Formulario para solicitar el acceso a la base de datos de

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SOLICITUD DE ALTA EN LA BASE DE DATOS DE CONTROL INTEGRAL DE ACCESO A SUBVENCIONES (CIAS)
(A rellenar por la Administración) FECHA DE SOLICITUD NÚMERO DE SOLICITUD EL ABAJO FIRMANTE PRESENTA SU SOLICITUD EN CALIDAD DE ASEGURADO TOMADOR DATOS DEL SOLICITANTE Nombre y Apellidos ______________________________________________________________________________________ Calle o Plaza _________________________________________________________ Nº _____ Bloque ___ Esc. ___ Piso ______ Localidad ________________________________________ Provincia ______________________ NIF/CIF __________________ e‐Mail ______________________________________________ Teléfono _____________ Cod. Postal ________ DATOS DEL ASEGURADO (SOLO RELLENAR EN EL CASO DE QUE EL SOLICITANTE SEA EL TOMADOR) Nombre y Apellidos ______________________________________________________________________________________ Calle o Plaza _________________________________________________________ Nº _____ Bloque ___ Esc. ___ Piso ______ Localidad ________________________________________ Provincia _____________________ NIF/CIF __________________ e‐Mail ______________________________________________ Teléfono _____________ Cod. Postal ________ DATOS DE LA PÓLIZA DE SEGURO (NO ES NECESARIO CUMPLIMENTAR ESTE APARTADO SI NO SE DISPONE DE ELLA) Plan (es): _______________ Número de póliza: _______________ Línea (s) de Seguro: _________________________________________________________________________________________ DECLARACIÓN DEL ASEGURADO SOLICITANTE El asegurado arriba referenciado solicita ser incluido en el fichero de datos de Control Integral de Acceso a Subvenciones (CIAS), propiedad de la Entidad Estatal de Seguros Agrarios (ENESA), al objeto de que le sean concedidas las subvenciones a la suscripción de la póliza o pólizas de seguro que el asegurado ha referenciado previamente. El asegurado autoriza a ENESA para recabar la información de la Agencia estatal de Administración Tributaria, la Tesorería General de la Seguridad Social y/o cualquier otra información que resulte necesaria para la comprobación de la presente declaración. SOLICITUD DE ALTA (MÁRQUESE LO QUE PROCEDA) El asegurado solicita ser dado de alta en la base de datos CIAS POR ENCONTRARSE AL CORRIENTE DE DEUDAS TRIBUTARIAS (NACIONALES O AUTONÓMICAS) POR ENCONTRARSE AL CORRIENTE DE DEUDAS CON LA SEGURIDAD SOCIAL POR ENCONTRARSE AL CORRIENTE DE OTRAS DEUDAS CON LA ADMINISTRACIÓN DEL ESTADO OPCIONALMENTE, MARQUE A CONTINUACIÓN SI DESEA ADJUNTAR ALGÚN TIPO DE DOCUMENTACIÓN A SU SOLICITUD CERTIFICACIÓN DE LA AGENCIA TRIBUTARIA (OBLIGATORIO SI EL SOLICITANTE ES DEL PAÍS VASCO O NAVARRA) CERTIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL OTRA DOCUMENTACIÓN:________________________________________________________________ De acuerdo con el artículo 35 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, la presentación de documentación justificativa a efectos del presente documento tiene carácter voluntario. Los datos serán tratados respetando, en todo caso, lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal. En el caso de que el expediente sea resuelto positivo,
el
solicitante autoriza a ENESA para dar publicidad a dicha resolución por medio de su página Web.
En ______________________________ a _______ de ______________________ de _____. Firmado __________________________________ SR. PRESIDENTE DE LA ENTIDAD ESTATAL DE SEGUROS AGRARIOS.