Factores de riesgo de las dificultades en el aprendizaje

F. MULAS, ET AL
Factores de riesgo de las dificultades en el aprendizaje
F. Mulas, A. Morant, B. Roselló, M. Soriano a, A. Ygual a
RISK FACTORS IN LEARNING DIFFICULTIES
Summary. Objective. To review the literature of the risk factors in learning diffi#ulties (LD) and to assess these factors in
children diagnosed as having LD in the Neuropaediatric Department of the Hospital Universitario Infantil La Fe in Valencia,
in 1996 and 1997. Material and methods. A retrospective study was done of children diagnosed in the Hospital Infantil Universitario La Fe in Valencia as having learning difficulties. The different factors related to LD were assessed. Results. Between 1
January 1996 and 31 December 1997 a total of 32 children were diagnosed as having learning difficulties. There were 62.5%
boys and 37.5% girls of an average age of 10 years and 10 months. The average intelligence quotient was 82.1. The commonest
LD was difficulty with reading and writing. Conclusions. Learning difficulties form a large proportion of the routine pathology
seen in the Neuropaediatric Department. It must be remembered that in most children with learning difficulties there is undiagnosed underlying neurological pathology which becomes noticeable on reaching an age at which schooling becomes more
demanding [REV NEUROL 1998; 27: 274-9].
Key words. Learning difficulties. Risk factors.
INTRODUCCIÓN
El término Dificultades Específicas de Aprendizaje tiene su origen en EE.UU. cuando Samuel Kirk utilizó en 1962 la expresión
learning disabilities por primera vez, por lo que se trata de un
campo de conocimiento que ha logrado su entidad propia recientemente. Sin embargo, es un área con un pasado en el que convergen una pluralidad de raíces históricas, lo que ha influido sin duda
en que su evolución, al menos aparentemente, sea poco unitaria.
Desde las anteriores consideraciones no resulta extraño que
exista aún poco consenso entre los investigadores sobre qué es una
dificultad de aprendizaje (DA) hasta el punto de que continúa
siendo en la actualidad una de las cuestiones más debatidas por los
especialistas en este campo. A pesar de que las polémicas persisten [1], el criterio de inclusión mayoritariamente aceptado, tanto
en la teoría como en la práctica, para identificar a los estudiantes
con dificultades en el aprendizaje es el de la discrepancia entre
capacidad potencial y rendimiento [2], que están presentes en los
dos sistemas diagnósticos principales: DSM-IV y CIE-10.
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) [3], propone los siguientes criterios diagnósticos
para los trastornos del aprendizaje:
a) El rendimiento del individuo en lectura, cálculo o expresión
escrita medidos mediante pruebas normalizadas y administradas individualmente se sitúa significativamente por debajo de
lo esperado dados la edad cronológica del sujeto, su cociente
de inteligencia y la escolaridad propia de su edad.
b) La alteración del criterio a) interfiere significativamente el
rendimiento académico o las actividades de la vida cotidiana
que exigen habilidades para la lectura, cálculo o escritura.
c) Si hay un déficit sensorial o retraso mental, las dificultades
para la lectura, el rendimiento en cálculo o la capacidad para
escribir exceden de las habitualmente asociadas a él. Si hay
una enfermedad médica (p. ej., neurológica) o un déficit sensorial, se codificarán en el Eje 111.
Recibido: 09.03.98. Aceptado: 11.03.98.
Servicio de Neuropediatría. Hospital Infantil Universitario La Fe. Valencia.
a
Departamento de Psicología Evolutiva. Facultad de Psicología. Universidad
de Valencia. España.
Correspondencia: Dr. Fernando Mulas. Servicio de Neuropediatría. Hospital Infantil Universitario La Fe. Avda. de Campanar, 21. E-46009 Valencia.
