediticios que estime necesario, con el fin de pronunciarse acerca de la presente solicitud, pudiendo realizar esta labor por sí o mediante terceros. USO EXCLUSIVO DEL BANCO Lugar: Oficina: Fecha: / / Func. Banco: Firmas Autorizadas Form. 06009 -7 Firma Funcionario Banco CONFIRMACIÓN DE DATOS Resultados de la Verificación: 1. Completa El Informante presentó documento de Identidad: 2. No se encontró a nadie 3. Direc. Errada/inexistente/ incompleta Si No 4. No quisieron atender/ dar información Observaciones: El Presente Documento se Constituye en Declaración Jurada del Verificador, por lo tanto Yo: …………………………………………………………………………..………….… (Nombre del Verificador) Declaro Haber Llenado este Formulario con Total Veracidad y Asumo las Responsabilidades Legales por Toda Contingencia que Derive de Falsas Declaraciones, Alteración Internacional de la Información o Errores. Nombre del Verificador: N° de C.I.: Confirmado y Revisado por el Oficial de Verificaciones: Ext.: Firma del Verificador: