compresion medular - Hospital de Cruces

COMPRESION
MEDULAR
A propósito de un caso
CLAUDIA CARVAJAL
MIR 1- ONCOLOGIA RADIOTERAPICA
HOSPITAL DE CRUCES
CASO CLINICO
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Mujer, 62 anos, sin antecedentes médicos de
importancia.
AF: hermana fallecida por ca de mama.
Enfermedad actual: Deterioro del estado general en
el mes previo a ingreso.
Dificultad para la marcha de 2- 3 meses, con
postración y sin salir de casa.
ECOG: 3-4
EXPLORACION
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Obesidad mórbida.
Deterioro importante
Bradipsiquia
Lesión ulcerada e
infectada en cuadrante
infero externo de mama
izquierda, con
umbilicacion del pezón.
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Adenopatias axilares
homolaterales, fijas a
planos profundos.
Escala ASIA: 1-2/5
bilateral, conserva
sensibilidad algesica.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
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EKG: AC x FA a 150 lpm.
15.800 L (neutrofilia). Hb 16,8 mg/dL
Plaquetas 294.000, fibrinógeno 732.
Urea 38, creatinina 0,8
GPT 53, bilirrubina total 2,6, Calcio 16,7
PCR 8. Cl 92. Na y K normales
Gasometría venosa: bicarbonato 24, pH 7,45
Sat 86%
MKT: Ca 15,3:68, CD 19:48, Ca 125:51, CEA 11
TAC BODY
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Múltiples imágenes
nodulares espiculadas en
mama izquierda.
Múltiples nódulos
pulmonares de hasta 4 cm.
Nódulos suprarrenales
bilaterales.
Múltiples metástasis óseas
líticas en calota craneal,
rama ascendente
mandibular derecha, y
todo el esqueleto axial con
invasión del canal.
RMN COLUMNA
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Metástasis óseas vertebrales
múltiples, la mayor en C7, D
1,D2, D10, D12, L1-L2,L3-L4
Y L5-S1.
Afectación de pedículos
laterales y apófisis espinosa
de C7 que compromete canal
espinal.
Lesiones en L5-S1 abomban
muro posterior con
compromiso de canal espinal
tanto en vertiente anterior
como recesos laterales.
IMPRESION DIAGNOSTICA
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Carcinoma ductal infiltrante de mama estadio
IV
Metástasis óseas, pulmonares, ganglionares
Hipercalcemia tumoral
Compresión de canal en C7
AC x FA
TRATAMIENTO
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Hipercalcemia:
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Compresión:
Hidratación con suero
salino y zoledronato.
Corticoterapia +RDT
„
Radioterapia:
conformacional 3D
sobre C7-D1 por
metástasis ósea que
produce compresión
medular (8Gy en
fracción única) con
técnica isocentrica,
energía de fotones 18
MV, colimación con
multilaminas y mediante
2 campos opuestos AP y
PA.
ACTUALIZACION COMPRESION
MEDULAR EN PACIENTE
ONCOLOGICO
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Definición: Compresión mecánica de la medula espinal
dentro del canal raquídeo, de etiología variada.
Aparece en el 5% de los pacientes con cáncer. es la
2da complicación después de mts. cerebrales. Los más
frecuentes: pulmón, próstata y mama.
20 % de las mts. vertebrales desarrollan compresión
medular
Ocurre por invasión directa del T primario o por
metástasis. La mayoría por vía hematógena.
Incidencia del cancer en España al 2015
HALLAZGOS CLINICOS
Lesiones extramedulares en el 95% de los casos.
„ Columna
torácica 59 a 78%,
lumbar 16 a 33%
cervical 4 a 15%.
„ Más de un nivel con metástasis en 10 a 38%.
„ La invasión del espacio epidural 1 a 4% en lesiones
únicas, asociado a T primarios del SNC.
„ Dolor a nivel de columna 70 a 96% de los pacientes.
Síntoma mas frecuente, media de evolución: 7 semanas.
Progresivo, de características mecánicas.
„
HALLAZGOS CLINICOS
Claudicación: 61 a 89%. Aparece gradualmente en 2da
etapa. Marcado en musculatura proximal, luego distal.
Deambulación muy comprometida, flacidez y
arreflexia reemplazados por plejía en flexión.
„ Síntomas sensitivos: Parestesias e hipoestesias de
inicio en pies que van ascendiendo. L´hermiltte +.
„ Disfunción autonómica: perdida de la función de
esfínteres anal, vesical. (empeoran cuando el paciente
recibe morfina)
Disfunción autonómica en 40 a 64% asociado a debilidad
motora.
Sme. Horner en masas paraespinales a nivel cervical y
torácico alto.
„ Marcha atáxica
„
DIAGNOSTICO
RX simple columna frente y perfil: 50% del hueso debe se
destruido para ver 1 signo en la Rx. Detecta en 72% alt óseas:
aplastamiento vertebral, destrucción del pedículo vertebral ,
cambios blásticos y líticos.
