SOLICITUD AGENTE INMOBILIARIO INDIVIDUAL

HCC International (Sucursal en España)
Plaza de Carlos, Trías Bertran, 4 – 1ª Planta
28020 Madrid, España
SOLICITUD AGENTE INMOBILIARIO
INDIVIDUAL
AVISO IMPORTANTE
Esta Solicitud deberá ser cumplimentada y firmada por un Director o Socio del Solicitante. La persona que
cumplimente y firme el impreso debe estar autorizada por el Solicitante para hacerlo y deberá obtener toda la
información necesaria de sus Socios, Directores y Empleados que le permita contestar todas las preguntas. Todas
las preguntas deben ser contestadas para poder facilitar una cotización.
Cumplimentar y firmar esta solicitud no es vinculante ni para el Solicitante ni el Asegurador.
Si no hay suficiente espacio para responder a las preguntas, por favor, utilice una hoja adicional y adjúntelo a este
formulario (indique el número de la pregunta por favor)
PROTECCION DE DATOS
Se informa al interesado que los datos de carácter personal, incluyendo los datos de la presente póliza, y todos los datos obtenidos posteriormente
que estén relacionados con el cumplimiento del contrato de seguro, serán incluidos en un fichero de datos del que es responsable HCC
International Insurance Company PLC, Sucursal en España.
El Asegurado/Tomador deberá haber completado en su caso todos los campos del formulario que se le haya presentado previo a la contratación
con información veraz, completa y actualizada.
La finalidad del tratamiento será la relativa al cumplimiento del Contrato de Seguro y, en general, el cumplimiento de las funciones relativas a la
actividad aseguradora, colaboración estadístico actuarial y de lucha contra el fraude
El Asegurado/Tomador autoriza expresamente que sus datos puedan ser cedidos a aseguradoras, reaseguradoras y corredurías de seguro o
reaseguro por razones de coaseguro, reaseguro, cesión o administración de cartera o prevención del fraude.
El Asegurado/Tomador podrá hacer valer en todo momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición de los que sea titular,
mediante notificación escrita dirigida a HCC International Insurance Company PLC, Sucursal en España, Torre Diagonal Mar, Josep Pla 2 Planta 10,
08019 Barcelona, o a la dirección de correo electrónico sac@hccint.com de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección
de Datos de Carácter Personal.
En el caso de que el Asegurado/Tomador facilite a HCC International Insurance Company PLC, Sucursal en España información relativa a
los Asegurados, Perjudicados o terceros, el Asegurado/Tomador manifiesta que todos los datos de los Asegurados o de los Perjudicados
o de cualquier tercero que comunique al Asegurador han sido facilitados por éstos, y que los Asegurados o Perjudicados han prestado su
consentimiento para que sus datos sean comunicados por el Tomador o por el Asegurado al Asegurador con la finalidad de poder cumplir con el
contrato de seguro y con el contenido de la presente cláusula. Tomadores y Asegurados o Beneficiaros en Cataluña: teléfono gratuito incidencias y
reclamaciones 900 701 138. Torre Diagonal Mar, Josep Pla 2 Planta 10, 08019 Barcelona.
SOLICITUD AGENTE INMOBILIARIO INDIVIDUAL
HCCI Sucursal en España
1. Según Decreto 12/2010, de 2 de febrero se procederá a la emisión de una garantía de Caución y de una póliza de
Responsabilidad Civil Profesional por cada establecimiento señalado a continuación:
Nombre o Razón Social TOMADOR
NIF/CIF
Nombre agente inmobiliario
NIF
Nombre agente inmobiliario
NIF
Nombre agente inmobiliario
NIF
Colegio y/o Asociación de Agentes Inmobiliarios a la que pertenece:
Nº asociado/colegiado
Teléfono
Fax
Email
2. Datos Imprescindibles Para La Emisión De La Garantía de Caución
Número de establecimientos
Nombre comercial del establecimiento
Importe total de las Fianzas solicitadas
Dirección (C/, nº,Ciudad,Código Postal)
Agente Inmobiliario
1.
2.
3.
4.
5.
OBJETO DE LA GARANTÍA DE CAUCIÓN: Garantía de agentes inmobiliarios según el artículo 6 y siguientes del Decreto
12/2010, de 2 de febrero de 2010 por el que se regulan los requisitos para ejercer la actividad de agente inmobiliario y se
crea el registro de agentes inmobiliarios de Cataluña.
PLAZO DE VENCIMIENTO DE LA FIANZA: 2 Años
3. Datos Imprescindibles Para La Póliza De Seguro De Responsabilidad Civil Profesional
NIF/
CIF:
Nombre o Razón Social del Asegurado:
1.
Importe de los honorarios/facturación anuales a último ejercicio cerrado que ha percibido por estos
servicios POR ESTABLECIMIENTO (IMPRESCINDIBLE):
2.
3.
¿Ha sufrido en los últimos cinco años alguna reclamación profesional?
sí
no
¿Conoce algún supuesto o hecho realizado durante los últimos años por el que pudiera sufrir una
reclamación?
