10/4/12 EXAMEN FISICO GENERAL Dra. Macarena Hevia Semiología 2012 UNAB Examen físico general 1. Posición y decúbito 2. Marcha y deambulación 3. Fascies 4. Conciencia y estado psíquico 5. Constitución y estado nutritivo, peso y talla 6. Piel y anexos 7. Sistema linfático 8. Pulso arterial 9. Respiración 10. Temperatura 11. Presión arterial 1 10/4/12 TEMPERATURA TEMPERATURA Funciones corporales Termorregulación: a nivel hipotalámico Termogénesis vs termolisis Variación normal: 0,8 grados celsius Peak a las 20 PM y menor a las 03 AM; circadiana Niños mayor facilidad para desarrollar fiebre, ancianos pueden no presentarla FC se incrementa 10 a 15 lpm por cada grado de temperatura 2 10/4/12 Temperatura axilar Temperatura bucal: +0,3º Temperatura rectal: +0,6º Tº axilar Precauciones: Pilosidad, humedad, Bempo (8 min), hueco axilar, adecuado contacto con la piel. Tº rectal: Termómetro bien lubricado, por 3 minutos Diferencia axilo‐rectal de más de un grado: pelviperitoniBs (origen apendicular, anexos) Tº bucal: idealmente la mejor, es muy exacta. No usar en niños, adultos con obstrucción nasal, ni con compromiso de conciencia. 3 10/4/12 Alteraciones patológicas de la temperatura Elevación anormal o FIEBRE Distinto de HIPERTERMIA Causas: diversas, generalmente infecciosa Descenso anormal o HIPOTERMIA, <35,5º Curvas febriles Uso de antipiréticos 4 10/4/12 Fiebre de origen desconocido: fiebre que se prolonga por más de 2 a 3 semanas, sin encontrar etiología a pesar del estudio inicial Fiebre facticia Recaída Recidiva Reinfección Calofríos, “tercianas” y calofríos solemnes 5 10/4/12 Fiebre Continua Neumonía neumocócica, tifus exantemático y Fiebre tifoidea Fiebre remitente Generalmente de origen infeccioso 6 10/4/12 Fiebre intermitente Fiebre con uso de antipiréticos u otros tratamientos Fiebre en agujas En estados sépticos graves y fiebre tifoidea 7 10/4/12 Fiebre recurrente Linfomas, tuberculosis, neoplasias RESPIRACION 8 10/4/12 Respiración Permite el intercambio gaseoso, iniciado en el alvéolo capilar y terminado a nivel celular Estudio semiológico: mecánica respiratoria a través del examen Vsico, trastornos funcionales y bioquímicos mediante función respiratoria y gasometría En qué debemos fijarnos? Tipo respiratorio Frecuencia respiratoria Amplitud respiratoria Ritmo respiratorio Relación inspiración/espiración Tipo respiratorio Acción de musculatura intercostal, abdominal y diafragma Patrón costo-abdominal: Hombres Patrón costal superior: Mujeres Inversión de patrones 9 10/4/12 Frecuencia Respiratoria Frecuencia por minuto: 40 en el recién nacido, 12 ‐20 por minuto en el adulto. Hacerse consciente de la respiración puede alterar sus caracterísBcas; medirla junto al pulso Bradipnea < 12 respiraciones/minuto Taquipnea > 20 respiraciones/minuto Amplitud respiratoria Inversamente proporcional a frecuencia; a mayor frecuencia, menor amplitud y viceversa Aumento de la amplitud: HIPERPNEA (Respiración de Kussmaul) Disminución de la amplitud: RESPIRACION SUPERFICIAL 10 10/4/12 Ritmo respiratorio “Uniformidad” de la respiración Respiración suspirosa (neurosis de ansiedad), de Cheyne-Stokes (apnea-hiperpnea, Lesiones cerebrales, Insuficiencia cardíaca izquierda, Morfina y barbitúricos), de Biot y atáxica (ambas en lesiones de SNC) Relación Inspiración: Espiración Relación inspiración:espiración= 5:6 Inspiración fenómeno acBvo Espiración es pasivo Obstrucción vía aérea alta: prolongación de inspiración, puede acompañarse de Braje y cornaje Obstrucciín vía aérea baja: prolongación de espiración, con sibilancias y roncus Respiración paradojal o de Czerny (tórax volante o faBga diafragmáBca) 11 10/4/12 Respiración de Cheyne-Stokes. alternancia de períodos de apnea con períodos en que la ventilación aumenta progresivamente hasta un máximo, luego decrece hasta llegar a un nuevo período de apnea. ( IC y lesiones cerebrales, morfina, barbitúricos ). Respiración de Biot. Los períodos de ventilación empiezan y terminan abruptamente, con