Pruebas diagnósticas

Pruebas diagnósticas
Utilidad de la ecoendoscopia en la estadificación
y tratamiento de los tumores digestivos
Oriol Sendino García y Àngels Ginès
Unidad de Endoscopia Digestiva. Servicio de Gastroenterología. IMDM. Ciberehd. Hospital Clínic. Barcelona. España.
¿
?
Qué papel ocupa la
ecoendoscopia en el algoritmo
de tratamiento de las
neoplasias digestivas
Permite realizar una estadificación TN precisa
de dichas neoplasias, con lo que contribuye de
forma decisiva a la elección del tratamiento
más adecuado para cada paciente. En los
tumores pancreáticos tiene además un papel
fundamental en el diagnóstico citológico
(ecoendoscopia-punción aspiración con aguja
fina [USE-PAAF]).
Disponer de un diagnóstico de extensión correcto de los tumores es imprescindible en la oncología moderna para conseguir
una estratificación correcta de los pacientes, establecer y evaluar los resultados de diferentes estrategias terapéuticas y facilitar un pronóstico lo más preciso posible de la enfermedad. El
diagnóstico de extensión de las neoplasias digestivas se realiza
universalmente según la clasificación TNM (fig. 1). Así, la estadificación T se refiere siempre a la extensión del tumor en
profundidad, el estadio N a la afectación o no de adenopatías
regionales y el M a la presencia o no de metástasis a distancia.
− Detectar la presencia de adenopatías peritumorales metastásicas (N) basándose en unos criterios morfológicos clásicos: forma redonda, límites precisos, baja ecogenicidad y
tamaño superior a 1 cm.
− Identificar las estructuras de vecindad de estos órganos y,
por tanto, su posible invasión tumoral. Mención especial
merece el estudio del páncreas mediante ecoendoscopia y
es que, dada la peculiar relación anatómica de esta glándula con el marco gastroduodenal, la USE es una técnica
que permite realizar un estudio exhaustivo de ésta e identificar lesiones de muy pequeño tamaño. Por otra parte, la
aparición de ecoendoscopios lineales o sectoriales ha significado un avance definitivo de esta técnica, al permitir el
intervencionismo guiado por USE en tiempo real, tanto con
finalidad diagnóstica (citología obtenida por PAAF) como
terapéutica (punción-inyección, drenaje, etc.).
Es muy importante destacar que la USE/USE-PAAF es una
exploración de segunda intención dirigida al estudio de lesiones
diagnosticadas de manera previa mediante otras técnicas (ecografía abdominal, tomografía computarizada [TC], resonancia
magnética [RM], endoscopia con toma de biopsias).
Figura 1.
Esquema de la clasificación TN para la
estadificación de las neoplasias gastrointestinales
Ecoendoscopia o ultrasonografía endoscópica
La USE es una técnica que combina la endoscopia con la ecografía para conseguir cortes ecográficos desde el interior del
tubo digestivo. Su aparición ha supuesto una de las innovaciones más importantes de los últimos años en endoscopia digestiva, particularmente en el campo de la oncología. En este
sentido, la aplicación de una sonda de ultrasonidos de alta frecuencia desde el interior del tubo digestivo a través de endoscopia permite:
− Delinear las diferentes capas de la pared y por tanto determinar con gran precisión la invasión parietal (T) de
neoplasias digestivas como la de esófago, estómago y recto
(fig.2).
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Tumor en la pared
del estómago
Órgano
adyacente
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Cabe añadir que la USE/USE-PAAF es una técnica segura,
con una baja tasa de complicaciones (0,1-1%) que en la mayoría de los casos se resuelven con tratamiento conservador.
