XXIX CONGRESO NACIONAL DE LA SERAM Sevilla 2008 RM EN LA INSUFICIENCIA MITRAL ISQUÉMICA SERAM 2008 Resonancia magnética en el estudio de la insuficiencia mitral isquémica R. Soler, E. Rodríguez, C. Méndez, C. Martínez, A. Iglesias, A. Ríos La insuficiencia mitral isquémica se define como la regurgitación que aparece tras un infarto de miocardio, en ausencia de afectación orgánica de los elementos que forman el aparato valvular y subvalvular. Puede ser aguda o crónica, también conocida como funcional. La insuficiencia aguda, secundaria a la rotura del músculo papilar, es poco habitual, a menudo de consecuencias graves y requiere un tratamiento urgente. La insuficiencia crónica o funcional es más frecuente y se asocia con un elevado índice de morbilidad y mortalidad independiente del grado de disfunción ventricular. Los mecanismos anatómicos y fisiopatológicos responsables de la insuficiencia mitral isquémica funcional son complejos y no del todo aclarados, aunque el remodelado ventricular, por isquemia miocárdica severa y la afectación de los músculos papilares desempeñan un papel importante en su aparición. Al no existir un mecanismo que de forma aislada pueda originar esta anomalía funcional, la actitud terapéutica más apropiada es controvertida porque está condicionada por la aplicación de diferentes técnicas quirúrgicas que actúen en diferentes puntos del aparato valvular mitral. Servicio de Radiología En la actualidad, no existe un protocolo de estudio en el que se definan los hallazgos que deben analizarse y los parámetros que deben cuantificarse para el diagnóstico preciso, la planificación del tratamiento y el seguimiento de los pacientes con insuficiencia mitral isquémica. RM en la insuficiencia mitral isquémica funcional ✦ Protocolo de estudio con RM ✦ Fisiopatología ✦ Cuantificación de los parámetros fisiopatológicos R..Soler, E. Rodríguez, C. Méndez, C. Martínez, A. Iglesias, A. Ríos XXIX CONGRESO NACIONAL DE LA SERAM Sevilla 2008 RM EN LA INSUFICIENCIA MITRAL ISQUÉMICA SERAM 2008 PROTOCOLO DE ESTUDIO Secuencias cine-RM SSFP (steady-state free precession) Eje corto Dos cámaras Cuatro cámaras Análisis y cuantificación de la función cardíaca global y regional. Análisis cualitativo del grado de insuficiencia mitral y de la motilidad valvular. Obtención de las medidas de los parámetros geométricos en el plano aurículo-ventricular mitral. Secuencia cine-RM codificada con la velocidad Eje corto Imagen de magnitud Perfusión de primer paso Embolada i.v. de 0,05 mmol/Kg de quelatos de gadolinio a una velocidad de 3-5 ml/s, seguida de 10-20 ml de suero salino. Imagen de fase Eje corto Análisis cuantitativo del grado de insuficiencia mitral (volumen regurgitante y fracción de regurgitación). Análisis de áreas de isquemia en reposo. Realce tardío a los 10 minutos de la inyección del contraste Eje corto Cuatro cámaras Dos cámaras Análisis de la viabilidad del miocardio y detección de áreas de necrosis Servicio de Radiología R..Soler, E. Rodríguez, C. Méndez, C. Martínez, A. Iglesias, A. Ríos XXIX CONGRESO NACIONAL DE LA SERAM Sevilla 2008 RM EN LA INSUFICIENCIA MITRAL ISQUÉMICA SERAM 2008 FISIOPATOLOGÍA El aparato mitral es un complejo mecanismo que precisa de la integridad funcional de todos los elementos anatómicos que lo forman, de manera que cualquier distorsión en su estructura que altere la coordinación entre los mismos puede ser causa de regurgitación. Los principales mecanismos fisiopatológicos propuestos como causa de insuficiencia mitral isquémica funcional incluyen el remodelado del ventrículo izquierdo (VI), las alteraciones en la geometría de los músculos papilares y de los velos de la válvula mitral y la dilatación del VI. Remodelado del VI El remodelado local que