PRIORIDADES EN EL TRATAMIENTO HEMODINAMICO EN EL NIÑO CRITICAMENTE ENFERMO Ruza Francisco, Dr. (España) El funcionamiento del sistema hemodinámico se fundamenta en tres componentes que actúan coordinadamente: el volumen sanguíneo, el corazón y el circuito vascular (arterias-capilares-venas). Su buena integración funcional garantiza la perfusión global del organismo con el aporte de oxígeno y nutrientes a todos los órganos y tejidos. Esquemáticamente, la volemia normal garantiza un buen llenado cardíaco (precarga); la contractilidad ventricular (carga), un buen impulso del flujo sanguíneo y el tono adecuado de los vasos sanguíneos (postcarga); la correcta distribución de la sangre. En el niño críticamente enfermo, el sistema hemodinámico se puede afectar de forma directa o indirecta, total (shock) o parcial (inestabilidad hemodinámica). El compromiso hemodinámico constituye una de las afecciones más frecuentes en el niño gravemente enfermo. Aparece en patologías diversas tanto de origen médico (deshidrataciones, hemorragias masivas, sepsis, traumas craneales, etc.), como de carácterquírúrgíco (peritonitis, polítraumatismo, postoperatorios cardíacos, ciertos traumas craneales, etc.). Bomba cardíaca: Aparece secundaria a patología del miocardio, a taquiarrítmias prolongadas, a ciertas malformaciones cardíacas congénitas o durante el postoperatorio cardiovascular generando Insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome de bajo gasto cardíaco, shock cardiogénico, etc. Distribución del gasto cardíaco: Hecho de observación frecuente en las sepsis, shock séptico, shock anafiláctico, síndrome de shock tóxico, etc. Valoración del nmo hemodinámicamente comprometido: Se puede establecer a dos niveles: realizando un control clínico riguroso, y mediante una monitorización hemodinámica completa, para la precarga: presión venosa central y/o presión capilar pulmonar; para la contractilidad o carga: medición del gasto cardíaco; y para la postcarga, medición de las resistencias vasculares. Estás últimas corresponden a situaciones clínicas bien definidas en medicina intensiva pediátrica. Propuesta Terapéutica: Prioridades recomendables. Una vez sentadas las bases del funcionamiento hemodinámico y conocida fa situación hemodinámica del paciente mediante los controles antes mencionados urge iniciar las primeras medidas terapéuticas, para las cuales estableceremos un orden de prioridades: Bases fisiopatológicas de la terapéutica Se puede afectar a nivel de uno o más de sus tres componentes básicos: VoJemia: Su alteración más frecuente es por disminución de su volumen, que se puede deber a pérdida de sangre total o de plasma. En el primer caso se produce pérdidad de masa hemática: hemorragias masivas (hematocrito normal). También puede ocurrir por pérdida de volumen plasmático: deshidrataciones; grandes quemados; peritonitis; hipoproteinemias; etc. (hematocrito elevado). Igualmente, la volemia se puede ver alterada por exceso de volumen: sobretransfusión sanguínea y/o de concentrado de hematíes (hematocrito alto); o rehidratación excesiva con sobrecarga de líquidos (hematocrito bajo). Opción inicial: 12 Actuación sobre la volemia: Para el clínico, constituye la primera opción de tratamiento ante cualquier situación hemodinámica. El objetivo terapéutico debe ser conseguir una precarga óptima para cada paciente: a) Ante las situaciones de déficit de volemia: Es preciso rellenar los espacios hídricos del organismo, respondiendo a las siguientes preguntas: Cuando debemos iniciar la reposición?: de inmediato; cuál de los 223 fluidos disponibles debenos utilizar: coloides o cristaloides?: va a depender de la situación clínica subyacente; cuanto volumen debemos aportar?: iniciar con 20ml/kg y valorar según la respuesta. b) Ante las situaciones de exceso de volemia: Se deben reducir los volúmenes circulantes, fundamentalmente utilizando diuréticos de asa (furosemida), bien en bolos o en perfunsión IV continua. En ambas situaciones existen otros mecanismos secundarios de enorme utilidad clínica, que es preciso conocer y utilizar cuidadosamente, para buscarsiempre ese objetivo prioritario inicial de una precarga al nivel óptimo en cada situación hemodinámica. Opciones siguientes: 22 Tratamiento sobre la contractilidad. Suele ser la segunda herramienta terapéutica cronológicamente hablando, pero en ocasiones se debe utilizar simultáneamente desde el principio, junto con la corrección de la volemia. Para el incremento del inotropismo cardíaco disponemos de fármacos vasomotores tales como: las catecolaminas (dopamina, dobutamina e isoproterenol); los derivados xantínicos como la amrinona y milrinona, o las propias teofilinas; asícomo, la digital. Se analizan sucintamente las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas, de acuerdo al interés para el pediatra general. 3 2 Tratamiento sobre la distribución del gasto cardíaco: Constituye la más reciente arma terapéutica, pero no por eso la menos útil. Se trata de los vasodilatadores arteriales (como las hidralacinas, el labetalol o la amrinona y el isoproterenol que tienen igualmente una acción periférica; o los vasodilatadores de acción mixta arterial y venosa como el nitroprusiato sódico. También se pueden considerar aquí los bloqueantes del calcio como la nifedipina o el verapamil. Todos estos fármacos precisan obligatoriamente tener garantizado un nivel adecuado de volemia para evitar los riesgos inherentes a su utilización. De lo comentado podemos extraer una valoración integral del tratamiento hemodinámico en la que se priorizan las medidas terapéuticas de acuerdo a bases fisiopatológicas. buscando la garantía de las mismas, independientemente de cual haya sido la causa desencadenante del fracaso circulatorio. 224