Complicaciones en cirugía endoscópica funcional de senos

Complicaciones en cirugía
endoscópica funcional de
senos paranasales
Complications in functional endoscopic sinonasal
surgery
Ricardo Silva, MD*, Nelson Delgado, MD**
RESUMEN
La cirugía endoscópica funcional de senos paranasales se ha convertido en una herramienta para el
manejo de patologías nasosinusales que no responden al tratamiento médico ni farmacológico inicial; sin
embargo, no basta con conocer las técnicas, también se deben conocer las potenciales complicaciones,
saber prevenirlas y saber manejarlas. Es indispensable partir de la realización de una historia clínica
completa, una valoración imagenológica, identificando anatomía nasal y paranasal junto con sus
variantes individuales, todo lo anterior buscando minimizar los riesgos y posibles complicaciones,
que pueden clasificarse como inmediatas, transoperatorias y posoperatorias. Se revisan los conceptos
actuales para manejo de complicaciones como sangrado y costras, hasta lesión de estructuras vecinas,
como la órbita, la vía nasolacrimal, el techo etmoidal y la base de cráneo.
Palabras clave: Complicaciones, cirugía endoscópica de senos paranasales, CEF.
Correspondencia
*
**
Otorrinolaringólogo, profesor Universidad Militar Nueva Granada,
Jefe Servicio de Otorrinolaringología - Hospital Militar Central.
Residente Otorrinolaringología, Universidad Militar Nueva
Granada - Hospital Militar Central.
Ricardo Silva Rueda
silvarueda@gmail.com
Recibido: 15-I-2012
Aceptado: 26-II-2012
Suplemento, 71-78, marzo de 2012
marzo de 2012 - suplemento
Complicaciones en cirugía endoscópica funcional de senos paranasales
ABSTRACT
Functional endoscopic sinonasal surgery has become a tool for the management of sinonasal disorders
that do not improve with a complete medical treatment; however, it is not enough to know the techniques,
also should be aware of its potential complications, its prevention and management. It is essential to
have a complete medical history and imaging studies, identifying nasal and paranasal anatomy with
their individual variations, the above attempt to minimize the risks and possible complications, which can
be classified as immediate, perioperative, and postoperative. The current concepts for management of
complications such as bleeding and crusting, until injury to adjacent structures such as orbit, nasolacrimal
pathway, the ethmoid roof and skull base are reviewed.
Key words: Complications, functional endoscopic sinonasal surgery, FESS.
INTRODUCCIÓN
Todo procedimiento quirúrgico tiene un grado de riesgos
y complicaciones. En la medida que se logra un mejor
conocimiento anatómico, clínico y técnico, sumado a un muy
buen entrenamiento, una técnica correcta y adquiriendo paso
a paso una experiencia que se da con el tiempo, se minimizan
las complicaciones.
La cirugía endoscópica funcional de senos paranasales
(CEF) es un procedimiento cada vez mas aceptado y
practicado por otorrinolaringólogos, ya sea como manejo
de los síntomas y signos de la rinosinusitis crónica que no
responden a un adecuado y completo manejo médico, para
la resección de tumores, en procedimientos oculoplásticos,
en algunos casos de trauma maxilofacial y para manejo y
acceso a cirugía de base de cráneo (Figura 1).
Indicaciones para cirugía nasosinusal
Rinosinusitis crónica
Absceso perirobitario
Poliposis nasal
Mucoceles
Enfermedad fúngica invasiva
Fístula LCR
Cirugía de hipófisis
Descompresión orbitaria
Figura 1. Indicaciones para cirugía nasosinusal.
Sin embargo, también hay que reconocer que este tipo
de procedimiento quirúrgico implica potenciales riesgos y
complicaciones que todo cirujano que se dedique al manejo
de la patología rinosinusal debe conocer previamente o
saber maniobrar si está frente alguna de ellas, los riesgos
indudablemente se deben a la cercanía con estructuras como,
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la órbita, la arteria carótida interna, la base de cráneo, la
duramadre y el encéfalo. A pesar de una excelente técnica
quirúrgica, las complicaciones posoperatorias y la recurrencia
de la enfermedad que requiere cirugía de revisión se presentan
en el 18% de los pacientes a largo plazo de seguimiento (1).