sufre el miocardio tras un infarto agudo (generalmente de la cara inferior) aumenta la esfericidad del VI por el adelgazamiento de la pared necrosada. Este es el principal mecanismo fisiopatológico de la insuficiencia mitral isquémica funcional. El aumento de la esfericidad del VI provoca un desplazamiento apical, posterior y lateral de los músculos papilares (generalmente del posterior). En los infartos anteriores, el aumento de la esfericidad del VI influye poco en la aparición de la insuficiencia porque las relaciones entre los músculos papilares y la válvula no se ven alteradas. Músculos papilares y velos valvulares Aumento de la tracción (tethering) El desplazamiento apical, posterior y lateral del músculo papilar posterior junto con la contracción normal del músculo papilar no isquémico conlleva el desplazamiento de sus cuerdas tendinosas, lo que aumenta la tracción (tethering) sobre los velos valvulares. El aumento de la tracción (tethering) sobre los velos valvulares provoca su angulación apical. Angulación apical de los velos valvulares Aumento del área de succión (tenting) Servicio de Radiología Disminución de la superficie de coaptación La angulación apical de los velos valvulares aumenta el área de succión (tenting) y disminuye la superficie de coaptación porque impide que los bordes libres de los velos valvulares alcancen el plano anular fisiológico. R..Soler, E. Rodríguez, C. Méndez, C. Martínez, A. Iglesias, A. Ríos XXIX CONGRESO NACIONAL DE LA SERAM Sevilla 2008 RM EN LA INSUFICIENCIA MITRAL ISQUÉMICA SERAM 2008 FISIOPATOLOGÍA El aumento del área de succión junto con la disminución de la superficie de coaptación conduce a la regurgitación mitral en las zonas soportadas por el músculo papilar posterior. Papilar anterior Papilar posterior Contrariamente a lo que inicialmente se pensaba, la necrosis del músculo papilar no solo no contribuye al desarrollo de la insuficiencia mitral sino que se asocia con una disminución paradójica del grado de insuficiencia. Esto se debe a que la disfunción contráctil del músculo papilar posterior isquémico junto con la fuerza que ejercen sobre él los velos valvulares y las cuerdas tendinosas conlleva su elongación, lo que permite que se aproxime al anillo mitral, restableciendo así la normalización de las fuerzas de tracción entre la cabeza del músculo papilar posterior y el anillo mitral. Normal Sin isquemia músculo papilar posterior Isquemia músculo papilar posterior Dilatación del ventrículo izquierdo La sobrecarga de volumen ventricular que acompaña al paciente con insuficiencia mitral y disfunción ventricular conlleva un incremento de la dilatación del VI. La mayor dilatación del VI provoca una dilatación del anillo mitral y la pérdida progresiva de la coaptación por toda la superficie de los velos valvulares. Se crea así un círculo vicioso con un deterioro progresivo de la función ventricular e incremento del grado de insuficiencia mitral isquémica. Servicio de Radiología R..Soler, E. Rodríguez, C. Méndez, C. Martínez, A. Iglesias, A. Ríos SERAM 2008 CUANTIFICACIÓN DE LOS PARÁMETROS FISIOPATOLÓGICOS Parámetros morfológicos La cuantificación de los parámetros morfológicos que pueden influir en el desarrollo de la insuficiencia mitral isquémica se obtiene en las secuencias cine-RM SSFP en los planos dos cámaras y cuatro cámaras a la altura del anillo mitral. Diástole Sístole L T Remodelado del ventrículo izquierdo T XXIX CONGRESO NACIONAL DE LA SERAM Sevilla 2008 RM EN LA INSUFICIENCIA MITRAL ISQUÉMICA T Diámetro longitudinal (L) en sístole y diástole: Distancia entre la punta del VI y el tercio medio del anillo mitral (dos cámaras y cuatro cámaras). L Diámetro transversal medioventricular (T) en sístole y diástole: Distancia