Ultrasonidos en el diagnóstico de la abruptio placentae

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Ultrasonidos en el diagnóstico de la abruptio placentae
Ultrasonography in the diagnosis of abrupto placentae
Bueno, B.; De la Cal, C.; Iniesta, S.; San Frutos, L.; Pérez-Medina, T.; Gallego, I.; Bajo Arenas J. M.
y Haya Palazuelos, F. J.
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid.
RESUMEN
Se estudian los hallazgos ecográficos en 27 casos de
desprendimiento prematuro de placenta, confirmados mediante anatomía patológica. El diagnóstico de
desprendimiento se hizo en 14 gestantes (51,8%),
no pudiendo visualizarse el hematoma retroplacentario en los 13 casos restantes, pese a la existencia de
signos clínicos que hacían sospechar de un abruptio.
Cuando el hematoma ocupaba más del 50% de la
superficie placentaria, el índice de diagnóstico correcto ultrasonográfico fue del 85%, mientras que
descendió al 15% cuando el hematoma abarcaba
menos del 50%. La mortalidad global fue del 66,6%,
ocurriendo el 48% de las muertes anteparto.
PALABRAS CLAVE
Ecografía. Abruptio placentae.
SUMMARY
We have studied the ecographics findings in 27 cases of abruptio placentae, confirmed by anatomical
pathology. Diagnostic of abruptio was made in 14
pregnancy women (51.8%), and we couldn’t see haematoma in the other 13, although they were clinical
signs in order to inspect abruptio placentae. when
haematoma was bigger than 50% placentary surface, the right diagnostic was in the 85%, while it was
15% when haematoma was smaller than 50%. Total
mortality was 66.6%, and 48% was antebirth.
KEY WORDS
tal entre un 30 y un 60%, lo que representa un 2035% de la mortalidad perinatal. Se presenta con una
frecuencia alrededor del 0,25% de las gestaciones.
Esto, unido a las graves complicaciones maternas
con las que se asocia (coagulopatía, shock hemorrágico, etc.), hacen de esta entidad uno de los problemas obstétricos más importantes no sólo en cuanto
al diagnóstico, sino por su pronóstico y prevención.
Hasta donde llegan nuestros conocimientos, existen
muy pocos trabajos en la literatura sobre la utilidad
de los ultrasonidos en el diagnóstico de la abruptio
placentae, siendo este uno de ellos. No habiéndose
encontrado estudios recientes, siendo la mayoría de
hace 10-15 años. Son estudios imprecisos que no
detallan una clara relación entre los hallazgos ecográficos y su posible aplicación clínica. Podría parecer que por los años en los que se publicaron estos
trabajos los equipos no fuesen apropiados, por lo
tanto merece la pena investigar si con los nuevos
aparatos ha mejorado la capacidad predictiva diagnóstica de los ultrasonidos.
El diagnóstico de la AP tiene un componente clínico
fundamental en base a los siguientes síntomas y signos:
– Dolor abdominal, frecuentemente intenso de tipo
«puñalada».
– Hemorragia vaginal poco abundante y de sangre
negruzca.
– Hipertonía uterina.
– Identificación del coágulo fuertemente adherido a
la placenta.
MATERIAL Y MÉTODOS
Ultrasound. Abruptio placentae.
INTRODUCCIÓN
La abruptio placentae (AP) es responsable de un tercio de las hemorragias en el segundo y tercer trimestre del embarazo, estimándose la mortalidad fe-
9
Se han estudiado retrospectivamente 38 casos con
sospecha clínica de desprendimiento placentario, de
los cuales se realizó ecografía en el momento de la
sospecha sólo a 27, condición indispensable para introducir a la gestante en el estudio junto con la confirmación anatomopatológica. La exploración ecográfica se realizó utilizando un equipo modelo Logic 500
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BUENO B, ET AL. ULTRASONIDOS EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ABRUPTIO PLACENTAE
TABLA 1
ABRUPTIO PLACENTAE
Nº casos
Casos confirmados
anatomopatológicamente
Diagnóstico correcto por ultrasonidos
Casos no diagnosticados por ultrasonidos
%
27
14
13
51
48
TABLA 2
ABRUPTIO PLACENTAE
Diagnosticado
por ultrasonido
No diagnosticado
por ultrasonido
12
2
2
11
14
13
Desprendimiento
mayor del 50%
Desprendimiento
menor del 50%
Total
p< 0,01.
TABLA 3
ABRUPTIO PLACENTAE
Abruptio
Mortalidad perinatal total
Control
Núm
%
Núm
%
18/27
66,66
4/498
0,803
Figuras 1A y B.—Desprendimiento de placenta en gestación
gemelar bicorial-biamniótica.
p< 0,01.