Las complicaciones se podrían dividir según su tiempo
de presentación (intraoperatorio, posoperatorio inmediato o
posoperatorio tardío) y según el sitio o estructura anatómica
afectada (SNC, Orbitarias, vía lagrimal, vascular).
ANÁLISIS PREQUIRÚRGICO DEL
PACIENTE
Se deberían tener unos parámetros y cuidados antes de
cualquier procedimiento endoscópico quirúrgico nasal:
Identificar situaciones de alto riesgo: se puede simplificar
recordando el acrónimo: CLOSE: Cribiforme baja, a través
de la clasificación de Keros. Lámina papirácea (integridad
o dehiscencia). Onodi (celdillas) y dehiscencia de nervio
óptico. Seno esfenoidal y base de cráneo (Sphenoid) y arteria
Etmoidal.
Optimizar el campo quirúrgico: evitar sangrado excesivo
y pérdida de reparos anatómicos. Ello incluye control estricto
de la tensión arterial media y la frecuencia cardiaca.
Manejo cuidadoso del proceso unciforme: en algunos
pacientes la porción vertical del proceso unciforme está
en contacto con la lámina papirácea, lo que produciría una
invasión a la órbita y daño del músculo recto medial.
Siempre tener reparos anatómicos: los principales reparos
anatómicos son el proceso unciforme, la bulla etmoidal, la
lamela basal del cornete medio, cornetes inferior y superior.
Si no es posible seguirlos por variantes, por patologías o por
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Cirugía de Cabeza y Cuello
Ricardo Silva, Nelson Delgado
cirugía previas es realmente útil la ayuda de un navegador
quirúrgico asistido por computador.
Saber cómo y dónde penetrar la lamela basal: siempre
siguiendo como referencia el cornete superior, para evitar
lesiones a base de cráneo o fístulas de LCR.
Cuidado al remover porciones óseas: siempre debe estar
seguro de los límites y las uniones de los fragmentos óseos
que se retiran en la cirugía.
Hemostasia apropiada: succión de cavidades nasales y
verificar sitios de sangrado o presencia de coágulos. En caso
de ser necesario se utiliza coagulación bipolar. (10).
la arteria etmoidal anterior (Figura 3). También se deben
considerar, las modificaciones de la relación entre el proceso
unciforme y la lámina papirácea las cuales se pueden
encontrar aisladamente con relativa frecuencia, alertarían al
especialista a prevenir lesionar la lámina papirácea y la órbita,
en el momento de practicar la uncinectomía; la presencia de
hipoplasia en alguna cavidad sinusal, las cuales pueden estar
asociadas con anormalidades en otros elementos anatómicos
nasosinusales; entre estas la presencia de masas (Figura
4), irregularidades o dehiscencias en las paredes sinusales,
sobre todo las que limitan con la fosa craneal anterior (techo
etmoidal y pared laterosuperior del seno esfenoidal) y la
órbita (3).
Anomalías anatómicas para tener en
cuenta en el preoperatorio
ESTUDIO IMAGENOLÓGICO
Es esencial que el paciente tenga un estudio tomográfico
computarizado de alta resolución de los senos paranasales,
haciendo énfasis en las proyecciones coronales (Figura 2)
de toda la anatomía nasal y senos paranasales, al igual es
imprescindible un examen endoscópico de la cavidad nasal,
ambos estudios aportarán información y detalles importantes
de la enfermedad rinosinusal y de las relaciones anatómicas,
lo cual permite estar prevenidos en caso de variaciones o
modificaciones estructurales de la anatomía normal.
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Celdilla de agger nasi
Cornete medio paradójico
Celdillas de Onodi
Celdillas de Haller
Neumatización del receso del frontal
Dehiscencia de la Art etmoidal anterior
Figura 3. Anomalías anatómicas a tener en cuenta.
Figura 4. Masa originada de seno maxilar derecho, dilatando ostium natural.