 1998, REVISTA DE NEUROLOGÍA
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Por su parte, la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud (CIE-10) [4], establece esencialmente las siguientes pautas para el diagnóstico de los trastornos
específicos del desarrollo del aprendizaje escolar:
1. Debe haber un deterioro clínicamente significativo del rendimiento escolar específico, valorado a partir de la gravedad definida por nivel de escolaridad, por la presencia de antecedentes
(p. ej., desviaciones o retrasos del desarrollo, del habla o del
lenguaje en la educación infantil, etc.), por la presencia de problemas concomitantes (déficits de atención, problemas emocionales, etc.), por la presencia de formas o conjuntos específicos de
rasgos (es decir, por la presencia de anomalías cualitativas que no
suelen formar parte del desarrollo normal) y por la respuesta a
intervenciones concretas (las dificultades escolares no remiten
rápida y correctamente tras ayuda extra en casa o en el colegio).
2. El déficit debe ser específico en el sentido de no ser explicable
por un retraso mental o por déficits menores de la inteligencia
general.
3. El déficit debe ser precoz, en el sentido de que debe haber
estado presente desde el comienzo de la educación y no haber
sido adquirido con posterioridad.
4. Deben estar ausentes factores externos que pudiesen justificar
suficientemente las dificultades escolares.
5. Los trastornos específicos del aprendizaje escolar no pueden deberse directamente a déficits visuales o auditivos no corregidos.
Como puede observarse, aunque los dos esquemas diagnósticos
principales, el DSM-IV y la CIE-10, no han sido capaces de lograr
un acuerdo total, presentan coincidencias esenciales en relación
con el uso del criterio de discrepancia y el de exclusión [3,4].
En cuanto a la definición de los trastornos del aprendizaje, Hammill [5], tras revisar las 11 definiciones principales de DA desde
1962, concluyó que la definición del National Joint Committee on
Learning Disabilities de 1988, que se reproduce a continuación, es
la que ha obtenido mayor consenso entre los investigadores:
‘DA es un término general que se refiere a un grupo heterogéneo
de trastornos que se manifiestan por dificultades significativas
en la adquisición y uso de la escucha, habla, lectura, escritura,
razonamiento o habilidades matemáticas. Estos trastornos son
intrínsecos al individuo, suponiéndose debidos a la disfunción
del sistema nervioso central, y pueden ocurrir a lo largo del
ciclo vital. Pueden existir junto con las DA, problemas en las
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conductas de autorregulación, percepción social e interacción
social, pero no constituyen por sí mismas una DA. Aunque las
DA pueden ocurrir concomitantemente con otras condiciones
incapacitantes (p. ej., deficiencia sensorial, retraso mental, trastornos emocionales graves) o con influencias extrínsecas (p. ej.,
diferencias culturales, instrucción inapropiada o insuficiente),
no son el resultado de estas condiciones o influencias’.
Como puede constatarse, se reafirma en esta definición el origen
constitucional de las DA desde el siglo pasado, asunción inherente a la mayoría de las definiciones y que también ha quedado
recogida en los dos sistemas diagnósticos principales, aunque ha
sido recientemente cuando se ha producido una recopilación de
datos sobre las bases biológicas de las DA. Por tanto, las DA se
consideran como el resultado de déficits en los procesos psicológicos básicos, que están evolutivamente relacionados con una
disfunción del SNC, es decir, que las DA están presentes de alguna forma antes de la edad escolar. No se trata, por tanto, de un
fenómeno de los 8-9 años.
ANTECEDENTES NEUROEVOLUTIVOS DE LAS DA
De la revisión de la literatura dirigida a clarificar la posible asociación entre factores evolutivos de riesgo y las dificultades en el
aprendizaje escolar se concluye que los estudios pueden agruparse
fundamentalmente en cuatro líneas de investigación o tipos de estudios: genéticos, neuroanatómicos, orgánicos y neuropsicológicos.