General Electric dotado de doppler color. En todos
los casos se recogió el informe ecográfico emitido,
evolución del parto, forma de terminación del mismo, la mortalidad fetal y neonatal, traslados a neonatología, prematuridad y bajo peso. Asimismo, las
placentas fueron enviadas al servicio de anatomía
patológica y sólo se incluyó el caso como desprendimiento cuando el patólogo confirmó el hematoma
retroplacentario. Como grupo control se tomaron
498 partos habidos durante el mismo período de
tiempo y en las mismas condiciones, pero entre los
que no hubo ningún caso de abruptio placentae.
por tanto, de abruptio, en 14 (51%). En los demás
casos, y pese a la sospecha clínica, el hematoma no
pudo visualizarse (tabla 1).
Cuando el hematoma ocupó más del 50% de la placenta, hecho que ocurrió en 14 pacientes, el ecografista diagnosticó el hallazgo en 12 (85%), mientras
que en dos (14%) falló el intento, a pesar de la sintomatología y de la extensión del coágulo. Cuando el
TABLA 4
MORTALIDAD PERINATAL EN RELACIÓN CON EL
MOMENTO DEL PARTO
RESULTADOS
Anteparto
De los 27 casos con desprendimiento de placenta
confirmado, y que fueron ecografiados en el momento de la sospecha clínica, sólo se hizo diagnóstico ultrasonográfico de hematoma retroplacentario y,
204
Casos
Control
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Intraparto
Postparto
Núm
%
Núm
%
Núm
%
13/27
4/498
48
0,83
1/27
0
0,3
4/27
0
14,8
10
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TABLA 5
TABLA 7
GRADO DE DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO Y
MORTALIDAD PERINATAL
TERMINACIÓN DEL PARTO
>50%
Mortalidad perinatal total
Abruptio
<50%
Núm.
‰
Núm.
‰
5/15
331,3
5/13
384,16
Cesáreas
Instrumental
Parto eutócico
Control
Núm.
%
Núm.
%
22/27
1/27
4/27
81,4
3,7
14,8
87/498
71/498
351/498
17,43
14,25
70,4
NS.
NS. p< 0,01.
hematoma ocupó menos del 50% de la superficie
placentaria, hecho que ocurrió en 13 gestantes, los
ultrasonidos demostraron claramente el hematoma
sólo en dos pacientes (15%), mientras en el resto no
pudo hacerse el diagnóstico en base a los datos ecográficos.
La mortalidad total y corregida fue muy superior en
el grupo objeto que en el grupo control.
Según los indicios, únicamente el 30% de las pacientes con clínica de AP tienen confirmación anatomopatológica del proceso y un 30% presentan una
clínica inapropiada, por lo que la ecografía podría desempeñar un papel importante en el diagnóstico de
esta patología.
La mayoría de las muertes fetales fueron anteparto
(13/27) un 48,8%, frente a un 8,03% ocurrido en el
grupo control.
Ultrasonográficamente el diagnóstico de AP se basa
en los siguientes criterios:
Ingresaron en el servicio de neonatología 6/10 (60%)
de los recién nacidos vivos, frente a el grupo control.
– Zonas anecoicas intraplacentarias.
La incidencia de prematuridad (menos de 37 semanas) y de bajo peso (menos de 2.500 gramos) fue del
70% y 53% respectivamente, frente a un 2% y
5,82% en el grupo control.
De los casos con desprendimiento placentario mayor del 50% fallecieron el 93% (tabla 5). No se observaron diferencias estadísticamente significativas
en cuanto a la terminación del parto mediante cesárea, según el grado de desprendimiento placentario
(tabla 6).
El índice de cesáreas fue del 81,1%, frente a un
35% en el grupo control. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a el número de
partos instrumentales, y sí en cuanto a el índice de
partos eutócicos.
GRADO DE DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO
>50%
Porcentaje de cesáreas
Prematuridad
NS. p< 0,01.
– Zonas anecoicas retroplacentarias.
– Grosor placentario.
– Anomalías del borde placentario.
– Configuración general de la placenta.
El hematoma retroplacentario se puede objetivar en
un 23% de las AP; cuando está presente es un signo con pocos falsos positivos, infrecuentemente
puede confundirse con un mioma subseroso o con
un tumor placentario. Ecográficamente aparece
como un área anecoica entre el miometrio y la placenta o como una colección compleja más ecogénica cuando el hematoma está organizado. En caso de
hemorragia fresca se presenta como sonolucidez absoluta.