COMPLICACIONES
INTRAOPERATORIAS
Figura 2. TAC de SPN - corte coronal.
En el estudio tomográfico computarizado de los SPN
deben ser detalladamente revisadas la relación del proceso
unciforme con la lámina papirácea (especialmente en los
cortes tomográficos coronales), celdillas de Onodi y Haller.
Cornete medio paradójico o dehiscencia de la cubierta de
Un correcto conocimiento de la patología de nariz,
senos paranasales y de la base de cráneo son parte de la
idea fundamental para evitar lesiones no intencionales y así
mismo conocer la manera de corregir las complicaciones que
se pueden presentar durante o posterior a un procedimiento
endoscópico por vía nasal. La introducción de técnicas
mínimamente invasivas en cualquier subespecialidad
quirúrgica ha sido universalmente asociado con una mayor
frecuencia de complicaciones quirúrgicas. Este aumento de
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las complicaciones durante la implementación de nuevas
técnicas, comúnmente conocida como la curva de aprendizaje,
se puede reducir a través de una formación adecuada y
orientación que promueva y facilite el aprendizaje. Aunque
la cirugía endoscópica de senos paranasales se ha convertido
en el estándar de atención y se enseña en los programas de
formación de residencia, la cirugía endoscópica endonasal
hacia la base del cráneo es un concepto relativamente
nuevo. Sin embargo, los otorrinolaringólogos reconocen
que los enfoques tradicionales y endoscópicos a menudo
son complementarios, y por lo tanto, sus indicaciones y
limitaciones impiden una comparación directa.
por el hueso mas delgado de la lámina lateral de la placa
cribiforme y superolateralmente por el hueso mas grueso de
la fóvea etmoidal. El seno esfenoidal o la base del cráneo
forma su borde posterior.
El sangrado intraoperatorio es la complicación mas
común en este tipo de cirugía y esta puede ser evitada. Los
parámetros hematológicos del paciente, especialmente
los relacionados con la coagulación sanguínea, deben
ser cuidadosamente revisados. La historia preoperatoria
del paciente, debe contemplar el interrogatorio de
ingesta de medicación como antiagregantes plaquetarios,
anticoagulantes, historia familiar de trastornos de
coagulación, hipertensión arterial y otras enfermedades
hematológicas. Los pacientes que utilizan aspirina
o derivados de esta por prevención o tratamiento de
enfermedad isquémica coronaria, deben suspender su
ingesta 3 semanas antes de la intervención. Los pacientes
que usualmente toman antiinflamatorios no esteroideos
por dolor recurrente o crónico deben suspender su ingesta
2 semanas antes de la operación. La evaluación médica
y cardiovascular pre-operatoria es muy importante en
estos casos, como en aquellos que presentan problemas o
enfermedades sobreagregadas (diabetes, HTA, etc.).
El uso de descongestionantes tópicos como la oximetazolina,
ocasiona vasoconstricción de la microcirculación de la
mucosa endonasal, reduciendo el sangrado a este nivel.
Debido a su corto mecanismo de acción, su aplicación es
muy útil, minutos antes de la intervención. La acción de la
oximetazolina es mas efectiva, si su difusión en la mucosa
nasal es amplia, para tal propósito se recomienda impregnar
un par de cotonoides largos y delgados, para ser extendidos
en cada corredor nasal.
COMPLICACIONES EN CIRUGÍA
ENDOSCÓPICA DEL SENO ETMOIDAL
Los senos etmoidales surgen de una serie de evaginaciones
de la mucosa nasal en una masa etmoidal lateral durante el
mes sexto del feto. La neumatización continuará hasta los 7
años, y estas celdillas alcanzan su tamaño adulto a los 12 años
de edad. Superomedialmente, el seno etmoidal está rodeada
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Otra estructura anatómica importante de la base de
cráneo incluyen las arterias etmoidales anterior y posterior.
