hipertiroidismo y tiroiditis

HIPERTIROIDISMO Y TIROIDITIS
Epidemiología:
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En Estados Unidos:
 1.2% (0.7% hipertiroidismo subclínico). *
HSJD:
 20 pacientes referidos por mes por problemas de tiroides.
 Son el 10% de todos los pacientes nuevos referidos al servicio.
* Hipertiroidismo subclínico: es un estado inicial que se basa en resultados de laboratorio, se encuentra un TSH
suprimido (< 0,1), con niveles de T3 y T4 normales. El paciente no va a tener síntomas sin embargo algunos sí van a
progresar a un hipertiroidismo establecido.
Hipertiroidismo es diferente a tirotoxicosis
El hipertiroidismo es un exceso en la producción de hormonas por parte de la glándula tiroides; y tirotoxicosis se
refiere a las manifestaciones clínicas que se presentan por el exceso de hormonas tiroideas circulantes, es independiente
del origen de la hormona circulante. Por ejemplo tirotoxicosis medicamentosa (facticia, iatrogénica) por exceso de
levotiroxina, tiroiditis, entre otros.
Causas de tirotoxicosis:
Frecuentes
Enfermedad de Graves. +
Bocio multinodular (BMN) tóxico. +
Raras
Adenoma hipofisiario productor de TSH (TSHoma
Tumores trofoblásticos: Semejanza con hormonas por
subunidad Beta (mola hidatiforme y coriocarcinoma
+
Struma ovarii (tumor ovárico de origen germinal que tiene
Adenoma tóxico o Nódulo autónomo.
células pluripotenciales. Tipo de teratoma. Puede tener en
su interior diferentes tejidos y dentro de ellos puede
haber tejido tiroideo híperfuncionante, pero lo más
común es que no sea hiperfuncionante
Tiroiditis (subaguda, linfocítica/indolora/silente, inducida Carcinoma tiroideo, por definición no son funcionantes,
por drogas
tienen la capacidad de producir hormonas pero la mayoría
de los casos no son funcionantes. En condiciones de gran
volumen de la enfermedad tumoral, como un carcinoma
bien diferenciado principalmente carcinoma folicular de
tiroides con enfermedad metastásica extensa
Inducida por Yodo (inducida por amiodarona
Tirotoxicosis facticia: por exeso de levotiroxina, pero por
automedicación
+:
Estas 3 causas juntas suman más del 95 % de las tirotoxicosis.
Síntomas y signos:
1. Bocio (frecuente), taquicardia, hiperkinesia, hiperreflexia
2. Retracción palpebral, mirada brillante, tremor distal, piel tibia/aterciopelada, palmas húmedas.
3. Debilidad muscular (principalmente proximal, cintura escapular o cintura pélvica). Signo de Armas-Cruz (+):
paciente con dificultad para hacer tres sentadillas.
4. Insomnio, intolerancia al calor, sudoración, palpitaciones, hiperdefecación (no necesariamente diarrea, no heces
liquidas, aumento en la frecuencia), hiperfagia
5. Pérdida de peso (más del 10% de peso corporal, un 20% no pierden peso, incluso pueden aumentarlo por la
hiperfagia).
a. Causas de pérdida de peso + hiperfagia: DM, hipertiroidismo, síndrome malabsortivo.
6. Nerviosismo, debilidad, labilidad emocional, ginecomastia.
7. El signo más frecuente es la taquicardia. Excepción: tirotoxicosis apática (hipertiroidismo con poca sintomatología.
Especialmente en adultos mayores).
8. La retracción palpebral y la mirada brillante se presentan independientemente de si hay oftalmopatía.
ENFERMEDAD DE GRAVES
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La causa más frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves (80%)
Es de etiología autoinmune: se presentan anticuerpos que van a activar el receptor de TSH (TSAb contra el TSHr) a
través de adenilato ciclasa que favorece la producción de hormona tiroidea. Efecto estimulante en el crecimiento
de la célula folicular tiroidea, aumento de tamaño y de la vascularidad de la glándula tiroidea. Va a presentar
hiperplasia e hipertrofia de los folículos tiroideos, normalmente es un crecimiento difuso generalizado, pero podría
ser también un crecimiento asimétrico.