entre la pared septal y anterior (dos cámaras) y la pared septal y lateral (cuatro cámaras). T El índice de esfericidad ventricular se obtiene a partir de los diámetros longitudinal y transversal del VI aplicando la siguiente fórmula: índice de esfericidad (%) = (diámetro longitudinal VI/ diámetro transversal VI) x 100. Sístole Desplazamiento del músculo papilar posterior Distancia desde la cabeza del músculo papilar posterior a la comisura anterior del anillo mitral (A) en sístole (dos cámaras y cuatro cámaras). Distancia desde la cabeza del músculo papilar posterior a la comisura posterior del anillo mitral (B) en sístole (dos cámaras y cuatro cámaras). Servicio de Radiología A B A B R..Soler, E. Rodríguez, C. Méndez, C. Martínez, A. Iglesias, A. Ríos SERAM 2008 CUANTIFICACIÓN DE LOS PARÁMETROS FISIOPATOLÓGICOS Diámetro del anillo mitral Diástole Sístole Distancia entre la comisura anterior y posterior del anillo mitral (AM) en sístole y diástole. Es importante medir el diámetro del anillo mitral en sístole y diástole para poder documentar la función del esfínter del anillo mitral. AM AM XXIX CONGRESO NACIONAL DE LA SERAM Sevilla 2008 RM EN LA INSUFICIENCIA MITRAL ISQUÉMICA AM AM Parámetros funcionales La cuantificación de los parámetros funcionales que pueden influir en el desarrollo de la insuficiencia mitral isquémica se obtiene en las secuencias cine-RM SSFP al final de la sístole y de la diástole en los planos eje corto del VI, dos cámaras y cuatro cámaras a la altura del anillo mitral. Función cardíaca global La función global del VI por el método directo o tridimensional se obtiene en una secuencia cine-RM SSFP dibujando el borde endocárdico del miocardio en fase telediastólica y telesistólica, en una serie de cortes contiguos en plano eje corto del VI. Los volúmenes telediastólico y telesistólico del VI se calculan aplicando la regla de Simpson (volumen = suma de las áreas dibujadas multiplicada por el grosor y por el intervalo de corte). A partir de los volúmenes se obtiene el volumen latido, la fracción de eyección, y el gasto cardíaco. Se ha demostrado que existe una relación directa entre el aumento del volumen telesistólico del VI y los parámetros geométricos que influyen en el desarrollo de la insuficiencia mitral isquémica y una relación inversa con la fracción de eyección. Servicio de Radiología R..Soler, E. Rodríguez, C. Méndez, C. Martínez, A. Iglesias, A. Ríos XXIX CONGRESO NACIONAL DE LA SERAM Sevilla 2008 RM EN LA INSUFICIENCIA MITRAL ISQUÉMICA SERAM 2008 CUANTIFICACIÓN DE LOS PARÁMETROS FISIOPATOLÓGICOS Una de las mayores ventajas de la RM, sobre otras técnicas de imagen convencionales en el estudio de la insuficiencia mitral isquémica, es su capacidad para cuantificar la función global del VI sin asumir una forma elíptica del ventrículo, ya que en estos pacientes existe un aumento de la esfericidad del VI secundario al remodelado ventricular que se produce tras un infarto agudo de miocardio. Función cardiaca regional 2 8 1 7 13 12 6 14 17 16 3 9 15 10 4 11 5 17 La identificación y denominación de cada segmento del miocardio del VI se realiza siguiendo las guías de la Sociedad Americana de Cardiología que incluye 17 segmentos. Análisis cualitativo Diástole Sístole La identificación de áreas acinéticas y discinéticas se realiza de forma similar a la ecocardiografía en secuencias cine-RM. Adelgazamiento del miocardio y discinesia apical anterior y septal (flechas). Análisis cuantitativo Se obtiene calculando el índice de engrosamiento del miocardio aplicando la fórmula siguiente: índice de engrosamiento (%) = (grosor telesistólico – grosor telediastólico) / grosor telediastólico x 100. Servicio de Radiología R..Soler, E. Rodríguez, C. Méndez, C. Martínez, A. Iglesias, A. Ríos