La arteria etmoidal anterior (AEA) se origina en la arteria
oftálmica en la órbita, entra en el etmoides a través de la
sutura frontoetmoidal, atraviesa la base del cráneo y termina
en la cavidad nasal. La mayor de las celdillas etmoidales
anterior se conoce como la bulla etmoidal. Esta celdilla se
sienta posterosuperior de infundíbulo. El espacio detrás de
la bulla se conoce como el seno lateral. La mas anterior de
las células etmoidales se le conoce como agger nasi. La
pared posterior del agger nasi normalmente forma la pared
anterior del receso frontal, y está presente en 93 al 98% de
los casos (4).
Intraoperatorio: prevención y manejo de transección
arteria etmoidal anterior o posterior
Si bien la arteria puede ser lesionada durante la cirugía,
la presión y la aplicación de material hemostático deben
ser aplicadas para disminuir el sangrado. Si se produce
una transección completa, la cauterización bipolar se
puede utilizar para controlar la hemorragia en estos casos.
Cauterización unipolar de succión debe ser evitada cuando se
controla la hemorragia cerca de la base del cráneo para evitar
la creación una fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR). Si
el cauterio bipolar no es suficiente para detener el sangrado,
y el extremo seccionado de la arteria sigue siendo visible, la
ligadura endoscópica con clips quirúrgicos es una opción.
No es raro que la AEA se retraiga dentro de la órbita
después de la sección. La retracción de una arteria sangrante
en la órbita dará lugar a un hematoma de rápida expansión
orbital, una complicación grave y potencialmente devastadora
(Figura 5). Esto puede conducir rápidamente al síndrome
compartimental orbitario, lo cual puede resultar en la pérdida
de la visión por la compresión del nervio óptico. Si el tiempo
de isquemia es mayor de 90 minutos, un daño permanente
al nervio óptico se puede esperar. El edema preseptal,
equimosis, proptosis orbitaria y la presión intraocular
elevada son los primeros signos de un hematoma orbital.
Si la AEA es seccionada y se retrajo durante la operación,
se deben realizar maniobras inmediatamente como son la
presión o masaje ocular inmediato, el retiro de taponamiento
nasal, elevación de la cabeza del paciente, decomprimir
endoscópicamente la pared medial orbitaria y proceder a
realizar una cantotomía lateral con cantolisis y la valoración
urgente de un oftalmólogo.
Ricardo Silva, Nelson Delgado
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Cirugía de Cabeza y Cuello
MRM, sección parcial de MRM, contusión leve de MRM
y atrapamiento MRM. En los casos de atrapamiento, es
importante una evaluación intraorbitaria para evaluar si el
mismo músculo se ha dañado o si hay un pedazo de hueso
que puede haber atrapado el músculo (6). Si es así, esto
se debe quitar inmediatamente, y una barrera reabsorbible
debe ser colocada a lo largo de la pared medial orbital para
evitar un nuevo atrapamiento. Tejidos autólogos como el
cartílago septal es un buen candidato, y algunos han utilizado
materiales sintéticos. En los casos de sección completa o
parcial del músculo, un cirujano oftalmólogo puede tratar de
reaproximar los extremos cortados de los músculos.
Prevención y manejo de las sinequias posoperatorias
Figura 5. Arteria etmoidal anterior y su relación con receso frontal.
Prevención y manejo de lesiones a la lámina papirácea
y músculo recto interno
La lámina papirácea demuestra por su mismo nombre
la fragilidad, por ser un hueso fino como papel que divide
la cavidad nasal y la órbita. Se encuentra superior y
lateral al ostium natural del seno maxilar. El examen de la
tomografía computarizada antes de la operación le permitirá
al cirujano evaluar cualquier dehiscencia o la variabilidad
en la estructura anatómica de este hueso. Los estudios han
demostrado una mayor frecuencia de las complicaciones
orbitarias en el lado izquierdo de un cirujano diestro de pie
que en el lado derecho del paciente, por lo que debería ser
una advertencia cuando se opera en este lado. La palpación
intermitente de los ojos cuando la disección se realiza en esta
región es de suma importancia para la correcta identificación
de la lámina.