Al aumentar la vascularidad y flujo sanguíneo de la glándula se puede palpar el frémito o auscultar el soplo tiroideo
que es un signo patognomónico de aumento de la función de la tiroides.
Hay hiperplasia e hipertrofia de folículos tiroideos.
Existen factores genéticos (multigénicos), ambientales (dieta) y constitucionales. Sólo la predisposición genética no
es suficiente. Hay una concordancia de 20% en gemelos idénticos: los factores genéticos no son determinantes
absolutos sino que se requiere un factor externo. Se habla de posible relación con antígenos virales, también la
asociación con factores estresantes severos por ejemplo la pérdida de un ser querido, alguna condición que ponga
en peligro su vida, un divorcio, perdida de trabajo, un accidente, etc.
Más frecuente en mujeres:
 Mujer 7-10 : 1 hombre.
 Es más frecuente en < 40 años.
80% de todas las causas de hipertiroidismo.
Síntomas y signos clásicos de la enfermedad de Graves
Signos:
Bocio difuso: frémito y/o soplo tiroideo, por la hipervascularidad, es patognomónico.
Exoftalmopatía infiltrativa: 20% de los pacientes. tiene carácter autoinmune, se produce por depósito de complejos
inmunes a nivel de los músculos extra oculares y del espacio retro ocular, hace que el ojo protruya, exoftalmo.
Compromete el movimiento de los músculos extra oculares. Un 10% de casos se presentan en eutiroideos, solo
presentan la orbitopatía, sin disfunción tiroidea.
- Cambios dermatológicos:
 Mixedema pretibial: clínicamente no siempre se va a detectar, histológicamente es una condición muy
frecuente en enfermedad de Graves, es una infiltración de glucosaminoglucanos en tejido subcutáneo, hay
engrosamiento, entonces se adquiere un aspecto de piel de naranja y tiene un color café-naranja.
 Onicólisis (es específico de enfermedad tiroidea autoinmune o enfermedad de Graves) es un
desprendimiento e irregularidad del lecho ungueal, normalmente la porción blanca del extremo distal que
no está adherida al lecho ungueal tiene un borde visible homogéneo, en onicólisis la línea estará un poco
irregular.
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Estos cuatro signos no tienen que evolucionar de forma paralela, así que puede presentarse sólo uno de los 3.
Los bocios difusos hiper-captante tienen una captación homogénea de radiotrazantes en la gamagrafía tiroidea por
enfermedad de Graves, no es indispensable hacer gammagrafía para el diagnóstico. Sólo se requiere tener que hay
presencia de un bocio difuso hiperfuncionante, el diagnóstico puede ser clínico. Es mejor solicitar un US que puede valorar
el componente difuso de la glándula. Lo que se ve es una distribución homogénea/difusa del radiotrazante y un
crecimiento, asimétrico o simétrico, de la glándula.
A continuación se observan varias fotografías de pacientes con Graves.
Se observa un crecimiento difuso de la tiroides con ambos
lóbulos grandes, hay mirada brillante (retracción palpebral y
ojos muy brillantes) que es de cualquier hipertiroidismo y no
exclusivo de Graves.
La foto de perfil de la paciente muestra mejor el tamaño del
bocio y que hay cierto grado de exoftalmos (protrusión del
globo ocular). Los exoftalmos se miden con un
exoftalmómetro, mide la distancia del ángulo de la órbita hacia
la córnea, se ve la distancia que presenta el ojo. Normalmente
la distancia entre el ángulo de la órbita y la córnea es entre 12-18 ml, si es mayor ya se habla de exoftalmos. Clínicamente
se coloca el paciente con la frente totalmente recta, y la línea de la frente va estar por delante del ojo, se puede sentar al
paciente en una silla y se observa desde arriba, si se observa la línea de la frente y se ve el ojo es porque este se ha salido.
La frente está más salida para proteger el ojo.