En caso afirmativo detalle las circunstancias en anexo.
sí
no
¿Ha tenido contratada alguna póliza anterior de Responsabilidad Civil Profesional? En caso afirmativo, indicar:
Compañía, número de póliza, periodo de cobertura.
sí
no
En caso afirmativo indicar: Fecha, causa y nombre del reclamante
SOLICITUD AGENTE INMOBILIARIO INDIVIDUAL
HCCI Sucursal en España
Naturaleza del asegurado
facturación máxima por
establecimiento
Establecimientos
garantizados
Persona Física
hasta 250.000 €
1
Persona Física
desde 250.001 € hasta 500.000 €
1
Persona Jurídica
hasta 250.000 €
1
Persona Jurídica
desde 250.001 € hasta 500.000 €
1
Opción seleccionada
Resumen de coberturas
Coberturas: Responsabilidad Civil Profesional, R.C. Patronal, R.C. Explotación, Inhabilitación Profesional, Fianzas y Defensa.
Límite de indemnización 650.000 € por siniestro y establecimiento. Límite máximo de indemnización por anualidad 1.000.000 €.
Sublímites:Daños expedientes 100.000 € por siniestro, Patronal 100.000 € víctima. Inhabilitación 1.500 €/mensuales max 6 meses
Franquicias: 300 € por siniestro. Daños a expedientes 10% del importe del siniestro con un mínimo 300 €.
Delimitación Temporal: Cobertura retroactiva Ilimitada.
Delimitación Geográfica: Unión Europea y Andorra.
OBSERVACIONES: Estas condiciones son de aplicación para aquellos establecimientos que facturen HASTA 500.000.-€ anuales.
En caso de superar esta magnitud, se remitirían condiciones individualizadas. Otras opciones a consultar.
6. Declaración De Bienes
DECLARANTE
Nombre
NIF
Domicilio
Localidad
C.P.
Teléfono
Provincia
Fax
Email:
Es por ello por lo que D.
con DNI
declara que todos los bienes que se relacionan en la presente declaración de bienes le pertenecen en propiedad, que
sus valoraciones lo han sido a precio de mercado y no tiene más cargas ni gravámenes que los que quedan consignados en este documento. Además contrae
a favor de Houston Casualty Company Europe, Seguros y Reaseguros, S.A., en adelante HCCE, S.A., las siguientes obligaciones:
a)_Conservar el patrimonio reflejado en esta declaración y responder de la realidad del mismo a los efectos del artículo 1.911 del Código Civil para que sea
garantía de cuantas operaciones celebre con HCCE, S.A.
b)_A no enajenar ni gravar los bienes comprendidos en la presente declaración por mi, ni por terceros, sin conformidad previa de HCCE, S.A., siendo en perjuicio
o fraude de la misma si así lo hiciera.
c)_Atender todas y cada una de las obligaciones contraídas como Tomador del Seguro frente al asegurador HCCE, S.A., que deriven o sean consecuencia de
las Pólizas y/o certificados de seguros emitidos a su nombre hasta que HCCE, S.A., cancele totalmente los mismos, hasta un importe asegurado de #__(*)___#
Euros. (*) El importe asegurado se corresponderá con el número de establecimientos de cada agente inmobiliario multiplicado por 60.000 €
SOLICITUD AGENTE INMOBILIARIO INDIVIDUAL
HCCI Sucursal en España
ACTIVO
I.INMUEBLES
DESCRIPCIÓN
VALORACIÓN
CARGAS
I.INMUEBLES
DESCRIPCIÓN
VALORACIÓN
VALORES
VEHÍCULOS
CUENTAS BANCARIAS
OTROS
PASIVO
PRÉSTAMOS Y CRÉDITOS
CAPITAL LÍQUIDO = Valoración-Cargas
En caso de existir más de cinco establecimientos se relacionarán en hoja adjunta.
El solicitante declara que lo escrito en esta solicitud es verdad y que no se han declarado falsamente hechos materiales, tergiversado o suprimido después de conocerlos. El solicitante está de acuerdo en que esta solicitud, junto con otra información
adjunta, forman las bases de los contratos de seguro efectuados entre Houston Casualty Company Europe, S.A. y el solicitante.
El Tomador y/o Asegurado se compromete a informar a Houston Casualty Company Europe, S.A. de cualquier modificación de
aquellos hechos ocurridos antes de formalizar el contrato de seguro o durante la vigencia de las pólizas.
Si el Declarante está casado en régimen de bienes gananciales, deberán firmar ambos cónyuges, caso contrario deberá aportar
escritura de separación de bienes.
DOMICILIACIÓN BANCARIA
Entidad
En
Oficina
a
D.C.
Número de cuenta
de
de 201
SOLICITUD AGENTE INMOBILIARIO INDIVIDUAL
Contácteous
Madrid
Plaza de Carlos Trías Bertrán
4 – 1ª Planta
28020 Madrid, España
teléfono +34 91 556 0888
fax +34 91 556 7526
HCCI Sucursal en España