Si la lámina se rompe, con frecuencia hay exposición de
la grasa orbitaria, que por sí mismo, no es una consecuencia
comprometedora. Si ya hay lesión de las venas por romper la
periórbita, esto puede causar un sangrado de inicio lento en la
órbita. Es por ello que si se observa salida de grasa orbitaria
o herniación de la grasa orbitara en la cavidad nasal después
de daño de la lámina, el cirujano debe revisar inmediatamente
el ojo para valorar edema, equimosis y proptosis.
En caso de lesión de Músculo Recto Medial (MRM)
se han descrito 4 tipos de lesiones: sección completa
A pesar de ser un problema aparentemente de menor
importancia en comparación con las complicaciones
enumeradas anteriormente, las sinequias posoperatorias
pueden evitar que una cirugía sea exitosa y dejar al paciente
con la queja de la misma sintomatología sinusal o peor.
Prevención de la formación de cicatrices en banda comienza
en el inicio de la cirugía con el uso una técnica atraumática
meticulosa. Cualquier espícula ósea sin cubrir por la mucosa
debe ser eliminada por completo, y la cirugía debe limitarse
a las estructuras involucradas con la enfermedad. Muchos
cirujanos ahora optan por dejar el cornete medio intacto y
colocar un stent dentro del meato medio para prevenir la
lateralización. Algunos utilizan una técnica conocida como
Bolgerización, que consiste en cauterizar un punto en la cara
medial del cornete medio y un punto correlacionado en el
tabique para facilitar la cicatrización del cornete medio al
tabique. Otra técnica consiste en el punto medializador al
suturar con un punto transfixiante entre cabeza de cornete
medio y el septum nasal, incluyendo o no ambos cornetes.
Un desbridamiento meticuloso en el período posoperatorio
tendrá el mayor impacto en la prevención de la formación
de sinequias.
Posoperatorio tardío: prevención y manejo de la
formación de mucocele y la obstrucción secundaria del
receso del frontal
Una potencial complicación a largo plazo de etmoidectomía
endoscópica es la formación de mucocele. Si no se retiran
todos los septos del laberinto etmoidal, describen que la
probabilidad de cicatrización y el cierre de la vía de drenaje
del etmoides remanente se presente. Específicamente en el
caso de mucoceles etmoidales, la mucosa se puede
​​
ampliar
hasta el punto donde hay erosión de la pared medial orbitaria
y la base del cráneo. En los casos donde reportan que el
mucocele se infecta (mucopiocele), las complicaciones mas
serias, pueden producirse, tales como celulitis orbitaria,
meningitis y osteomielitis.
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COMPLICACIONES EN CIRUGÍA
ENDOSCÓPICA DE SENO FRONTAL
El seno frontal es una de las regiones mas complejas de
operar, con una amplia gama de variaciones anatómicas entre
los pacientes y los lados, incluso entre los dos en el mismo
paciente. Realizar una adecuada sinusotomía frontal funcional
y reducir al mínimo el riesgo de una complicación requiere
una adecuada planificación quirúrgica.
Una vez que la etmoidectomía se ha completado cuando
se realiza la técnica mas conocida como de Messerklinger
y/o de Wigand el receso frontal debe ser abordado desde
posterior hacia anterior a lo largo de la base del cráneo. La
conservación meticulosa de la mucosa es importante para
evitar la creación de áreas de hueso al descubierto y por lo
tanto el potencial futuro de osteoneogénesis y cicatrización
iatrogénica que puede ocluir el receso frontal (Figura 6).
Complicaciones de la sinusotomía frontal endoscópica
Entrada en la órbita
Sangrado excesivo de la sección transversal de la arteria
etmoidal anterior
Entrada intracraneal
Denudación excesiva de la membrana mucosa
Figura 6. Complicaciones de sinusotomía frontal.
Entrada a la órbita
Entrada a la órbita puede ir desde la simple exposición
de grasa orbitaria a la hemorragia intraorbitaria o lesión
a los músculos orbitarios con instrumentación de poder o
microdebridadores. Un análisis de la TC preoperatoria para
identificar las áreas de dehiscencia de la lámina papirácea
se debe realizar antes de la cirugía. La exposición de la zona
periorbitaria puede ser identificada mediante endoscopia y
confirmada por la palpación y presión del contenido orbitario
con movimiento asociado de la zona periorbitaria (7).