períodos de apnea. ( lesiones del sistema nervioso central. Respiración de Kussmaul. Es una forma de hiperpnea que se observa en acidosis metabólicas. Se caracteriza por respiraciones profundas con espiración activa. Alteraciones del ritmo respiratorio. A: respiración normal. B: respiración de Cheyne-Stokes. C: respiración de Biot. D: respiración de Kussmaul. Piel y anexos 12 10/4/12 Órgano que recubre todo nuestro cuerpo Muchas enfermedades tienen como primera manifestación alteraciones dermatológicas Examinaremos: Color Humedad y untuosidad Turgor y elasticidad Temperatura Lesiones primarias y secundarias Anexos Color; factores 1.- Cantidad de pigmento melánico o melanina Mayor pigmentación fisiológica: en genitales externos, areolas, periorificial 2.- Riqueza de capilares sanguíneos, perfusión tisular, oxigenación de la piel y grosor 3.- Otros pigmentos Biliverdina, carotenos, hemocromatosis 4.- Enfermedades de base Enfermedad de Addison, DHC, IRC, hemocromatosis 5.- Fenómenos físicos Roce, exposición solar, trauma repetido 6.- Cambios localizados 13 10/4/12 Color Palidez: transitoria (fisiológica por frío o stress) o persistente (patológica, por anemia). Complementar con mucosas (conjunBva palpebral o bucal, everBendo el labio inferior), lecho ungueal y palma de las manos. Rubicundez: Transitoria: fisiológica por calor o vergüenza o patológica como climaterio o carcinoide. Persistente: policitemia vera o bronconeumopaja crónica, alcohólicos crónicos, fogoneros. 14 10/4/12 Cianosis: coloración azulada de piel y mucosas. Buscar en alas nariz, pabellón auricular, lecho ungueal, mucosas. La Hb reducida sobrepasa los 5 gr/100 ml. Con anemia severa puede no observarse. Central: caliente, por alteración venBlación perfusión o cardiopaja con cortocircuito der‐izq. Periférica: es fría, no afecta mucosas, por mayor extracción de O2 de los tejidos (éstasis por IC, várices, retraso circulación periférica por frío, hipotensión) 15 10/4/12 Ictericia: coloración amarilla de piel y mucosas debido a bilirrubinemia aumentada. Primero en escleras, al llegar a 2 mg/dl. Luz de día es importante. Coluria: orinas oscuras por bilirrubina conjugada. En ictericias hemolíBcas no hay coluria, pues predomina bilirrubina no conjugada que no filtra por el glomérulo. La ictericia puede tener diferentes Bntes: más pálida (hemólisis), verdosa (Ca), Bnte rosado (hepaBBs). Ictericia: no confundir con: Escleras pigmentadas (grasa conjunBval, pterigion, hemorragia conjunBval, raza negra). 16 10/4/12 17 10/4/12 Humedad y untuosidad Humedad: hidratación por acción de glándulas sudoríparas, calor ambiental y estado neurovegetativo Untuosidad: Oleosidad de la piel, por efecto de glándulas sebáceas 18 10/4/12 Turgor y Elasticidad Turgor: Resistencia que se aprecia al hacer un pliegue en la piel. Nos habla del estado de hidratación del paciente. Elasticidad: Rapidez con que desaparece el pliegue al soltar la piel. Nos habla del tejido elástico del paciente. 19 10/4/12 Temperatura Aumento: generalizada como en estados febriles, o localizada, como en celulitis o erisipelas Disminuida: generalizada en caso de hipotermia, localizada en vasoconstricción o mala perfusión Lesiones cutáneas Características de las lesiones; primarias vs secundarias Evolución Distribución Únicas vs múltiples Simétricas o asimétricas Localizadas vs generalizadas Centrípetas vs centrífugas Ubicación preferente Confluentes? Síntomas asociados; fiebre, prurito, rinorrea, dolor Aparición Antecedentes epidemiológicos 20 10/4/12 Eritema Enrojecimiento de la piel. Por vasodilatación o aumento de la perfusión Se blanquean al aplicar presión Lesiones elementales de la piel Mácula: área circunscrita plana de tamaño variable que se disBngue de la piel vecina por su color. Puede ser eritematosa, negruzca, azulada, blanquecina 21 10/4/12 Pápula Zona elevada sólida de menos de 5 mm de diámetro. Poligonal, redonda, ovalada, umbilicada Superficie suave, erosionada o papilomatosa Nódulo Zona