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Atención urgente
Sospecha de oclusión intestinal mecánica
A.R. Rull Ortuño
Hospital Clínic. Barcelona. España.
La oclusión intestinal es una de las afecciones quirúrgicas urgentes más frecuentes que consiste en la obstrucción completa y persistente del contenido intestinal en algún punto a lo
largo del tubo digestivo. Si no es completa y persistente, no se
trata de un cuadro de oclusión intestinal en sentido estricto,
sino de una suboclusión. El 20% de las admisiones de urgencia en un hospital son para tratar la oclusión intestinal.
Etiología, incidencia y clasificación
Hay 2 tipos de oclusión intestinal: a) la oclusión mecánica,
que es la más frecuente, y b) la oclusión funcional o íleo paralítico. Tienen una etiología, una clínica, un diagnóstico y un
tratamiento distintos, por lo que es imprescindible diferenciar
entre ambas entidades patológicas. La primera se caracteriza
por una oclusión del lumen intestinal sin alteración de la vascularización, cuyo origen puede ser extraluminal, parietal o intraluminal. El íleo paralítico o adinámico se caracteriza por ser
una oclusión del tránsito intestinal secundaria a una alteración
del peristaltismo intestinal, que no permite la progresión del
contenido intestinal. En la tabla I se describen las causas de
ambos tipos de oclusión.
La incidencia de la oclusión intestinal aumenta con la edad,
y las causas más frecuentes de ésta son las adherencias y las
hernias inguinales. Hay un pico de incidencia a los 50 y 70
años a causa de las neoplasias colorrectales y la diverticulitis
aguda.
Tabla I.
Causas de obstrucción intestinal
Íleo mecánico
Íleo funcional
Causas extraluminales
Torsiones
Bridas
Vólvulos
Invaginaciones
Compresiones extrínsecas
Adinámicas
Posquirúrgico
Peritonitis
Alteraciones metabólicas
Uremia
Coma diabético
Mixedema
Causas parietales
Neoplasias
Alteraciones congénitas
Procesos inflamatorios
Causas intraluminales
Cuerpos extraños
Bezoar
Íleo biliar
Parasitosis
Impactación fecal
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Espástico
Intoxicación por metales pesados
Porfirias
Vascular
Embolia arterial
Trombosis venosa
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Clínica
El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de dolor abdominal, náuseas, vómitos y ausencia de emisión de gases y
heces. El dolor abdominal se caracteriza por ser difuso, de tipo cólico, especialmente en la obstrucción mecánica, y muy
grave cuando hay estrangulación de un asa intestinal. Los vómitos inicialmente son biliosos y de origen reflejo a causa del
dolor, y posteriormente de aspecto fecaloideo por retención.
En la exploración física destaca la presencia de un grado variable de distensión abdominal, asociado a una palpación abdominal dolorosa. Cuando hay peritonitis, perforación de víscera hueca o isquemia intestinal pueden aparecer signos de
irritación peritoneal y defensa abdominal.
Es primordial descartar la presencia de una hernia incarcerada, visceromegalias o masas intraabdominales. En la exploración física no debe faltar el tacto rectal, dado que la presencia de heces en ampolla rectal nos permite orientar el cuadro
hacia una oclusión funcional o íleo paralítico.
En la auscultación destaca la presencia de un peristaltismo
aumentado o, incluso, la presencia de borborigmos en la fase
inicial de una oclusión mecánica y la ausencia de éstos en un
íleo paralítico o la fase final de una oclusión mecánica.
La presencia de fiebre elevada debe obligarnos a descartar
la presencia de un proceso infeccioso intraabdominal que pueda ser la causa del cuadro clínico.
En la tabla II se resumen los aspectos clínicos más relevantes a tener en cuenta en el paciente con sospecha de oclusión
intestinal mecánica.
Diagnóstico
Los datos analíticos nos mostrarán la presencia de hemoconcentración e hipernatremia por deshidratación, que puede
llegar a ocasionar una insuficiencia renal aguda prerrenal. La
presencia de hipopotasemia es indicativa de vómitos de repetición y la isquemia intestinal se acompaña de elevación
de la creatincinasa, acidosis metabólica y leucocitosis, la cual
también puede acompañar a un proceso infeccioso subyacente.
El diagnóstico de la oclusión intestinal es fundamentalmente clínico, pero las exploraciones radiológicas adquieren
una importancia especial. La prueba principal es la radiografía simple de abdomen en bipedestación y decúbito, que se
usa para detectar distensión de asas de intestino delgado
que característicamente adquieren la morfología denominada en “pilas de moneda” (fig. 1). Cuando hay un abundante
contenido líquido intestinal, pueden observarse valores hi-
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Tabla II. Aspectos clínicos de la oclusión intestinal
Tipo de obstrucción
Dolor
Distensión
Vómito
Ruidos
intestinales
Hiperestesia
Intestino delgado alto
++
Retortijones, abdomen medio o superior
+
+++
Temprano, bilioso,
persistente
Aumentados
Mínima, difusa
Intestino delgado bajo
+++
Retortijones, abdomen medio
+++
Temprana
++
Aumentados, acelerados Mínima, difusa
Más tardío, fecaloideo
Colon
+++
Retortijones, abdomen medio o inferior
+++
Más tardía
++
Usualmente aumentados Mínima, difusa
Más tardío, fecaloideo
Estrangulación
++++
Continuo, agudo
++
+++
Persistente
Variables usualmente
Acentuada, localizada
Íleo paralítico
+
Difuso, leve
+++
Muy temprana
+
Disminuidos
Mínima, difusa
Íleo vascular
+++
Continuo, abdomen medio y espalda
media, puede ser agudo
+++
Precoz
+++
Disminuidos o ausentes
Acentuada, difusa o
localizada
Mecánica simple
droaéreos que indican la presencia de un tercer espacio. La
ausencia de aire en el marco cólico indica una oclusión de intestino delgado. Una distensión importante del marco cólico
con ausencia de aire en ampolla rectal nos indica una oclusión colónica. La presencia de aire en todo el intestino delgado, intestino grueso y recto indica una oclusión intestinal
funcional. La dilatación cecal superior a 10 cm de diámetro
es indicativa de cirugía urgente por riesgo de perforación.