Hemorragia de la arteria etmoidal anterior
Si la arteria etmoidal anterior es de baja altitud en la
base del cráneo, puede dañarse fácilmente con corte a
través de instrumentos o durante la aproximación para el
seno frontal. Por tanto, es extremadamente importante para
el cirujano tener un análisis crítico de la TC preoperatoria
para determinar la posición de la arteria etmoidal anterior,
la presencia o ausencia de hueso sobre la arteria, la posible
presencia de mas de una rama, y cualquier otras variante en la
anatomía de la arteria antes de intentar la cirugía en el receso
frontal (7). Una sección transversal parcial de la arteria puede
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Complicaciones en cirugía endoscópica funcional de senos paranasales
resultar en un sangrado importante, pero siempre y cuando
la arteria no se retraiga en la cavidad orbitaria no hay gran
peligro que se pueda presentar para la visión del paciente. Es
ideal el uso de cauterio bipolar para el control de este tipo de
sangrado como se mencionó anteriormente.
Entrada al cráneo/fístula de LCR
Si se produce un defecto óseo del cráneo o una fístula
de LCR, debe ser reconocida y tratada de inmediato. El área
inmediata alrededor del defecto debe ser despojado de la
membrana mucosa, como primer paso en la reparación.
Según el defecto de base de cráneo y de la habilidad
del cirujano, una variedad de opciones de superposición
subyacente y utilizando material de autoinjerto y aloinjerto
puede ser utilizado para la reparación. La reparación de 3
capas con los huesos o fragmentos de cartílago del tabique,
la fascia temporal, y un injerto de mucosa se ​​utilizan
normalmente logrando un control efectivo. Un drenaje lumbar
no es necesario si la reparación se lleva a cabo de inmediato.
La operación de senos se puede continuar y terminar de la
manera usual. Apoyo a la reparación in situ es fundamental.
Una esponja hemostática se puede colocar contra el sitio de
la reparación durante los primeros 7 días. Otra esponja puede
ser colocada bajo el primero en crear un apoyo cómodo para
el sitio de la reparación. Durante este tiempo el paciente
se le administran antibióticos por vía oral y asesoramiento
sobre la importancia de la actividad mínima y la reducción de
factores de estrés físico. La única excepción para no reparar
el defecto durante la operación es si el cirujano sigue estando
anatómicamente desorientado. En tal caso, cualquier intento
de reparación quirúrgica puede resultar en complicaciones
tales como daño cerebral o lesión parenquimatosa u orbitaria.
Exposición ósea por denudación de mucosa
Si la membrana mucosa es inadvertidamente dañada o
eliminada durante la disección del receso frontal, el riesgo
de osteoneogénesis y cicatrización del receso frontal aumenta
significativamente. Esto requiere que el cirujano tenga mucho
cuidado cuando realiza la disección en el receso frontal. Si no
es posible cubrir el área denudada entonces el área se debe
lavar con un gel antibiótico o esteroide al final de la cirugía
y se vigila cuidadosamente durante el período posoperatorio.
COMPLICACIONES DE CIRUGÍA
ENDOSCÓPICA DE SENO ESFENOIDAL
Complicaciones de la cirugía del seno esfenoidal se
pueden dividir en dos categorías: las complicaciones
intraoperatorias y posoperatorias. Las complicaciones
Ricardo Silva, Nelson Delgado
intraoperatorias pueden ser devastadoras como una lesión
vascular y neurológica, incluyendo las que conducen a fístulas
de líquido cefalorraquídeo (LCR). Las complicaciones
posoperatorias son normalmente menos severas y pueden ser
consideradas complicaciones funcionales que llevan a pobres
resultados quirúrgicos. Ejemplos de estas complicaciones son
la epistaxis, la estenosis ostial, y la formación de mucocele
tardío (8).