Estudios genéticos
Dentro de esta línea de investigación, que considera a la dislexia
genéticamente determinada, se han llevado a cabo estudios de
genealogía, de historias familiares, estudios con gemelos, y muy
recientemente sobre la heredabilidad de subhabilidades lectoras.
Desde hace un siglo se viene citando en la literatura especializada la alta incidencia de dislexias entre hermanos, padres y otros
familiares de los niños disléxicos (familiaridad), aunque muchos de
esos estudios carecían de grupos de control [6]. Los porcentajes de
riesgo familiar de la dislexia oscilan entre el 36 y el 45% [7].
Otras investigaciones se han propuesto esclarecer si esta familiaridad indica transmisión genética o no (heredabilidad), para lo
que han realizado análisis de la concordancia genética entre gemelos, encontrando que aproximadamente el 40% del déficit observado en esos sujetos era debido a factores genéticos, el 35% a factores
ambientales y el 25% a la varianza individual o de error [8].
Otros investigadores han dedicado sus esfuerzos a analizar la
heredabilidad de algunas subhabilidades de la lectura en gemelos,
encontrando una heredabilidad significativa para la medida de
competencia fonológica (reconocimiento del deletreo correcto de
una palabra presentada visualmente) [9,10].
Por otra parte, el modo de transmisión de la dislexia no está
claro. Desde 1983 se venía postulando la transmisión a nivel del
cromosoma 15 heteromórfico aproximadamente en el 20% de las
familias [11], pero recientemente se ha señalado el cromosoma 6
como marcador genético de la dislexia [12], aunque no es evidente
si la transmisión es monogénica o poligénica.
Estudios neuroanatómicos
En primer lugar, las técnicas que han estudiado directamente la
presencia de signos de lesiones o anormalidades en las estructuras
cerebrales de los estudiantes con dificultades para el aprendizaje
nos han aportado numerosas evidencias que señalan que las DA
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son el reflejo de anomalías estructurales del cerebro, que podrían
comenzar con una propensión al desarrollo de un planum temporale simétrico, transmitida por el padre o la madre, y que se manifiesta clínicamente en una lateralización anómala. Podría existir
también una tendencia familiar a padecer trastornos inmunológicos y alérgicos, que provocarían un daño cerebral sutil en la segunda mitad de la gestación [13].
Por una parte, los exámenes post mórtem [14,15] de cerebros
de disléxicos evolutivos han mostrado anormalidades estructurales en el cerebro: ausencia de asimetría del planum temporale y
una migración neuronal anómala de las neuronas de la capa más
superficial del córtex, bajo forma de ectopias y displasias focales
en las regiones frontales bilaterales y temporal izquierda.
Por otra parte, los estudios neuroanatómicos in vivo, mediante
la tomografía computarizada (TC) de disléxicos evolutivos, han
mostrado diferencias morfológicas en el cerebro de la mayoría de
los disléxicos: simetría o asimetría invertida (I<D) en la región del
planum temporale, en el parietal inferior y en la región frontal, una
ínsula más pequeña, un esplenio del cuerpo calloso más grande y
un genu más pequeño [16-20].
Estudios sobre factores predominantemente orgánicos
de riesgo
Teniendo en cuenta que las disfunciones cerebrales pueden producirse antes, durante o después del nacimiento, es decir, que
pueden tener un origen prenatal, perinatal o posnatal, comentaremos a continuación los resultados de las investigaciones que han
intentado esclarecer los principales factores de riesgo de DA.
Factores prenatales
Las complicaciones durante el embarazo se ha demostrado empíricamente que están unidas a las DA. Se han relacionado diversas
enfermedades infecciosas como la toxoplasmosis y la rubéola. La
exposición a pequeñas cantidades de toxinas del ambiente produce un decremento en los sujetos en la realización de tareas de
memoria, tareas de toma de decisión semántica y en los tests de
flexibilidad cognitiva, en comparación con la ejecución de sujetos
de grupos de control [21]. Otros factores relacionados con las DA
son el consumo de alcohol y distintos tipos de medicamentos
durante la gestación.
