Branch:Clinic: TETANUS / DIPHTHERIA / PERTUSSIS INFORMATION AND CONSENT Maxim Health Systems will provide booster doses of Tetanus/Diphtheria/Pertussis Vaccine. Eligible adults should be vaccinated with the Tdap vaccine. The vaccination regimen consists of a single booster dose for prevention of Tetanus, Diphtheria and Pertussis. Please refer to manufacturer package inserts for age specific indications. In the interest of public health concerns and with guidance from the American College of Immunization Practices the manufacturers’ recommendations may be modified. Children 18 years of age and younger require parental consent. First Name: Middle Initial: Last Name: Address: City: State:Zip: Sex: Birthdate: Age:(M/F) Phone: MM DD YYYY For recipients 18 years of age and under only: Mother’s Maiden Name: Precautions and Contraindications: Please mark YES or NO for each question. YESNO 1. Have you ever had a severe allergy to any components of a Tetanus/Diphtheria/Pertussis containing vaccine? n n 2. Have you ever had an anaphylactic-type reaction to latex? n n 3. H ave you ever had severe swelling or severe pain after a previous dose of Tetanus/Diphtheria/Pertussis vaccine? n n 4. Are you exhibiting symptoms other than mild coughing, runny nose and/or diarrhea? n n 5. Do you have a history of Guillain-Barré Syndrome or active neurological disorder? n n 6. Have you ever had a coma, or long or multiple seizures within 7 days after a dose of n n Tetanus/Diphtheria/Pertussis containing vaccine? For Women: Please check Yes or No 7. Are you pregnant or do you suspect you are pregnant? If yes, physician prescription required. n n CONTACT YOUR PERSONAL PHYSICIAN BEFORE RECEIVING THIS VACCINE IF YOU CHECKED “YES” ON ANY OF THE ABOVE QUESTIONS TETANUS / DIPHTHERIA / PERTUSSIS ADVERSE REACTIONS Mild Symptoms: Pain, redness or swelling at the site of the injection. Fever, headache, tiredness, nausea, vomiting, diarrhea, stomach ache, chills, body aches, sore joints and swollen glands (uncommon). Severe Symptoms (unable to perform usual activities; required medical attention): Swelling, severe pain, and redness in the arm where the shot was given (rare). A severe allergic reaction could occur after any vaccine. They are estimated to occur less than once in a million doses. AREA TO BE COMPLETED BY NURSE n Tetanus/Diphtheria/Pertussis Vaccine: Manufacturer: n Sanofi n GSK Lot # ____________________________ Injection Site: n Left Deltoid n Right Deltoid Dose: n 0.5mL VIS Version Date Issued: ____________________ Nurse’s Signature:___________________________________________ Date of Service: ___________________ PAYMENT INFORMATION n 90715 Tdap 90471 Dx V06.1 AMOUNT PAID $ ______________ Corporate Address: 7227 Lee DeForest Drive, Columbia, MD 21046, Phone No. 866-211-0001 Tax ID No. 52-1968516 CONSENT FOR SERVICES, MEDICAL RECORDS RELEASE and HIPAA PRIVACY INFORMATION I have read the adverse reactions associated with the Tetanus/Diphtheria/Pertussis vaccine. A copy of the vaccine manufacturer’s drug information sheet is available on request. Furthermore, I have also had an opportunity to ask questions about these immunizations. I believe the benefits outweigh the risks and I voluntarily assume full responsibility for any reactions that may result. My medical record may be shared with my physician/insurance. For participants residing in Senior Living, Assisted Living and/or Skilled Nursing Facility Settings: A copy of this consent may be provided to the Facility for inclusion in your medical record and continuity of your treatment/care at the Facility. I am requesting that the immunization(s) be given to me or the person named below for whom I am the legal guardian. I, for myself, my heirs, executors, personal representatives and assigns, hereby release Maxim, any retail site, grocery store, school, school district, pharmacy, corporation, physician and/or medical director and their respective affiliates, subsidiaries, divisions, directors, contractors, agents