LESIÓN DE VÍA LAGRIMAL DURANTE
LA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA NASAL
La película lagrimal drena hacia la cavidad nasal a través
del sistema nasolagrimal. Una vez producida por la glándula
lagrimal en la cara lateral superior, las lágrimas fluyen en
sentido medial y drenan a través de los puntos lagrimales
superior e inferior, que son los orificios diminutos de
aproximadamente, 0,3 mm de diámetro, situado en la parte
mas medial del párpado superior e inferior. Estos orificios,
de forma rápida forman los canalículos superior e inferior,
que viajan vertical, en la dirección superior e inferior,
respectivamente, de unos 2 mm, y luego a su vez giran 90
grados hacia medial, y se extiende por aproximadamente 8
mm dentro de las fibras del músculo orbicular de los párpados.
En aproximadamente el 90% de las personas, la porción
horizontal del canalículo superior e inferior se funden en el
canalículo común que desemboca en el saco lagrimal.
Bolger y colegas reportaron una incidencia del 15% de
lesión de vía lacrimal durante CEF que incluye etmoidectomía
y antrostomía maxilar (7 de 46 procedimientos), mientras que
Saengpanich y colegas reportaron una incidencia del 3% (1
de 32 procedimientos) cuando se utiliza el microscopio para
llevar a cabo los mismos procedimientos. En ambos estudios,
ninguno de los pacientes experimentó secuelas sintomáticas,
como epifora o dacriocistitis (9).
La epifora secundaria a la obstrucción del conducto
nasolagrimal se maneja con una Dacriocistorrinostomía
(DCR), que se puede realizar endonasalmente, con
instrumental de poder y utilizando un set de Crawford.
COMPLICACIONES DE CIRUGÍA
ENDOSCÓPICA DEL SENO MAXILAR
La cirugía del seno maxilar ha seguido evolucionando
desde que George Caldwell y Henri Luc describieron un
abordaje anterior del seno maxilar a finales de 1800. Los
cambios notables se produjeron en la década de 1980 con
la introducción de la endoscopia para su uso en los senos
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Cirugía de Cabeza y Cuello
paranasales. El uso de endoscopios angulados permitió
visualizar el meato medio y su ostium de una forma muy clara.
El desarrollo de la ventana de hueso en los cortes coronales
de la Tomografía Computada (TC), introducido en 1987,
también contribuyó notablemente como una herramienta de
diagnóstico para la patología del seno maxilar.
Antrostomía media maxilar extendida / MEGAantrostomía
La antrostomía media maxilar extendida fue descrita en
1996 para ayudar a controlar la sinusitis maxilar persistente
en los pacientes con una antrostomía del meato inferior
realizada previamente y una reducción quirúrgica de los
cornetes inferiores. Para corregir el flujo y la recirculación
del seno maxilar en el posoperatorio, el ostium maxilar
natural fue ampliado hasta la antrostomía meato inferior con
la eliminación del cornete inferior, posterior de la válvula
de Hasner. Duncavage y Cho describieron la resolución de
la sinusitis en los seis sujetos a los que por primera vez se
les realizó este procedimiento. Llegaron a la conclusión que
se trataba de un procedimiento razonable de recuperación
intermedia de la sinusitis maxilar para la eliminación radical
de la mucosa que no es deseable. Los autores han identificado
varias posibles complicaciones que pueden estar asociadas
con este procedimiento. El primero es el hueso expuesto
del cornete inferior que puede conducir a la formación de
costras. Esta complicación puede ser tratada fácilmente
por la extracción endoscópica de cualquier hueso expuesto.
Otra complicación es la eliminación incompleta de la parte
posterior del cornete inferior resultando en un flujo circular
alrededor del muñón. Esta complicación se puede corregir
mediante la eliminación del muñón posterior de los cornetes
inferiores. El sangrado es un riesgo y una hemostasia
meticulosa alrededor de la cara posterior del cornete inferior
es especialmente importante. El Síndrome de la nariz vacía
o rinitis atrófica también puede ocurrir, es por esta razón
que la cara anterior del cornete inferior es meticulosamente
conservada. La lesión del conducto nasolagrimal como se
mencionó en otro aparte es también de consideración y
evitando lesionar la mitad anterior del cornete inferior se
puede asegurar que el sistema lagrimal no será comprometido.