Factores perinatales
Contamos con evidencias que señalan que los niños con DA han
nacido tras partos más problemáticos. Sin embargo, aunque las
complicaciones perinatales son más frecuentes en alumnos con
DA, muchos estudiantes normales las han tenido, por lo que resulta muy arriesgado predecir DA basándonos en las complicaciones
del nacimiento [11]. Entre los factores de riesgo en este período
se incluyen la hemorragia intraventricular (HIV), el bajo peso al
nacer y la prematuridad.
Los niños con extremadamente bajo peso al nacer (EBPN)
pueden asociar graves alteraciones en el desarrollo motor, particularmente si han sufrido una hemorragia intraventricular. Según
datos recientes, un 20% de niños con EBPN que experimentan una
HIV están afectados por una parálisis cerebral [22]. Saigal revisó
29 artículos publicados entre 1982 y 1994 sobre los resultados
conseguidos por niños con EBPN en cuanto a estado de salud,
habilidades cognitivas y rendimiento escolar, concluyendo que
estos niños tienen un desarrollo físico más limitado que los niños
a término, y padecen de 3 a 4 veces más enfermedades que los
niños de los grupos de control [23]. En el plano cognitivo y edu-
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cativo también este grupo de niños con EBPN están en clara desventaja, como demuestra el más bajo CI general y la superior
prevalencia de problemas atencionales y de dificultades académicas y escolares, que exigen una intervención educativa adaptada
a las necesidades educativas especiales que plantean.
Tampoco puede desdeñarse el papel que pueden desempeñar
las variables de naturaleza fisiológica como predictoras del desarrollo en el dominio cognitivo y comportamental de los bebés con
un alto riesgo de experimentar trastornos en su desarrollo. Doussard-Roosevelt et al examinaron el valor de la tasa cardíaca y del
ritmo respiratorio como marcadores del resultado evolutivo [24].
Evaluaron en 41 niños con EBPN el electrocardiograma neonatal
y su desarrollo a los 3 años. Se registraron medidas de las medias
de tasa cardíaca y arritmia respiratoria y los cambios madurativos
en sus valores, desde la 33 a la 35 semanas de edad gestacional.
Las medidas de arritmia cardíaca predijeron los resultados del
desarrollo a los 3 años en mayor medida que otros factores como
el peso al nacer o el nivel socioeconómico; concretamente la
maduración de las medidas de arritmia cardíaca estaba asociada
con un procesamiento mental mejor y habilidades motoras gruesas más desarrolladas. Además, una medida conjunta de la maduración de la tasa cardíaca y del ritmo respiratorio correlacionó
positiva y significativamente la regulación del comportamiento
de los niños a los 3 años, valorada mediante una lista de problemas
de conducta, cumplimentada por los padres.
En el estudio de Hall et al compararon la prevalencia de DA
y alteraciones cognitiva y motoras en 324 niños con EBPN a los
8 años de edad con una población de 590 niños, equilibrados en
edad y sexo [25]. Dentro del grupo general el subgrupo con un peso
por debajo de los 1.000 g al nacer obtuvo un CI medio de 90,4 y un
CI medio de 93,7 el subgrupo con más de 1.000 g. Pero a pesar de
que, en términos generales de grupo, la inteligencia se mantuvo en
los valores medios de normalidad, la ejecución en tests de lectura
de palabras y habilidades numéricas básicas del grupo de niños con
muy bajo peso al nacer era inferior respecto a la del grupo control.
Estos niños con EBPN planteaban además importantes demandas
en la escuela, de manera que casi el 50% de ellos necesitaban un
apoyo en su aprendizaje, frente a un 16% de los niños del grupo
control de comparación. Además, el 15% de los sujetos que pesaron menos de 1.000 g y el 6% de los que pesaron entre 1.000 y
1.500 g asistían a centros específicos de educación especial.