TAC valora la destrucción ósea, inestabilidad vertebral
RMN de toda la columna, S: 93%; E: 97 %.
El tumor se visualiza:
T1: señal hipointensa en relación c/ medula normal.
T2: hiperintensa
Existe una técnica nueva STIR con mayor sensibilidad.
Mielografía, Centelleografía ósea
LCR: Puede haber disociación albúmino citológica, pero no es
necesaria para el diagnóstico de compresión medular
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1.
Enfermedad
músculo
esquelética: Son causas
benignas.
Entre
ellas:
contractura
muscular,
enfermedad
del
disco
intervertebral,
estenosis
espinal.
1.
Absceso epidural: no es
frecuente.
Debe
sospecharse en pacientes
adictos
a
drogas
EV,
osteomielitis vertebral, o
por infección hematógena.
A veces son indistinguibles
de la compresión neoplásica
en la RMN y puede
requerirse biopsia.
Más
frecuentes
son
Stafilococo
aureus
Mycobacterium
Tuberculosis
o
COMPRESIVAS
NO COMPRESIVAS
Neoplasias epidurales,
intradurales o
intramedulares
Absceso epidural
Isquemia arterial
Hemorragia epidural
Esclerosis múltiple
Postraumática
Siringomielia
Hernia discal
Degeneración combinada
subaguda
Mielopatia actínica
Espondiloartrosis
Mielitis transversa
TRATAMIENTO
-
Inmediato para mejores resultados.
Depende del grado de disfunción y la
velocidad de instauración.
Individualizado.
Depende de la esperanza de vida, localización,
nº de lesiones, histología velocidad de
progresión tto previo c/ radioterapia.
TRATAMIENTO MEDICO
„
Medico: GC + Radio local
„
Radioterapia:
Dexametasona: bolo de 10-20mg.
A las 48hs.: 4-8mg/6hs. EV.
Después a VO con pauta descendente.
Descomprime tejido nervioso.
Disminuye déficit neurológico 45-60%.
Revierte la paresia.
Controla dolor 70%.
Estabiliza la progresión local neoplásica.
Colapso vertebral: corsés ortopédicos
TRATAMIENTO QX
1. No existe confirmación histológica con empeoramiento
clínico.
2. Progresión al tratamiento con radio
3. Pacientes previamente irradiados
4. Existe inestabilidad mecánica
Opciones quirúrgicas:
1. Laminectomía descompresiva.
2. Resección vertebral.
„ Embolización de vasos nutricios: previo a la cirugía, en
tumores muy vascularizados.
„ Rehabilitación
La Oncología Radioterápica es una rama de la
medicina clínica que utiliza la radiación ionizante,
sola o en combinación con otras modalidades terapéuticas,
para el tratamiento del cáncer y otras enfermedades
no neoplásicas. BOE 13-11-2006.
PLANIFICACION TTO
CONCLUSIONES
Compresión Medular: (Urgencia médica)
Localización en C.V.
Primario con 2 o más localizaciones
Compresión Medular:
-Aparece entre el 5 y el 14 % de los enfermos oncológicos.
-Ideal: tratar entre 24-72 horas del inicio de los síntomas.
Síntomas: Parálisis, pérdidas sensitivas y
disfunción de esfínteres.
Clínica: Dolor (70-90 %); dificultad progresiva a la
deambulación, defecación y micción.
Compresión Medular:
-El promedio de expectativa de vida es corto, aunque
1/3 de los pacientes pueden sobrevivir > 1 año.
Diagnóstico: Resonancia Magnética (obligatoria).
Tratamiento:
1-Descompresión quirúrgica (Sin A. PatológicaÆ Biopsia)
2-(+) Radioterapia: 30 Gy (en 10 fracciones) o 20 Gy x 5 fr.
(8 Gy x1)
3-Corticoides (Dexametasona: bolus inicial, mantenimiento y pau
descendente)
Establecida Tetraplejia o paraplejia (>24 h): Fracaso
terapéutico, y baja calidad de vida hasta la muerte.
BIBLIOGRAFIA
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Chapter 59. Oncologic Emergencies. Spinal Cord Compression.
Devita, Vincent T, Lawrence, Theodore S.; Rosenberg Steven A.
Principles and Practice of Oncology. 2008.
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Practice of Radiation Oncology.
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Villafranca, M.A. Domínguez, F. Arias Servicio de Oncología
Radioterápica. Hospital de Navarra. Pamplona. 2004.
Síndrome de compresión medular en urgencias: utilización de un
algoritmo diagnostico-terapéutico. Hernanz De Lucas R.;
Montero A.; Rodriguez B.; Servicio de Oncologia Radioterápica,
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Abril de 2008.
GRACIAS
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