Shock Cardiogenico Col Med
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Shock Cardiogénico a n i c i Mednsiva Inte Alec Tallet Alfonso UCI Hosp General de Segovia CONCEPTO Perfusión tisular inadecuada secundaria a disfunción cardiaca: – Definición Clínica: disminución del gasto cardiaco con hipoxia tisular en presencia de volumen vascular adecuado. – Definición Hemodinámica: TA sistólica < 90 mmHg, índice cardiaco < 2.2 L/min/m2, PEAP > 15 mmHg. FISIOLOGÍA Perfusión tisular / Gasto Cardiaco FISIOLOGÍA GC = VS x FC FISIOLOGÍA VOLUMEN SISTOLICO • Es la cantidad de sangre impulsada fuera del VI en la sístole (60-100 mL/latido). VS = VTD – VTS • Depende de la pre y post carga y de la contractilidad. FISIOLOGÍA GC = VS x FC GC = (precarga, contractilidad, postcarga) x FC FISIOLOGÍA PRE CARGA • Es la cantidad de llenado cardiaco durante la diástole o volumen telediastólico ventricular. • La precarga depende de: – Volumen total de sangre del organismo. – Distribución del volumen sanguíneo. – Contracción auricular. FISIOLOGÍA PRE CARGA Fuerza de contracción • Ley de Frank-Starling: cuanto más se estire la fibra muscular durante la diástole, o más volumen haya en el ventrículo, más fuerte será la siguiente contracción sistólica. Estiramiento-volumen FISIOLOGÍA POST CARGA • Es la resistencia o presión que el ventrículo debe superar para impulsar la sangre durante la sístole. • Ley de Laplace: la tensión de la fibra ventricular es función del producto de la presión ventricular y del radio del ventrículo dividido por el grosor. T = (P x R) / 2h • Está determinada por: – Volumen y masa de sangre impulsada. – Tamaño del ventrículo y espesor de la pared. – Presión aórtica. FISIOLOGÍA POST CARGA Función ventricular • La medida más sensible de la poscarga es la RVS para el VI y la RVP para el VD. RVS = (PAM - PAD) x 80 / GC RVP = (PMAP – PEAP) x 80 / GC • Al aumentar la resistencia a la eyección disminuye la fuerza de contracción. Resistencia FISIOLOGÍA CONTRACTILIDAD • Es la propiedad de acortamiento de las fibras musculares miocárdicas sin modificación de la longitud de la fibra o de la precarga (inotropismo). – La liberación de catecolaminas y el aumento de la frecuencia cardiaca por el SNS producen un aumento de la contractilidad. – Puede modificarse mediante fármacos. – La hipoxia, la acidosis o la isquemia pueden disminuir la contractilidad miocárdica. FISIOLOGÍA FRECUENCIA CARDIACA • Cuanto más comprometida esté la función cardiaca peor se toleran las modificaciones de la FC. • Las FC elevadas: – Aumento del consumo de O2 del miocardio. – Reducción del tiempo diastólico y perfusión coronaria. – Acortamiento de la fase de llenado ventricular y disminución del VS. • Las FC lentas: – Aumentan el tiempo de llenado, aunque si el miocardio está deprimido no mejora el GC. FISIOLOGÍA FISIOLOGÍA Transporte / Consumo de Oxigeno FISIOLOGÍA Transporte / Consumo de Oxigeno • Contenido Arterial de Oxígeno: CaO2 = (Hb x 1.39 x SatO2) + (PaO2 x 0.0031) • Diferencia Arterio Venosa de Oxígeno: D(a-v)O2 = CaO2 – CvO2 FISIOLOGÍA Transporte / Consumo de Oxigeno • Transporte de Oxígeno: DO2 = GC x CaO2 x 10 • Consumo