Las puntuaciones de los niños con EBPN en tests que miden
lenguaje, habilidades espaciales, motrices, táctiles y atencionales, controlando factores ambientales como CI y educación de las
madres, son significativamente inferiores a las puntuaciones de
los niños con un peso normal al nacer. La aplicación de modelos
aditivos revela que la realización de los tests varía de acuerdo con
este peso, y que la ejecución continúa mejorando a medida que el
peso se incrementa hasta los 3.000 g [26].
Ross et al investigaron las habilidades cognitivas y el valor
predictivo de diversas variables perinatales, demográficas y cognitivas en una muestra de 59 niños de 8 años con EBPN, con un
CI normal y sin problemas neurológicos [27]. De estos 59 niños,
22 habían sido diagnosticados como niños con DA y 37 no tenían
problemas en el rendimiento escolar. Un primer factor que diferenció a los dos grupos fue la superioridad de puntuaciones en el
CI verbal y total de los niños sin DA. Pero la información que
puede resultar más interesante de cara a desarrollar estrategias
preventivas fue que los análisis discriminantes realizados, basados en medidas de distrés respiratorio neonatal, clase social, desarrollo cognitivo y neuromotor valorado al año, y las medidas de
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lenguaje y de integración visuomotora a los 3 años, permitieron
clasificar a los sujetos en función de la presencia o ausencia de DA
con un porcentaje de aciertos del 81%. Además, la variable con un
mayor peso en la función discriminante resultante fue el desarrollo del lenguaje, lo que sugiere que son las deficiencias verbales,
más que las deficiencias de naturaleza visuomotora, las que determinan en mayor medida las DA de los niño con EBPN. Sin embargo, el desarrollo no puede descontextualizarse obviando las ricas
interacciones que se producen entre un sujeto y el ambiente en el que
tiene lugar su desarrollo, que en principio es fundamentalmente la
familia. No cabe duda de que el contexto familiar ejerce un fuerte
impacto en el desarrollo de cualquier niño, pero posiblemente su
influencia sea incluso más decisiva en el cuidado y educación de
bebés que pueden ser considerados de alto riesgo desde el punto de
vista biológico. En este sentido, las investigaciones realizadas revelan que un nivel educativo bajo del padre incrementa considerablemente la probabilidad de que los niños con EBPN experimenten
retrasos evolutivos en el área motora, cognitiva, social y lingüística,
mientras que un superior nivel socioeconómico familiar aparece
relacionado con la obtención de mejores resultados cognitivos y
sociales por parte de estos niños [28,29]. Abundan en estas consideraciones los resultados de estudios longitudinales que han demostrado cómo un 49% de la varianza en el desarrollo a los 3 años
de niños con bajo peso al nacer es explicada por variables ambientales, entre las que destacan por su importancia la estimulación del
lenguaje por parte de los padres [30].
Factores posnatales
Entre las alteraciones y enfermedades que pueden desembocar en
daño cerebral o en futuros problemas de aprendizaje se incluyen
los ataques epilépticos, fiebres altas, encefalitis, meningitis, sarampión, escarlatina y traumatismos craneoencefálicos.
Hay que destacar que la depresión materna posparto mantiene
una asociación con varios indicadores de resultados adversos en
el niño: establecimiento de un apego inseguro, que se traduce a
más largo plazo en una probabilidad mayor de aparición de problemas de comportamiento y más bajo desarrollo cognitivo (al
menos en niños pertenecientes a un nivel socioeconómico bajo).
Los análisis longitudinales revelan que una alteración en las pautas
interactivas tempranas entre la madre y el bebé en el contexto de una
depresión posparto puede ser un determinante esencial de estos
resultados adversos en el niño. Así, las madres deprimidas se muestran menos sensibles a las señales comunicativas de sus bebés y más
negativas hacia las conductas de exploración de sus hijos [31,32].