Neoplasia del tubo digestivo
Neoplasia de esófago, estómago y recto
De forma general cabe decir que una vez confirmada histológicamente mediante endoscopia con toma de biopsias, descartada la enfermedad metastásica mediante otras técnicas
diagnósticas (TC, RM, tomografía por emisión de positrones
[PET]) y siempre que las condiciones clínicas del paciente no
contraindiquen un tratamiento quirúrgico (PS > 2, alto riesgo quirúrgico por otros motivos), la USE/USE-PAAF es una
exploración obligada en el algoritmo diagnóstico de estadificación de la neoplasia de esófago y de recto dado que diversos estudios han demostrado que esta técnica posee la mayor
precisión diagnóstica para la estadificación parietal y nodular
de dichos tumores. El impacto de esta técnica se atribuye sobre todo al uso apropiado del tratamiento neoadyuvante. El
impacto de la USE en el abordaje de la neoplasia gástrica es
menor, puesto que hasta el momento actual no existe tratamiento neoadyuvante eficaz. Por otro lado, hay que decir que
la precisión de la USE en la reestadificación de estos tumores
tras el tratamiento neoadyuvante es sólo moderada, dada la
similitud morfológica entre los cambios inflamatorios y el tejido tumoral residual.
Tumores submucosos del tubo digestivo
La denominación “tumor submucoso” no es del todo correcta,
ya que muchos de estos tumores no se sitúan en la capa submucosa de la pared y porque en ella se incluyen ciertas lesiones
como quistes o malformaciones de la pared intestinal, que no
son verdaderos tumores.
La imagen típica en la gastroscopia suele ser la de una protrusión de la pared en la luz digestiva recubierta por mucosa
en general conservada, siendo las biopsias negativas (fig. 2). La
USE permite distinguir por ejemplo entre una compresión extrínseca y un verdadero tumor subepitelial y en función de sus
características ecográficas sugerir el tipo de tumor con mayor
o menor probabilidad de acierto según los casos.
Dentro de los tumores subepiteliales cabe destacar los tumores de la estroma gastrointestinal (GIST) (figs. 3 A y B), que
son tumores de células mesenquimatosas con expresión inmunohistoquímica de KIT (CD 117) con potencial de maligniza-
Tumores submucosos del tubo digestivo
Linfoma MALT gástrico
Actualmente la USE es el método más preciso para evaluar el
grado de infiltración parietal del linfoma MALT gástrico antes del
tratamiento y predecir, por tanto, la respuesta al mismo. El papel
de la USE para evaluar la respuesta al tratamiento en el seguimiento de estos pacientes es menos importante, siendo la histología la prueba diagnóstica principal, de tal manera que con una
histología negativa, la persistencia de un engrosamiento leve de
la pared no necesariamente implica recidiva de la enfermedad.
Figura 2.
A
Pared gástrica normal con visualización
de su estructura normal en 5 capas.
B
Figura 3.
Aspecto A) endoscópico y B) endosonográfico
de un tumor de la estroma (GIST).
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ción. La USE/USE-PAAF permite obtener datos para confirmar
que se trata de un GIST, pronosticar el potencial maligno (tamaño, necrosis, nódulos, índice de mitosis, etc.) y su potencial
resecabilidad endoscópica o quirúrgica.
Los tumores carcinoides, aunque no son tumores mesenquimatosos puesto que su naturaleza es neuroendocrina, pueden
situarse en la pared digestiva y dar lugar a sobreelevaciones nodulares que asemejen un tumor subepitelial. Normalmente su
diagnóstico se realiza mediante biopsias convencionales, si bien
la USE puede ayudar a determinar su extensión en profundidad
y determinar por tanto si son resecables endoscópicamente.
Tumores de páncreas
Adenocarcinoma de páncreas
Ante la sospecha de un adenocarcinoma de páncreas, el primer procedimiento diagnóstico es la realización de una TC
helicoidal. En los casos en que ésta sea negativa y por datos
clínicos/analíticos se continúe sospechando su presencia, debe
realizarse una USE, dado que ésta es capaz de detectar lesiones
de pequeño tamaño no visualizadas por la TC, siendo la técnica
más precisa en este sentido.
En caso de demostrarse la existencia de una lesión focal
compatible conadenocarcinoma, si la TC determina la irresecabilidad del tumor por presencia de M1 a distancia, puede ser
necesario realizar una USE-PAAF para conseguir histología
previa al inicio del tratamiento con quimioterapia.