Antrostomía media maxilar endoscópica
Kennedy y sus colegas introdujeron la antrostomía
del meato medio, como un mejor enfoque quirúrgico
para el seno maxilar a mediados de 1980. Se probó que
el aclaramiento mucociliar a través del orificio natural
persistía a pesar del antrostomía de meato inferior. Kennedy
sostuvo que la ampliación cuidadosa del ostium natural era
la clave para el tratamiento de este seno. La antrostomía
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Complicaciones en cirugía endoscópica funcional de senos paranasales
media maxilar endoscópica es uno de los procedimientos
nasales endoscópicos mas comunes. La cirugía se puede
realizar de varias maneras, pero los pasos fundamentales del
procedimiento incluyen la eliminación del proceso unciforme,
la identificación de los ostium naturales y la ampliación de
los mismos. La permeabilidad de la antrostomía del meato
medio en el estudio original de Kennedy fue informado con
buenos resultados en un 98%. En un estudio mas reciente que
involucró 90 antrostomías, 84 (93,5%) se mantuvo permeable
después de 18 a 30 meses. El tamaño de la antrostomía no
parece afectar el resultado de los síntomas o la sinusitis
maxilar crónica.
son los principales factores para obtener un mejor resultado.
El sangrado durante todo posoperatorio debe valorarse
adecuadamente con una endoscopia de la cavidad nasal. Del
mismo modo, una angiografía se recomienda para pacientes
con riesgo de lesión en las arterias carótidas. Una angiografía
de seguimiento, se recomienda después de cualquier lesión
vascular intraoperatoria, ya que estos pacientes están en riesgo
de un pseudoaneurisma y una ruptura del mismo se puede
presentar semanas o años después del evento.
La excesiva cicatrización posoperatoria se observa con
frecuencia y pueden ser revisadas en el consultorio. A menudo
es el resultado de una lesión circular en los ostium. La lesión
del conducto nasolagrimal puede ocurrir con una disección
excesiva hacia delante. El saco lagrimal se encuentra 8.8 mm
por encima de la inserción del cornete medio y cae sobre
11 mm inferiormente, donde se convierte en el conducto
nasolagrimal. El manejo inicial de esta complicación es
mediante la observación. Si hay epifora posoperatoria
persistente el tratamiento quirúrgico puede ser necesario,
incluyendo una dacriocistorrinostomía. La penetración
orbitaria durante la uncinectomía es una complicación
potencial y es especialmente importante en el contexto de
la cirugía del seno maxilar hipoplásico, o con el uso del
bisturí en hoz. Entrando en el infundíbulo con pinzas de corte
retrógrado y luego siguiendo el contorno de la unciforme es
la técnica mas segura para evitar la penetración orbitaria. Aún
menos común es la lesión del nervio infraorbitario. Un nervio
dehiscente se hará evidente en la tomografía computarizada
coronal y cuando esta variación anatómica se produce, se
debe tener cuidado para no lesionar el nervio.
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COMPLICACIONES EN EL
POSOPERATORIO
Una tomografía computarizada posoperatoria, realizada
en las primeras 24 horas después de la cirugía, permite la
detección precoz de las complicaciones, como hemorragia
cerebral o hematoma intracraneal. Un escáner o Tomografía
Computada (CT), realizado en la sala de cirugía, ofrece la
oportunidad de la evaluación intraoperatoria y posoperatoria
inmediata. Tewfik y Wormald (10) citan dos complicaciones
inesperadas durante la cirugía endoscópica de la base del
cráneo: un hematoma subdural con pérdida de líquido
cefalorraquídeo en un anciano, y un hematoma epidural por
la colocación inapropiada de un sistema de fijación de la
cabeza en un paciente pediátrico. La identificación temprana
con CT intraoperatoria y el tratamiento quirúrgico inmediato
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