En ocasiones la sangre despega las membranas ovulares, formándose un hematoma retromembranoso
o subcoriónico.
Tanto el hematoma retroplacentario como el subcoriónico, no son identificados si la sangre no se acumula en cantidad suficiente para ser vista por ultrasonidos o se exterioriza por vagina, con lo que la
ecografía negativa no excluye el diagnóstico de AP.
TABLA 6
11
DISCUSIÓN
<50%
Núm
%
Núm
%
11/14
12/14
78,5
85,7
11/13
6/13
84,6
41,6
El diagnóstico diferencial se plantea con la pared
miometrial y sobre todo con áreas anecoicas retroplacentarias, que presentan un espesor entre 5 y 20
mm, que pueden ser vistas desde la duodécima semana de gestación, especialmente en las placentas
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brinoide, estos depósitos aparecen como áreas quísticas debajo de la placa corial.
Cuando estas áreas anecoicas son superficiales y limitadas a la región subcoriónica no tienen significación clínica, por el contrario, si las áreas anecoicas se
encuentran por debajo del 75% del espesor placentario son altamente sospechosas, ya que se asocian
en un 33% con AP.
Fig. 2.—Imagen anatomopatológica de desprendimiento de
placenta.
de inserción fúndica y de cara posterior debido a que
estas localizaciones presentan un óptimo plano focal
para el transductor. Son áreas con múltiples septos
que discurren paralelas a la placenta y son la representación de las venas dilatadas de la decidua basalis (lagunas vasculares).
El hematoma subcoriónico puede ser confundido
con colecciones de líquido amniótico, para obviar
este problema observamos en tiempo real los movimientos del feto que, en caso de tratarse de un hematoma, evitará esa zona.
Cuando el desprendimiento de placenta se presenta
antes de la vigésima semana, el producto de la concepción suele acabar en aborto, siendo las complicaciones derivadas de esta patología menos importantes. En estos casos la ecografía nos sirve no sólo
como método diagnóstico sino también pronóstico,
ya que si el volumen del coágulo (obtenido por la
multiplicación de los tres diámetros octogonales) es
mayor de 60 ml, existen pocas posibilidades de que
la gestación continúe. Otro parámetro utilizable es el
«volumen relativo» que resulta del cociente entre el
volumen del hematoma y volumen del saco gestacional. Con volúmenes relativos inferiores a 0,4, la
evolución de la gestación suele ser favorable. Es importante tener en cuenta que estos índices tienen
muchas limitaciones, ya que el volumen del hematoma no siempre guarda relación con la cantidad de la
hemorragia.
Las áreas anecoicas intraplacentarias pueden ser
consecuencia de la degeneración de algunas vellosidades coriales y el posterior depósito de material fi-
206
Entre las anomalías del borde placentario se pueden
encontrar: margen hiperconvexo (33%), bordes irregulares y/o separación del borde placentario del útero. En este último caso si la placenta es de inserción
baja y el hematoma organizado puede simular una
placenta previa.
La coincidencia de varios signos ecográficos no específicos dan a la configuración general de la placenta un alto valor diagnóstico de presunción de AP, sobre todo si la placenta hace protusión dentro de la
cavidad uterina.
BIBLIOGRAFÍA
1. McGahan JP, Harold EP, Reid MH. The anechoic retroplacental. Radiology 1980;134:475-8.
2. Jaffe MH, Schoen WC, Silver TM, Bowerman RA, Stuck
KL. Sonography of Abruptio placentae. A J R 1981;137:
1049-54.
3. Sauerbrei EE, Pham DH. Placental abruptio and subchorionic hemorrage in the first half of pregnancy: Us appearance and clinical outcome. Radiology 1986;160:109-12.
4. Spirit BA, Kagan EH, Rozanski RM. Abruptio placentae:
Sonographic and pathologic correlation. A J R, 1979;133:
877-81.
5. Yiu V, Chiu L. Sonographic features of placental complication in pregnancy. Am J Roentgenol 1982;138:879.
6. Nyberg DA, Cyr DR, Mack LA. Sonographic spectrum of
placental abruption. A J R 1987;148:161-4.
7. Rizzo G. Capponi A, Soregaroli M. Early fetal circulation in
pregnancies complicated by retroplacental hematoma. J
Clin Ultrasound 1995;23:525-9.
8. Nyberg DA, Mack LA, Benedetti TJ. Placental abruption
and placental hemorrhage: correlation sonographic findings with fetal outcome.
Correspondencia:
B. Bueno
Hospital Universitario Santa Cristina
O’Donnell, 59
28009 Madrid
Toko-Gin Pract, 2002;61(4):203-206
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