Otros datos que podemos obtener de la radiografía simple de
abdomen son: presencia de cuerpos extraños; globo vesical;
la presencia de una imagen en forma de “grano de café” es
indicativa de vólvulo de sigma, o la presencia de aerobilia o
gran litiasis en asas intestinales debe orientar el cuadro hacia un íleo-biliar.
Ante la sospecha de oclusión intestinal de intestino grueso
bajo, es necesaria la realización de un enema opaco o enema-tomografía computarizada para descartar la presencia de una estenosis intraluminal, y especialmente la presencia de una neoplasia colorrectal o una diverticulitis aguda.
Figura 1. Morfología denominada en “pilas de moneda”.
Tratamiento
El tratamiento médico conservador consiste en la reposición
hidroelectrolítica adecuada para reestablecer la volemia del
paciente y la diselectrolitemia, la colocación de sonda nasogástrica aspirativa y dieta absoluta. Debe colocarse una sonda
vesical para permitir el control estricto de diuresis y descartar
la presencia de un globo vesical que pueda ser la causa de la
distensión abdominal. Se debe ingresar al paciente para controlar su evolución clínica y radiológica durante 24-48 h. Si en
este período no presenta mejoría clínica ni radiológica, se debe realizar una intervención quirúrgica urgente.
En la mayoría de oclusiones intestinales mecánicas debe
realizarse tratamiento quirúrgico. Sin embargo, en el caso de
las hernias incarceradas no estranguladas de menos de 6 h de
evolución se procederá a su reducción manual y, en los pacientes postoperados con sospecha de oclusión intestinal por
bridas o adherencias, se iniciará tratamiento médico conservador. En las oclusiones intestinales funcionales, el tratamiento
conservador solucionará la mayoría de éstas. Al tratamiento
de base pueden asociarse fármacos peristaltógenos, como metoclopramida, eritromicina, cisaprida o neostigmina.
Ante una oclusión intestinal con signos de irritación peritoneal o sospecha de infección, debe instaurarse tratamiento antibiótico parenteral de amplio espectro, como cefalosporinas
de tercera generación asociado a metronidazol.
El tratamiento quirúrgico se realizará en función de la etiología de la oclusión intestinal. La presencia de una hernia inguinal incarcerada obligará a la realización de herniorrafia,
que puede acompañarse de resección intestinal según la viabilidad del asa intestinal afectada. La presencia de adherencias
posquirúrgicas obliga a la lisis de éstas. Las neoplasias colorrectales oclusivas y las diverticulitis estenosantes obligan a
realizar resecciones segmentarias, con o sin anastomosis primarias, en función del estado del asa intestinal. Las oclusiones
secundarias a la presencia de cuerpos extraños intraluminales
implica la realización de una enterotomía y la extracción de
éstos. Las isquemias intestinales segmentarias obligan a realizar una resección intestinal y anastomosis; por el contrario,
las isquemias intestinales masivas no tienen indicación quirúrJANO 22-28 DE JUNIO 2007. N.º 1.657
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Figura 2. Manejo diagnóstico-terapéutico de la oclusión intestinal.
Anamnesis y exploración
Datos de laboratorio
Estudio radiologico
Oclusión de intestino
Íleo paralítico
Tratamiento médico
Vólvulo
Neoplasia
Tratamiento conservador
(24-48 h)
Estudio si el estado
general lo permite
Estudio si el estado
general lo permite
Posible
Fracaso
Observación
Observación
Intervención urgente
Hernia incarcerada
¿Bridas?
Reducción manual
gica y sólo pueden tratarse mediante anticoagulación y tratamiento antibiótico.
La laparoscopia puede estar indicada en casos determinados, aunque debemos tener en cuenta que una importante
distensión abdominal es una contraindicación formal para realizarla.
En la figura 2 se resume el manejo diagnóstico-terapéutico
de la oclusión intestinal.
A tener en cuenta
• Ante todo paciente con sospecha de oclusión
intestinal mecánica, sin antecedentes quirúrgicos,
siempre se debe explorar la región inguinal en busca
de una hernia incarcerada.
• En una oclusión intestinal mecánica baja, hay que
sospechar una neoplasia de colon oclusiva.
• La presencia de vómitos fecaloideos es un signo de
mal pronóstico.
• No se debe reducir una hernia incarcerada con más
de 6 h de evolución.
Errores habituales
• Dar peristaltógenos a pacientes con oclusión
intestinal mecánica.
• No realizar un tacto rectal de forma sistemática en
todo paciente con un cuadro de oclusión intestinal.
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Oclusión de intestino
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Bibliografía recomendada
Condon RE, Nyhus LM. Manual de terapeútica quirúrgica. Departments of Surgery. The medical College of Wisconsin and University
of Illinois. 3.a ed. Barcelona: Salvat editores SA; 1987. p. 145-65.
Ellis H. Acute intestinal obstruction. En: Schwartz E, editor. Maingot’s
abdominal operations. New York: Appleton Lange; 1990. p. 887-903.
Twonsend CM Jr, Sabiston MD. Tratado de cirugía. Fundamentos
biológicos de la práctica quirúrgica moderna. 17.a ed. Madrid: Elsevier Saunders; 2005. p. 1334-42.
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