XXIX CONGRESO NACIONAL DE LA SERAM Sevilla 2008 RM EN LA INSUFICIENCIA MITRAL ISQUÉMICA SERAM 2008 CUANTIFICACIÓN DE LOS PARÁMETROS FISIOPATOLÓGICOS Función de la válvula mitral Análisis cualitativo Se identifican las turbulencias de flujo en la aurícula izquierda (flecha) durante la sístole en las secuencias cine-RM SSFP en el plano cuatro cámaras a la altura del anillo mitral. Análisis cuantitativo Se obtienen secuencias cine-RM codificadas con la velocidad en el plano eje corto a la altura del anillo mitral y se obtiene el volumen regurgitante y la fracción de regurgitación. Un volumen regurgitante ≥ 30 ml es un factor indicativo de mal pronostico. Profundidad de la tracción apical de los velos valvulares C C La profundidad de la tracción de los velos valvulares o altura de la coaptación es la distancia más corta desde el punto de coaptación de los velos anterior y posterior al plano del anillo mitral (C) durante la sístole (dos cámaras y cuatro cámaras). Área de succión (tenting) El área de succión (tenting) es la superficie más pequeña delimitada por los velos valvulares y el plano del anillo mitral durante la sístole (dos cámaras y cuatro cámaras). Servicio de Radiología R..Soler, E. Rodríguez, C. Méndez, C. Martínez, A. Iglesias, A. Ríos XXIX CONGRESO NACIONAL DE LA SERAM Sevilla 2008 RM EN LA INSUFICIENCIA MITRAL ISQUÉMICA SERAM 2008 CUANTIFICACIÓN DE LOS PARÁMETROS FISIOPATOLÓGICOS Viabilidad y necrosis del miocardio Análisis cualitativo de la extensión de la necrosis del miocardio Las áreas de necrosis y de miocardio viable de cada segmento del miocardio del VI se identifican y denominan siguiendo la nomenclatura actual que incluye 17 segmentos. 4 Realce tardío transmural en el segmento 4 (basal inferior) por necrosis (flechas). Identificar las áreas de necrosis y de miocardio viable es importante para planificar la cirugía de restauración ventricular. Análisis cuantitativo de la extensión de la necrosis del miocardio Se dibujan las áreas de realce tardío por necrosis y de miocardio negro (miocardio viable) en cada uno de los 17 segmentos del VI y se calcula el porcentaje de necrosis del miocardio aplicando la siguiente fórmula: porcentaje de necrosis (%) = (∑ áreas de necrosis segmentaria / ∑ áreas de miocardio viable segmentario) x 100. Existe una relación directa entre el porcentaje de necrosis del miocardio y el grado de regurgitación mitral. Análisis semicuantitativo de la necrosis del músculo papilar posterior La relación entre la superficie de realce tardío del músculo papilar posterior y la superficie de músculo viable se cuantifica en 4 grados: - Grado 0 = 0% de realce tardío de la superficie del músculo papilar - Grado I < 50% - Grado II entre 50 y 75% - Grado III > 75% Necrosis grado III del músculo papilar posterior (flecha) y necrosis transmural del segmento 10. Servicio de Radiología R..Soler, E. Rodríguez, C. Méndez, C. Martínez, A. Iglesias, A. Ríos XXIX CONGRESO NACIONAL DE LA SERAM Sevilla 2008 RM EN LA INSUFICIENCIA MITRAL ISQUÉMICA SERAM 2008 CONCLUSIONES Detectar y cuantificar la insuficiencia mitral isquémica funcional es importante porque constituye uno de los factores de mal pronóstico en la supervivencia de los pacientes con infarto agudo de miocardio. La RM permite detectar y cuantificar de forma objetiva muchos de los parámetros geométricos morfológicos y funcionales que pueden contribuir al desarrollo de la insuficiencia mitral isquémica. La detección y cuantificación de los parámetros morfológicos y funcionales es además fundamental para decidir la indicación del tratamiento y la elección de la técnica quirúrgica más apropiada. Servicio de Radiología R..Soler, E. Rodríguez, C. Méndez, C. Martínez, A. Iglesias, A. Ríos