de Oxígeno: VO2 = GC x D (a-v)O2 x 10 • Extracción de Oxígeno: EO2 = D (a-v)O2 / CaO2 FISIOLOGÍA Transporte / Consumo de Oxigeno • Transporte de Oxígeno: DO2 = GC x CaO2 x 10 volumen + contracción auricular contractilidad RVS FC Hb x SatO2 FISIOLOGÍA Transporte / Consumo de Oxigeno DO2 Disminuido VO2 Elevado O2ER: Mecanismo de compensación (Si DO2 >300) “Deuda oculta de oxígeno” :1º signo de FMO Disbalance entre aporte y demanda, entre el transporte de oxigeno y el consumo del mismo. CAUSAS • • • • • • • IAM. Cardiomiopatía. Miocarditis. Contusión miocárdica. Shock séptico. Valvulopatias. By pass prolongado. CAUSAS • Disfunción primaria de VI 80% • Complicaciones mecánicas 15% • Insuficiencia mitral 4% • Comunicación interventricular 4% • Disfunción primaria de ventrículo derecho 2% • Taponamiento cardíaco 1% • Rotura de pared libre de VI 1% Rackley et al, 1978 8% del VI ⇓Distensibilidad y ⇑ Vol diastólico. 15% del VI ⇓FE y ⇑P y Vol TD. 25% del VI IC clínica. >40% del VI Shock Cardiogénico. Muerte. MONITORIZACÍON Analítica • Lactato sérico y BE. • SatO2VC > 70 %. • Pro BNP. Catéter Swan Ganz Catéter Swan Ganz Catéter Swan Ganz PCP IC RVS Hipovolémico Cardiogénico Distributivo ↓ ↑ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↑ Subgrupos en IAM (Clasificación de Forrester) IC PEAP Mortalidad I Sin insuficiencia > 2.2 L/min/m2 < 18 mmHg 3% II Congestión pulmonar > 2.2 L/min/m2 > 18 mmHg 9% III Hipoperfusión periférica < 2.2 L/min/m2 < 18 mmHg 23% IV < 2.2 Congestión e hipoperfusión L/min/m2 > 18 mmHg 51% PiCCO PulseCO (LiDCO) CÁLCULO DEL GASTO CARDÍACO POR ONDA DE PULSO Método de dilución de Li Vigileo TRATAMIENTO 1. Restablecer y maximizar flujo coronario. 2. Reducir trabajo miocárdico. 3. Optimizar flujo sanguíneo sistémico. TRATAMIENTO 1. Restablecer y maximizar flujo coronario. 2. Reducir trabajo miocárdico. 3. Optimizar flujo sanguíneo sistémico. • REPERFUSION MIOCARDICA. TRATAMIENTO 1. Restablecer y maximizar flujo coronario. 2. Reducir trabajo miocárdico. 3. Optimizar flujo sanguíneo sistémico. • SOPORTE MECANICO • Disminuir consumo de O2 cardiaco: • evitar taquicardias • disminuir post carga BALON CONTRAPULSACION INTRAAORTICO. BALON CONTRAPULSACION INTRAAORTICO. TRATAMIENTO 1. Restablecer y maximizar flujo coronario. 2. Reducir trabajo miocárdico. 3. Optimizar flujo sanguíneo sistémico. TRATAMIENTO Optimizar flujo sanguíneo sistémico. 1. Manejo volumen. 2. Soporte vasoactivo. 3. Resistencias sistémicas y pulmonares. 4. FC. 5. Oxigenación. TRATAMIENTO Fuerza de contracción Manejo Volumen Estiramiento-volumen TRATAMIENTO Soporte Vasoactivo Contractilidad FC Resistencias Dopamina ↑↑ ↑↑ ↑↑ Noradrenalina ↑ ↑ ↑↑↑ Dobutamina ↑↑↑ ↑↑ ↓↓ Milrinona ↑↑↑ ↑ ↓↓ Levosimendan ↑↑↑ ↔ ↓↓ TRATAMIENTO Resistencias sistémicas y pulmonares • HTA. • HTP. Frecuencia cardiaca (ritmo) • Intentar ritmo sinusal. • Tiempo diastólico. TRATAMIENTO Oxigenación • Hto ≥ 30 % • SatO2 > 90 % • Soporte respiratorio (VMNI) TRATAMIENTO Disminuir consumo de O2 sistémico • Analgesia (y ansiedad) (cloruro mórfico) • Soporte respiratorio (VMNI) • Estado catabólico (?) • IOT + VM (sedoanalgesia +/- relajación) Gracias