and employees, from any and all claims arising out of, in connection with or in any way related to my receipt of this or these immunization(s). Maxim and the other aforementioned parties shall not at any time or to any extent whatsoever be liable, responsible, or in any way accountable for any loss, injury, death or damage suffered or sustained by any person at any time in connection with or as a result of this vaccine program or the administration of the vaccines described above. Maxim will use and disclose your personal and health information to treat you, to receive payment for the care we provide, and for other health care operations. Health care operations generally include those activities we perform to improve the quality of care. We have prepared a detailed NOTICE OF PRIVACY PRACTICES to help you better understand our policies in regards to your personal health information. I acknowledge that I have received a copy of the Notice of Privacy Practices. I agree to remain in the general area for at least 15 minutes after receiving the vaccine. I acknowledge that I have received the appropriate Vaccine Information Statement (VIS) issued by the US Centers for Disease Control and Prevention for the vaccine(s) being administered. PARENTS SIGN HERE. X _______________________________________________ Signature/Legal Guardian _________________________________________________ Print Name Please provide a copy of this form to your physician and/or healthcare provider for your permanent medical records. F052 REV. 04/11 Rama: Clínica: TÉTANOS / DIFTERIA / PERTUSIS INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO Maxim Health Systems proporcionará dosis de refuerzo de la vacuna contra Tétanos/Difteria/Pertusis. Los adultos elegibles deben recibir la vacuna Tdap. El régimen de vacunación consiste en una única dosis de refuerzo para la prevención de Tétanos, Difteria y Pertusis. Consulte los encajes del envase del fabricante para conocer las indicaciones específicas de la edad. En virtud de las inquietudes de salud pública y siguiendo las pautas del Colegio Americano de Prácticas de Inmunización (American College of Immunization Practices), las recomendaciones del fabricante pueden sufrir modificaciones. Los niños de 18 años o menos requieren el consentimiento de los padres. Nombre: Inicial del medio: Apellido: Dirección: Ciudad: Código postal: Estado: Fecha de nacimiento: Teléfono: Edad: M M D D A A A Sexo: (M/F) A Nombre de soltera de la madre: Solo para receptores de 18 años o menos: Precauciones y contraindicaciones: Marque SÍ o NO para cada pregunta. 1. ¿Alguna vez tuvo una alergia grave a algún componente de una vacuna contra Tétanos/Difteria/Pertusis? 2. ¿Alguna vez tuvo una reacción de tipo anafiláctica al látex? 3. ¿Alguna vez tuvo una inflamación grave o dolor fuerte luego de recibir una dosis previa de una vacuna contra Tétanos/Difteria/Pertusis? 4. ¿Presenta síntomas distintos a tos leve, goteo nasal y/o diarrea? 5. ¿Tiene antecedentes de síndrome de Guillain-Barré o trastorno neurológico activo? 6. ¿Alguna vez estuvo en coma o sufrió convulsiones prolongadas o múltiples dentro de los 7 días posteriores a recibir una dosis de la vacuna contra Tétanos/Difteria/Pertusis? SÍ n n n n n NO n n n n n n n n n Para las mujeres: Marque Sí o No 7. ¿Está embarazada o sospecha que está embarazada? Si marca Sí, es necesaria la prescripción de un médico. COMUNÍQUESE CON SU MÉDICO DE CABECERA ANTES DE RECIBIR ESTA VACUNA SI MARCÓ “SÍ” EN ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES REACCIONES ADVERSAS DE TÉTANOS/DIFTERIA/PERTUSIS Síntomas leves: Dolor, enrojecimiento o inflamación en el lugar de la inyección. Fiebre, dolor de cabeza, cansancio, náuseas, vómitos, diarrea, dolor de estómago, escalofríos, dolor en el cuerpo, dolor en las articulaciones y glándulas inflamadas (poco común). Síntomas graves (imposibilitado para realizar actividades habituales; necesidad de atención médica): Inflamación, dolor fuerte y