Orbitopatia de enfermedad de Graves: Se puede ver toda la esclerótica alrededor del
iris, normalmente no debe verse toda esa área blanca rodeando el iris. Se observa edema
palpebral, ojos rojos por congestión vascular, inyección conjuntival en los ángulos,
protrusión del globo ocular que puede llevar a compromiso de los músculos
extraoculares que puede posteriormente añadir limitación a la movilidad ocular. Las
otras causas de hipertiroidismo no tienen por qué producir estas manifestaciones
oculares.
Lagoftalmos: es muy frecuente, ocurre por la hipertonía de los parpados, el paciente
no logra cerrar los ojos, el problema es cuando el paciente duerme porque les puede
ocasionar muchas lesiones a nivel de la córnea, infecciones, ulceraciones, etc. Se debe
recomendar que usen antifaz para dormir.
Onicolisis, la parte
ancha, desprendida, es
de enfermedad autoinmune a nivel de las uñas en pacientes
blanca de la uña esta más
irregular. Es una manifestación
con enfermedad de Graves.
En el hombre las manifestaciones algunas veces no son tan evidentes como en la mujer, en
este caso el paciente se internó con diagnóstico de pérdida de peso, no con diagnóstico de
hipertiroidismo. Si se observa no tiene manifestaciones oculares, no hay edema, exoftalmos,
retracción palpebral. Si tiene bocio, atrofia de músculos temporales. Esas pueden ser las
manifestaciones de un hipertiroidismo.
Toda perdida de peso debe estudiarse. Si el paciente come normal y
está perdiendo peso, no por ser hipertiroideo quiere decir que no vamos a
estudiar la pérdida de peso. No existe una cifra establecida para pérdida
de peso en pacientes hipertiroideos.
Es reversible el exoftalmos? Es reversible sobre todo el componente
inflamatorio como el edema y el compromiso de los músculos inflamados,
pero muchas veces la protrusión del globo ocular por el acúmulo de
complejos inmunes retrooculares no es reversible espontánea o
medicamente. Hay terapias que se usan para corregir esto, una es la
radioterapia q puede reducir esos complejos y lo otro es el tx quirúrgico q
probablemente
es lo más efectivo y existen especialistas en
neurooftalmología que logran hacer una especie como de plastía en los
párpados y músculos para que le ojo regrese a su forma y posición original.
BOCIO MULTINODULAR HIPERFUNCIONANTE:
Es la segunda causa más frecuente: entre el 5 y el 15% de las causas de hipertiroidismo.
A diferencia de la enfermedad de graves esta más bien es una enfermedad de personas de más edad, mayores de 50 años
y va a ir aumentano la incidencia con la edad.
Más frecuente en mujeres, más prevalente en personas con deficiencia de yodo que ya per se es una condición que hace
que el bocio aparezca.
Lo que se ve es que hay autonomía de alguno de esos nódulos en un bocio multinodular de larga evolución. No se asocia
ni a dermopatía ni a oftalmopatía, es un hipertiroidismo menos severo (las manifestaciones clínicas más severas de
tirotoxicosis generalmente están asociadas a enfermedad de graves). Lo que se ha visto es que son mutaciones somáticas
del receptor de TSH que lo activan de forma autónoma y no por el estímulo de un anticuerpo sino por una mutación de
ese receptor y por eso se vuelve autónomo y empieza el hipertiroidismo.
Tiene una captación más homogénea, con mayor captación en el lóbulo más activo y menor en el lóbulo contralateral e
inclusive zonas totalmente fotodeficinetes donde debe ser tejido fibroso, no funcional que da ese tipo de imagen; por lo
que si hay diferencias gamagráficas entre los dos tipos de bocio.
ADENOMA TÓXICO
Es un nódulo único. Usualmente para que un nódulo único sea hiperfuncionante tiene que tener por lo menos tres
centímetros de tamaño. Es muy poco frecuente que nódulos pequeños vayan a producir hipertiroidismo.
Evolución lenta con autonomía progresiva, no dependen del TSH y también se ve que son mutaciones del receptor de TSH
que lo vuelve de forma activada.