La USE-PAAF es la técnica de mayor precisión diagnóstica
con esta finalidad y además presenta menos complicaciones
comparativamente con otras como la TC-PAAF. Si la TC descarta metástasis a distancia, debería realizarse una USE para
valorar la invasión vascular. Si el tumor por TC y USE es resecable y el contexto clínico y las características morfológicas de
la lesión son compatibles con adenocarcinoma de páncreas no
sería necesario realizar una PAAF de la lesión, sino tratamiento
quirúrgico. Si el contexto clínico y/o las características morfológicas plantean el diagnóstico diferencial con otro tipo de
lesión pancreática (pancreatitis crónica, tumor neuroendocrino, linfoma pancreático, metástasis pancreática, etc.) estaría
indicado realizar una USE-PAAF (fig. 4).
Lesiones quísticas de páncreas
Aunque un gran número de lesiones quísticas pancreáticas son
seudoquistes, más del 50% del resto de lesiones quísticas presentan potencial de malignización.
La USE-PAAF con estudio bioquímico (amilasa, lipasa, marcadores tumorales) y citológico del líquido intraquístico es
la técnica diagnóstica con mayor especificidad y sensibilidad
para el diagnóstico de los cistoadenomas de páncreas. Esto no
quiere decir que todas las lesiones quísticas deban ser puncionadas. En algunos casos las características morfológicas de la
lesión por TC, RM o USE, junto a la sintomatología del paciente
son muy sugestivas de un tipo concreto de lesión quística, por
lo que la necesidad de la PAAF sería cuestionable, y en otros
casos las características del quiste y el contexto clínico del paciente permiten llevar a cabo una vigilancia sin necesidad de
realizar una PAAF.
Adenocarcinoma de páncreas
Sospecha de masa pancreática
Ecografía/TC helicoidal
abdominal
Masa
No masa
Neoplasias biliares
Irresecable
Citología
USE-PAAF
(TC o CPRE)
Resecable
USE+/-PAAF
Irresecable
Resecable
Ante un paciente con colestasis extrahepática y ecografía abdominal no concluyente, la USE es una técnica útil y precisa en
el diagnóstico diferencial entre la litiasis o la patología neoplásica. Además permite, si fuera necesario, realizar una PAAF de
la lesión detectada. J
Cirugía
Tratamiento paliativo
A tener en cuenta
• La USE/USE-PAAF es una exploración de segunda
Figura 4.
Esquema diagnóstico para paciente con sospecha de
cáncer de páncreas.
TC: tomografía computizarizada; USE: ultrasonografía endoscópica;
PAAF: punción-aspiración con aguja fina; CPRE: colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica.
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intención dirigida al diagnóstico de extensión
locorregional de los tumores de la pared del tubo
digestivo diagnosticados por endoscopia y confirmados
histológicamente.
• Su precisión en la reestadificación o seguimiento tras
tratamiento de las neoplasias digestivas es sólo moderada.
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• La USE es la mejor técnica para el estudio de los tumores
Bibliografía recomendada
subepiteliales del tubo digestivo.
• La USE/USE-PAAF tiene una gran utilidad tanto en el
diagnóstico citológico de las lesiones focales del páncreas
como en el estudio de la resecabilidad locorregional de
los tumores de páncreas y en la evaluación de las lesiones
quísticas pancreáticas.
• La USE/USE-PAAF es una técnica segura y con una tasa
de complicaciones mayores muy baja si se realiza en las
condiciones adecuadas y por personal entrenado.
Errores habituales
Brugge WR, et al. Diagnosis of pancreatic cystic neoplasms: a report of the cooperative pancreatic cyst study. Gastroenterology.
2004;126:1330-6.
Ginès A, et al. Ecoendoscopia: pasado, presente y futuro. Gastroenterol Hepatol. 2002;25. Monográfico.
Ginès A, Fernández-Esparrach G, Pellisé M, et al. Impacto de la
USE y la USE-PAAF en el manejo de los pacientes con cáncer de
esófago. Revisión crítica de la literatura. Gastroenterol Hepatol.
2006;29:314-9.
Wiersema MJ, Vilmann P, Giovannini M, Chang K. Endosonographyguided fine-needle aspiration biopsy; diagnostic accuracy and complication assesment. Gastroenterology. 1997;112:1087-95.
• Realizar la técnica sin el grado de conocimiento
y aprendizaje suficientes para obtener una buena
rentabilidad de la misma.
• Desconocimiento de los límites de las indicaciones.
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