RESOLUCION DE DIRECTORIO No. 191/2013 La Paz, 19 de Septiembre de 2013 VISTOS Y CONSIDERANDO: La nota CNP-2023/2013 de la Comisión Nacional de Prestaciones, los antecedentes que se acompañan y todo cuanto ver convino; Que, la Comisión Nacional de Prestaciones mediante Resolución No. 0854 de 23-04-13, determinó declarar improcedente la solicitud de la asegurada Sra. Martha Paredes, sobre reembolso de gastos realizados en la compra de servicios médico – hospitalarios particulares. La referida Resolución fue recurrida en grado de revisión por la Sra. Martha Paredes mediante nota de 06-06-13, bajo los argumentos expuestos en la mencionada nota. Que, recibido el expediente, este Cuerpo Colegiado encomendó a su Comisión Jurídica, revisar y analizar los antecedentes adjuntos al mismo, los que se efectuaron, luego de los cuales se emitió el Informe de fecha 16-0913, en cuyo expediente se establece lo siguiente: a) Mediante nota s/n de 30-10-12 suscrita por Kenia Arzala Paredes hija de la Sra. Martha Paredes, solicita la devolución de los gastos realizados en la intervención quirúrgica de emergencia en el Hospital Municipal Boliviano Holandés, con el diagnóstico de Apendicitis Aguda, quien se vio imposibilitada de llegar a un nosocomio de la C.N.S. b) Por Certificado Médico No. 1908763 de 28-10-12 suscrito por el Dr. Víctor Artieda Guevara, se certifica que la Sra. Martha Paredes fue sometida a cirugía de emergencia, con diagnóstico Post – Operatorio de Apendicitis Aguda, en fecha 14-10-2012. La paciente se halló internada en el Hospital Municipal Boliviano Holandés, desde el 14-10-12 hasta el 19-10-12. c) En Informe Social No. T.S.02/11/12 de 29-11-2012 de Trabajo Social del Policlínico Villa Adela, se informa que la Sra. Martha Paredes de 44 años de edad, refiere que el 13-10-12 tuvo dolores que se acrecentaban, por lo que acudió a la Posta de Salud de su Zona, posteriormente en su domicilio volvieron los dolores con mas intensidad, por lo que su hija decidió llevarla al hospital particular mas cercano a horas 8:30 a 9:00 p.m. Indica que por la emergencia tuvieron que internarlo en el Hospital Boliviano Holandés. Señala que no acudieron a su Policlínico por el horario de atención y la gravedad del malestar. Informa que revisada la Historia Clínica de la paciente, no cursa con registro de apertura de la atención e intervención quirúrgica correspondiente. En la Historia Clínica del Hospital Boliviano Holandés signada con el No. 432-311 de Martha Paredes, quien ingresó el 14-10-12 y egresó el 16-10-12, cuyo cuadro clínico de 24 horas de evolución por presentar dolor en epigástrico de tipo punzante que irradia a fosa iliaca derecha que se acompaña de lazas térmicas no cuantificadas y deposiciones líquidas verdes en cuatro oportunidades, es valorada por el Servicio de Cirugía y se decide su internación, con diagnostico de Apendicitis 1 Aguda, se le efectúa Apendicetomía. El diagnóstico de egreso fue Apendicitis Aguda no complicada resuelta por Apendicetomía. d) El Art. 38 del Reglamento del Código de Seguridad Social señala que el otorgamiento de las prestaciones en especie comienzan a partir de la constatación de la enfermedad por los servicios médicos de la Caja. A su vez los Arts. 42 y 43 del Reglamento del Código de Seguridad Social señalan que el asegurado y sus beneficiarios pueden ser internados en clínicas particulares previa autorización expresa de la Comisión de Prestaciones y siempre que el caso sea de comprobada necesidad; además, siempre que la Caja no dispusiera en sus propios centros sanitarios de la atención especializada. Asimismo, el Art. 48 de dicho Reglamento, dispone que para recibir las prestaciones en especie los asegurados y sus beneficiarios deberán cumplir con las prescripciones sanitarias de los servicios médicos y de la Comisión de Prestaciones de la Caja. El Punto 5 del Anexo 1 Normas y Procedimiento para Proceder a Reembolsos del Reglamento de las Comisiones de Prestaciones de la C.N.S., señala textualmente que: “En caso de internación en centros sanitarios ajenos a la Caja Nacional de Salud, el asegurado o sus familiares comunicarán el hecho a la Gerencia de Servicios de Salud o Jefatura Médica Regional respectiva de la Caja dentro el término DE TRES (3) DIAS HABILES (salvo imposibilidad por fuerza mayor comprobada)”. En el caso de análisis, revisada la Historia Clínica de la paciente Sra. Martha Paredes no cursa con registro de apertura de atención e intervención quirúrgica correspondiente, es decir, no fue valorada por los médicos de especialidad, lo que demuestra que no cumplió lo dispuesto en el Art. 38 del R.C.S.S. ; que la decisión de acudir a hospital particular fue enteramente voluntaria y propia de la asegurada y sus familiares, pues señalan que “…quien se vio imposibilitada de llegar a un nosocomio de la C.N.S.…”; que la enfermedad motivo de solicitud de reembolso pudo haber sido diagnosticada y tratada en la Caja en conocimiento de la sintomatología presentada; que no fue de emergencia su tratamiento en el Hospital Boliviano Holandés, lo cual demuestra con claridad la voluntad de acudir a centro particular renunciando tácitamente a los servicios que brinda la C.N.S., incumpliendo lo dispuesto por el Art. 48 del Rglto. del C.S.S.; la internación en el Hospital Boliviano Holandés del 16-10-12 al 19-10-12, no fue autorizada por la Comisión Nacional de Prestaciones, lo cual hace ver que no se cumplió lo previsto en los Art. 42 y 43 del Rglto. del C.S.S., por lo que la decisión de recurrir a un centro de salud particular fue enteramente voluntaria y no autorizada por la Comisión de Prestaciones de la Institución conforme lo exige la norma; asimismo, ante la posibilidad de internación de emergencia, los familiares de la paciente tenían la obligación de comunicar el referido hecho a la Gerencia de Servicios de Salud o Jefatura Médica, en el plazo de Tres Días, lo cual tampoco ocurrió, incumpliendo de esa forma lo dispuesto en la norma interna señalada. Por los antecedentes expuestos anteriormente, la Comisión Jurídica en Informe de fecha 16-09-13, sugiere ratificar la Resolución No.854/13 de la Comisión Nacional de Prestaciones. 2 Que, este Máximo Órgano Institucional en reunión de fecha 19-09-13 conoció y consideró el Informe de su Comisión Jurídica, el mismo que fue aprobado. POR TANTO: El Directorio de la Caja Nacional de Salud, en uso de las atribuciones conferidas en el Art. 15 del D.S. No. 28719, elevado a rango de Ley; RESUELVE: UNICO.- Confirmar la Resolución No. 0854 de 2304-13 de la Comisión Nacional de Prestaciones, que decidió declarar Improcedente la solicitud de la asegurada Sra. Martha Paredes, sobre reembolso de gastos realizados en la compra de servicios médico – hospitalarios particulares efectuados en el Hospital Boliviano Holandés, en virtud a que no se dio cumplimiento a los Arts. 38, 42, 43 y 48 del Reglamento del Código de Seguridad Social y al Punto 5 del Anexo 1 Normas y Procedimiento para Proceder a Reembolsos del Reglamento de las Comisiones de Prestaciones de la C.N.S. Regístrese, comuníquese y archívese. HMH/mhm. 3