Principalmente en personas entre la 3ª y 4ª década. Puede producir hipertiroidismo por T3, lo que le confiere una
característica interesante, ya que no todos los hipertiroidismos van a tener T3 y T4 altos, pueden tener una o la otra. En
el gama de tiroides lo que se ve es un nódulo hipercaptante con supresión del resto de la glándula.
TIROIDITIS QUE CURSAN CON TIROTOXICOSIS
Tiroiditis subaguda o granulomatosa o de Quervain
Característicamente lo que van a tener es dolor a nivel de la glándula tiroidea y en este caso la etiología no es totalmente
similar a las otras, sino que hay una infección viral (como factor desencadenante) y posterior a esta se da un proceso
inflamatorio de tipo autoinmune; se podría perpetuar la liberación de hormona tiroidea.
El dolor en Quervain: en cara anterior del cuello que puede irradiar a mandíbula o al oído, con síntomas constitucionales
como fiebre, malestar, dolor general y los síntomas de tirotoxicosis hasta en 50% de los casos. Va a estar precedida 2
hasta 4 semanas antes por una infección viral que no siempre el paciente lo va a recordar. Vamos a tener reactantes de
fase aguda como la VES y PCR elevadas que son parte de la forma de monitorización de estos pacientes. Puede haber
leucocitosis y elevación de la tiroglobulina por la misma destrucción del tejido.
La linfocítica/silente/indolora
Esta no duele. Tiene un componente inmunológico y hay un proceso inflamatorio de la glándula que produce destrucción
de la tiroides y liberación de la hormona preformada en los folículos tiroideos; esa es la causa de tirotoxicosis. Sale la
hormona que estaba formada, elevando las concentraciones sanguíneas y por eso produce los síntomas.
Hay otro tipo de tiroiditis que también tiene una etiología similar pero que característicamente se presenta en las primeras
semanas postparto. 1-16% de los embarazos normales pueden hacer esta tiroiditis, la cual muchas veces pasa
desapercibido, principalmente por ser un proceso autolimitado, pero algunos pacientes prolongan esa fase sintomática y
requieren algún tipo de intervención. En los 2 o 3 meses postparto es relativamente frecuente que la mujer tenga una
tiroiditis linfocítica. Se ha visto que muchas de las psicosis postparto están asociadas a tiroidits linfocíticas postparto,
algunas de las depresiones postparto también.
La tiroiditis linfocítica silente es indolora, es una exacerbación aguda de la enfermedad tiroidea subyacente; de predominio
en mujeres (aunque no tanto como en las otras condiciones, más o menos de 2:1), es un bocio pequeño (en comparación
a la enfermedad de graves) y puede tener anticuerpos anti-tiroideos, principalmente antiperoxidasa.
Drogas
Amiodarona y litio principalmente son drogas que pueden producir tiroiditis y otras menos frecuentes como el alfa
interferón y las interlequinas (sobretodo la IL2).
Las tiroiditis asociadas a fármacos son indoloras. Se dan también por un mecanismo autoinmune, por que este tipo de
fármacos lo que hacen es simplemente funcionar como un desencadenante de un proceso de este tipo y algunas de ellas
como el interferón alfa también tienen un efecto tóxico sobre la tiroides y produce una tiroiditis de tipo destructiva.
Igulamente la amiodarona tiene un triple mecanismo por el cual puede producir disfunción tiroidea:
1- Exceso de yodo va a producir un efecto de Jodd-Basedow (glándula que previamente ha estado deprivada de
yodo, cuando le llega un aporte de yodo va a empezar a producir más cantidad de hormona de la que normalmente
debe producir. Proceso de tipo compensatorio por esa deprivación crónica que tuvo de yodo)
2- Por un mecanismo autoinmune, que en una persona con una autoinmunidad latente, al ingerir este medicamento,
se desencadena.
3- Una tiroiditis destructiva, un efecto tóxico directo sobre la tiroides.
Dolor
Causas de dolor tiroideo aparte de la tiroiditis de Quervain.
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el sangrado intranodular. Esto pasa porque como en cualquier tumor se presentan vasos que no están
completamente fijados y fácilmente se rompen, produciendo una distención brusca de la cápsula
dolor.
