ECOCARDIOGRAFIA EN EL SHOCK VALORACION DE LA VOLEMIA
Anuncio
ECOCARDIOGRAFIA EN EL SHOCK VALORACION DE LA VOLEMIA Lourdes Pérez Rodríguez UCI General Hospital Universitario Shock desequilibrio aporte - consumo de oxígeno disoxia tisular fallo multiorgánico.. PRECARGA (VOLEMIA) VO DO CONTRACTILIDAD VI- VD CO = CaO2 X GC GC= FC X Volumen eyectivo POSTCARGA INFORMACIÓN HEMODINÁMICA -Presiones -Volúmenes SHOCK HIPOVOLEMIA ABSOLUTA CARDIOGENICO RELATIVA EMBOLIA PULMONAR (SHOCK DISTRIBUTIVO) TAPONAMIENTO PERICARDICO OBSTRUCTIVO FALLO BOMBA VD VI DISFUNCION SISTOLICA DISFUNCION DIASTOLICA PATOLOGIA VALVULAR GLOBAL SEGMENTARIA DO = Gasto cardiaco x Ca O2 Sa O2 x 1,34 x Hb VOLEMIA Resucitación inicial. Objetivos CONTRACTILIDAD PVC 8-12mmHg Infusión rápida coloides o cristaloides PAM > 65 mmHg Diuresis > 0.5 ml/kg/hora Sv O2 > 70% Transfundir si Hcto<30% Si SvO2<70% si Balance DO-VO dobutamina La PVC no predice la respuesta a fluidoterapia Valoración volemia. Escenario clínico Urgencias. Fase inicial shock Paciente en UCI ya resucitado EVALUACIÓN DE LA VOLEMIA Y DE LA RESPUESTA A FLUIDOTERAPIA Relación de Frank-Starling Gasto cardiaco No respuesta a fluidoterapia en zona curva plana Volumen de eyección Dependencia de precarga=respuesta fluidoterapia Volumen diastólico Precarga ventricular Con fluidoterapia se espera aumentar VTD de VD y volumen eyectivo Valoración de la volemia TAMAÑO DE LAS CÁMARAS CARDIACAS Y CAVA INFERIOR Área telediastólica pequeña Área elevada VALORES ESTATICOS CAMBIOS CON TRATAMIENTO hipovolemia adecuada precarga (disfunción ventricular) Obliteración sistólica de la cavidad VI (“kissing walls”) es un signo muy útil como indicador de hipovolemia Obstrucción dinámica del tracto de salida bajo gasto cardiaco SAM Edema pulmonar PCP Insuficiencia mitral Valoración presiones Patrón de flujo transmitral Doppler tisular de anillo mitral • E/E´<8 ventrículo distensible con presiones telediastólicas bajas. • E/E´>15 indica presiones telediastólicas elevadas = PCP • A reversa del flujo de venas pulmonares Agua extravascular pulmonar Líneas B • Septos interlobulillares engrosados por edema La ecografía nos da información visual sobre la volemia (llenado de cavidades) PRECARGA PRESION VOLUMEN Las presiones invasivas dependen de la compliance venosa y ventricular Activación simpática provoca venoconstricción la PVC baja es inconstante y tardía PVC es dependiente de presiones intratorácicas PCP tampoco es igual a volumen Valoración de la precarga • La estimación de los volúmenes intraventriculares mediante ecocardiografía fisiológicamente es mejor parámetro de la precarga que las presiones invasivas • Los índices dinámicos han demostrado en estudios ser mas útiles como parámetro predictivo de la respuesta del gasto cardiaco a la fluidoterapia VOLUMEN EYECTIVO , GASTO CARDIACO, INDICE CARDIACO Gasto Cardiaco = Volumen Eyectivo X Frecuencia Cardiaca Doppler pulsado 5 C Volumen A = A X ITV = 2π r2 Indice Cardiaco = Gasto Cardiaco / Superficie Corporal Aprox: VTI x 3 = volumen eyectivo VI indexado El tracto de salida del VI permanece constante en un mismo paciente El VTI casi siempre se puede obtener y es bastante reproducible Nos quedamos con el VTI para valorar el volumen sistólico eyectivo… y los cambios con el tratamiento INTERACCIONES CARDIOPULMONARES EN VENTILACION MECANICA CON PRESION POSITIVA INSPIRACION Ventrículo derecho PRESION POSITIVA INTRATORACICA Volumen eyectado retorno venoso postcarga Efecto en VI unos latidos mas tarde (espiración) volumen eyectado retorno venoso venas pulmonares y AI (se “exprimen” capilares alveolares) Ventrículo . izquierdo postcarga VI (al aumentar la presión pleural que lo rodea se facilita su vaciado) PARAMETROS DINAMICOS DE RESPUESTA A VOLUMEN CO • Las variaciones de precarga dependientes del ciclo respiratorio se traducirán en variaciones del volumen eyectivo si el corazón es precarga dependiente. •Están abolidas si el corazón opera en la parte plana de la curva en la que el gasto cardiaco es independiente de la precarga: Volumen eyectivo VI VTI tracto salida VI VARIACION DE LA VELOCIDAD DEL FLUJO AORTICO EN EL TRACTO DE SALIDA • • • Doppler pulsado a nivel del anillo aórtico en el 5 cámaras Una variación de la velocidad pico > 12% predice respuesta del gasto cardiaco a la administración de volumen. La magnitud de la respuesta es proporcional a la magnitud de la variación de la velocidad pico (en pacientes en shock séptico (Feissel et col.) PARAMETROS DINAMICOS BASADOS EN INTERACCIONES CARDIORRESPIRATORIAS Válidos si Paciente no ventila espontáneamente Ritmo sinusal Falsos positivos si hay disfunción VD y pr alveolares altas (predomina efecto de aumento de postcarga Elevación pasiva de EEII válido en ventilación espontánea Vena cava inferior Presión extramural = pr intrabdominal Presión intramural = pr aurícula derecha Presión transmural =pr intrabdominal - pr AD INSPIRACIÓN Ventilación espontánea Desciende diafragma presión pleural Presión transmural Cava inferior Ventilación mecánica presión extramural (= intrabdominal) transmisión pr aurícula derecha con inspiración calibre si es distensible (no está repleta) Aumenta mas presión en AD (=Pr + intratorácica) que la extramural Cava inferior calibre si es distensible Diámetro cava inferior y colapso inspiratorio Cava inferior no dilatada y con colapso inspiratorio descarta elevación de presión en aurícula derecha Con ventilación espontánea Cava inferior dilatada >20 mm con colapso inspiratorio <50% indica PVC elevada>10 mmHg. En pacientes con ventilación mecánica hay una alta prevalencia de dilatación de la vena cava Fluctuaciones respiratorias en la geometría de las grandes venas •la amplitud de los cambios fásicos respiratorios de la cava inferior es altamente predictiva de la respuesta del gasto cardiaco a fluidoterapia en pacientes sépticos sedados con ventilación mecánica. (13%) FUNCION SISTOLICA IMPRESIÓN SUBJETIVA Disfunción sistólica reversible en la sepsis Takasubo Coronarias normales Disfunción sistólica Aturdimiento miocárdico Muerte encefálica. Doppler transcraneal ACM con flujo diastólico invertido TEP MASIVO Capacidad diagnóstica instantánea evitando traslado de pacientes inestable Función VD TEP MASIVO PAPs DERRAME PERICARDICO COMPROMISO HEMODINAMICO La ecocardiografía no proporciona monitorización contínua pero es… Repetible a pie de cama No invasiva Información parámetros hemodinámicos de presión y volumen y anatomía