enrojecimiento en el brazo donde se dio la inyección (poco común). Luego de una vacunación, puede producirse una reacción alérgica grave. Se calcula que ocurre menos de una vez cada un millón de dosis. ÁREA QUE DEBE COMPLETAR EL ENFERMERO n Vacuna contra Tétanos/Difteria/Pertusis: Fabricante: n Sanofi n GSK Lugar de la inyección: n Deltoides izquierdo Dosis: Núm. de lote_____________________________________ n Deltoides derecho n 0,5 ml Fecha de emisión de la versión de la VIS:_ ____________________________________________ Firma del enfermero:_ _____________________________________________________________ Fecha del servicio:________________ INFORMACIÓN DE PAGO n 90715 Tdap 90471 Dx V06.1 MONTO PAGADO $____________________ Dirección corporativa: 7227 Lee DeForest Drive, Columbia, MD 21046, Teléfono N.º 866-211-0001 N.º de identificación tributaria: 52-1968516 CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS, REVELACIÓN DE REGISTROS MÉDICOS e INFORMACIÓN DE PRIVACIDAD HIPAA He leído la lista de reacciones adversas relacionadas con la vacuna contra Tétanos/Difteria/Pertusis. Puedo obtener una copia de la información del fármaco del fabricante de la vacuna si la solicito. Además, también tuve la oportunidad de realizar preguntas sobre estas vacunaciones. Creo que los beneficios son mayores que los riesgos y asumo voluntariamente la responsabilidad total por cualquier reacción que pueda producirse. Se puede compartir mi registro médico con mi médico/seguro. Para participantes que residen en residencias para ancianos, residencias con atención médica y/o centros con servicio de enfermería especializada: Se puede proporcionar una copia de este consentimiento al centro para incluirla en su registro médico y continuar su tratamiento/atención en el centro. Solicito que la(s) vacuna(s) se me aplique(n) o se le aplique(n) a la persona que represento legalmente, cuyo nombre aparece a continuación. Yo, para mí, mis herederos, testamentarios, representantes personales y asignados, por el presente eximo de responsabilidad a Maxim, cualquier centro minorista, tienda de comestibles, escuela, distrito escolar, farmacia, corporación, médico y/o director médico y sus respectivos afiliados, subsidiarias, divisiones, directores, contratistas, agentes y empleados, ante cualquier reclamo que surja a partir de, en relación con, o que tenga que ver de alguna manera con la aplicación que se me realizó de esta(s) vacuna(s). Maxim y las demás partes mencionadas anteriormente no serán en ningún momento ni por ningún motivo responsables ni responderán de ninguna manera ante una pérdida, lesión, muerte o daño sufrido por ninguna persona en ningún momento que se relacione o sea producto de este programa de vacunación o la administración de las vacunas descritas anteriormente. Maxim utilizará y divulgará su información de salud y personal para tratarle, para recibir el pago por la atención que brindamos y para otras operaciones de atención médica. Las operaciones de atención médica, por lo general, incluyen aquellas actividades que realizamos para mejorar la calidad de la atención. Hemos preparado una NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD detallada para ayudarle a comprender mejor nuestras políticas con respecto a su información de salud personal. Reconozco que recibí una copia de la Notificación de Prácticas de Privacidad. Acepto permanecer en el área general durante al menos 15 minutos luego de recibir la vacuna. Reconozco que he recibido la Declaración de Información de Vacunación (VIS) correspondiente emitida por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos para la(s) vacuna(s) que se está(n) administrando. FIRMA DE LOS PADRES AQUI. X _______________________________________________ _________________________________________________ Firma/Representante legal Nombre en letra de imprenta Proporcione una copia de este formulario a su médico y/o proveedor de atención médica para incluirla en sus registros médicos permanentes. F052 REV. 04/11