Otras causas menos frecuentes son los crecimientos rápidos de una neoplasia tiroidea.
Las tiroiditis pueden tener una evolución trifásica.
1. Tirotoxicosis
2. Hipotiroidismo (2% de los pacientes quedan aquí)
a. Se liberó toda la hormona tiroidea; se metabolizó la hormona; esa glándula está inflamada, lesionada, no
puede empezar a producir hormonas
3. Eutiroidismo (98% de los pacientes)
TRATAMIENTO
El tratamiento va a depender de muchos factores y las 3 opciones de tratamiento que hay para el hipertiroidismo son
válidas. Hay que individualizar al paciente de acuerdo a los beneficios, la velocidad de respuesta, la posibilidad de recaidas,
los efectos adversos, costo, etc. Todo esto cuenta a la hora de decidir si recetamos tionamidas (antitiroideos como PTU o
metimazol), yodo radioactivo o cirugía.
En pacientes con enfermedad de Graves, hasta un 30-40% pueden entrar en remisión espontánea.
El nódulo tóxico y el bocio multinodular hiperfuncionante NO van a entrar en remisión espontánea y por eso es que van
a necesitar algún tipo de tx definitivo para su enfermedad.
En el tx con drogas antitiroideas en la enfermedad de Graves, se logra una remisión únicamente de un 30 a 40% en
remisión prolongada (que después de 10 años el paciente persista eutiroideo). Por lo tanto, muchas veces si el paciente
no ha respondido adecuadamente, van a necesitar utilizar algún otro tipo de terapia. El porcentaje de remisión no va a
aumentar después de 18 meses de tx.
Recurrencias: uno le puede dar tx, el pte entra en remisión, cesa el tx pero puede tener recurrencia o recaída y eso se va
a dar principalmente en los primeros 3 a 6 meses de haberle quitado el tx.
Los factores que me predicen que el paciente recaiga:
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antecedente de una recaida
mayor duración antes de iniciar el tx (si llevaba 2 años de síntomas es más probable)
ptes más jóvenes y ptes masculinos
historia de enfermedad autoinmune
Algunos marcadores genéticos de tipo de antígeno de histocompatibilidad pero que no son de uso en la práctica
clínica
Fumado. También aumenta el riesgo y empeora la oftalmopatía de graves.
Presencia de exoftalmopatía
Hipertiroidismo severo
Relación de T3-T4 elevada: si el hipertiroidismo tiene una predominancia de producción de T3 sobre T4 también
hay más riesgo.
Que el paciente haya tenido que utilizar dosis altas de tionamidas
Niveles altos de anticuerpos contra el receptor de TSH
Bocio grande que no se reduce con el Tx con tionamidas. Esto es un parámetro clínico muy importante. Si uno ve
que el bocio disminuye con solo tx, es muy probable que el paciente se cure con solo tionamidas. Si no disminuye,
consierar yodo radioactivo o qx.
Ecogenicidad o gran aumento de flujo sanguíneo intratiroideo también son factores de peor pronóstico.
**Cuando tratar el hipertiroidimso subclínico.
Hipertiroidismo subclínico: manifestación exclusivamente bioquímica con TSH suprimido pero hormonas tiroideas
normales en sangre. La sensibilidad del laboratorio que no logra detectar que las hormonas tiroideas están altas, aunque
ya ha habido un cambio, pero ya la hipófisis que es un órgano mucho más sensible a cambios en la hormona tiroidea si
logró detectarlo.
Hay algunas condiciones que se han visto relacionadas a este estado sublcínico y podrían ser deletéreas, por lo que es
mejor darles tx.
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Personas mayores de 65 años, principalmente por el reisgo aumentado de osteoporosis y enfermedad cardiaca
(fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca). Sobre todo si tienen riesgo previo de enfermedad cardiovascular.
Mujeres postmenopáusicas que no tengan tratamiento con TRH o no tengan tx para osteoporosis y tengan algún
grado de osteoporosis, aunque no tengan 65 años.
Algunos ptes podrían tener síntomas que no hay ninguna otra explicación que no fuera la tirotoxicosis y estos
podrían requerir tx para corregir los síntomas que tengan.