elevada sólida de más de 5 mm de diámetro, bien circunscrita Pápula de mayor tamaño Superficie lisa, rugosa, escamosa, ulcerada 22 10/4/12 Tumor: solevantamiento que Bende a persisBr o crecer , alcanzando dimensiones mayores, secundario a proliferación celular (Lipomatosis, epitelioma) Vesícula: lesión solevantada circunscrita de contenido líquido, menor a 1 cm Contenido claro, turbio o hemorrágico 23 10/4/12 Bula o Ampolla: Vesícula de más de 1 cm Pústula: Vesícula con contenido purulento 24 10/4/12 Placa: Zona elevada de techo plano, generalmente de más de 5 mm de diámetro Escama: Excrescencia seca,con aspecto de placa. Laminilla formada por células epidérmicas adheridas, que se desprenden de la piel Lámina delgada de estrato córneo 25 10/4/12 Erosión Por pérdida de tejido epidérmico, sin compromiso dérmico. Al sanar no deja cicatriz Ulceración Solución de continuidad que compromete epidermis y dermis, que al sanar dejará cicatriz Lineal= fisura En mucosas= afta 26 10/4/12 Costra Lesión que se produce por desecación de exudados serosos o sanguinolentos Cicatriz Reparación de una lesión con tejido de neoformación Atrófica o hipertrófica (queloide) 27 10/4/12 Liquenificación Engrosamiento de la piel por grataje persistente Piel: Alteraciones vasculares Araña vascular o telangiectasia: pequeña arteriola dilatada que irradia pequeños vasos. (cirrosis, embarazo, en normales). Puntos de rubí Púrpura: extravasaciones de sangre de los capilares, punBformes (petequias) o extensas (equímosis). Por coagulopaja. Circulación colateral: circulación venosa superficial anormal por dificultad en el retorno venoso. (tumores, cirrosis, obstrucción venosa.) 28 10/4/12 Fanéreos o fanereas Cabello: en el hombre Bende a despejarse en zona fronto parietal. Calvicie: pérdida normal del cabello. Alopecía: caída patológica Vello: más abundante en el hombre, con vello pubiano de distribución romboidal, y triangular en la mujer. El vello disminuye con la edad, cirrosis, mixedema, caquexia. HirsuBsmo: aumento del vello corporal (Cushing, menopausia, andrógenos, etc), disBnto de hipertricosis 29 10/4/12 30 10/4/12 Fanéreos o faneras Uñas 31 10/4/12 SISTEMA LINFATICO Adenopajas: Precisar Localización Número Forma Tamaño Consistencia Sensibilidad Movilidad Adherencia Cambios en la piel 32 10/4/12 Clasificación Generalizados: compromete 3 o más grupos ganglionares (rubéola, mononucleosis, sífilis, linfomas, lupus, enf. por arañazo de gato,etc.) Localizadas: compromete 1 o 2 grupos. Infecciones regionales que drenan al territorio linfáBco correspondiente (ganglios satélites). 33 10/4/12 Grupos ganglionares ¿Cómo examinar? 34 10/4/12 ¿Cómo examinar? ¿Cuándo puede ser maligno? Tamaño mayor de 2 cm. Pétreo, bordes irregulares. Adherido a planos profundos Ganglio de Virchow 35 10/4/12 Adenopatías I Occipitales: drenan el cuero cabelludo. Se ven en la pediculosis Retroauriculares: drenan el conducto auditivo externo (CAE), piel retroauricular, región temporal del cuero cabelludo. Se ven en la rubeola y hacen el dg. diferencial con sarampión. Preauriculares: drenan los parpados, conjuntiva, CAE y pabellón auricular. Sd. de Parinaud de diversas etiologías. Adenopatías II Submentonianos: drenan el labio inferior y el piso de la boca. Crecen en infecciones orales. Submaxilares: drenan a la lengua, encías, labio inferior, mucosa oral, mejilla y angulo interno del ojo. Cervicales posteriores: aparecen en la pediculosis, tuberculosis, no en cancer. 36 10/4/12 Adenopatías III Cervicales anteriores: Superficiales: drenan la región parotídea y el pabellón de la oreja. Profundos: amigdalar (amigdalitis), lingual (cancer), escalenos y supraclaviculares. Supraclaviculares: interpuestos entre la cabeza, extr. sup, cabeza, mama y pared torácica. Se ven en infecciones y neoplasias (ganglio centinela, de Troisier) Micropoliadenopatía cervical: palpación de ganglios en los niños por infecciones orofaríngeas repetidas y ortodoncia. EDEMAS Ver clases Dra. Contreras 37