En cuanto a la desnutrición, Cravioto et al, a partir de una
revisión sobre este aspecto, concluyen: ‘es evidente que los niños
que sobreviven a episodios graves de malnutrición, con una duración suficiente y en una edad temprana, se ven impedidos en el
aprendizaje de algunas de las habilidades académicas básicas, por
lo que pueden aprovechar en menor grado el conocimiento disponible a la especie humana en general y a su grupo socioeconómico
en particular’ [33]. Aunque se ha señalado que el período crítico
para la producción de efectos nocivos por carencias nutricionales
comprende desde el nacimiento hasta los dos años, también en la
primera y la segunda infancia la carencia alimenticia rebaja el
nivel de las funciones orgánicas. Se reduce especialmente la actividad de los sistemas principales orgánicos, la actividad motora,
la iniciativa y el nivel atencional, cuyo nivel funcional óptimo es
indispensable para que el aprendizaje escolar tenga éxito.
Otras causas fisiológicas de las DA incluyen los desequilibrios que se pueden producir entre las glándulas endocrinas. En
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Tabla I. Principales problemas neuroevolutivos detectados en niños con
dificultades de aprendizaje [36,37,39-41].
Edad
Problemas neuroevolutivos
6-24 meses Problemas en arousal, atención, nivel de actividad,
temperamento, alerta y tono
Retraso en la adquisición de los hitos evolutivos motores
Integridad neuromuscular
Dificultades en la motricidad fina y gruesa
Hipertonía transitoria
2-4 años
Retraso del habla
Problemas articulatorios
Falta de fluidez
Dificultades fonológicas
Problemas conductuales
Retraso motor
Descritos como atolondrados, inmaduros y torpes
4-6 años
Deficiencias atencionales
Dificultades en el ajuste conductual y social
Dificultades en la direccionalidad
Dificultades en el seguimiento de órdenes complejas
este sentido, destacan por su importancia el hipertiroidismo y el
hipotiroidismo, que han sido asociados con las DA [34].
Estudios sobre factores neuropsicológicos
Esta línea de investigación ha prestado especial interés a la asociación de los retrasos en el desarrollo de los procesos psicológicos básicos y las DA. En este marco se han utilizado, en esencia,
dos tipos de estudios: los prospectivos y los retrospectivos. Los
estudios prospectivos realizan un seguimiento de aquellos niños
que en su desarrollo manifiestan alguna dificultad con el fin de
determinar si presentan o no una DA al llegar al período de escolaridad. Por el contrario, los estudios retrospectivos parten de
muestras de estudiantes con DA y realizan un análisis de las dificultades evolutivas a través de encuestas para padres y del análisis
del historial médico fundamentalmente. Algunos de estos estudios
[35-41] señalan un patrón de desarrollo anormal para la mayoría de
los estudiantes con DA (Tabla I), mientras que otros [42] han encontrado un perfil de desarrollo normal en el 78% de una amplia muestra de niños remitidos por problemas académicos y /o conductuales.
MATERIAL Y MÉTODOS
Población
Se considera caso todo niño mayor de 7 años a quien se le hubiese practicado
una psicometría entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 1997 en
el Servicio de Neuropediatría del Hospital Infantil Universitario La Fe de
Valencia, y que se hubiese obtenido un resultado igual o superior a 70 y,
además, fuera diagnosticado de una DA.
A cada niño se le practicó el test WISC-R (Escala revisada de inteligencia
de Wechsler para niños), valorándose el CI verbal, el CI manipulativo y el
CI total, así como la prueba TALE para evaluar la lectoescritura.
Métodos
En todos los casos se valoraron los siguientes datos que se han clasificado
en cinco grupos:
– Factores de riesgo prenatales (edad de la madre, número de gestaciones
previas y antecedentes de abortos, infecciones maternas durante la gestación, ingesta de drogas, toxemia gravídica).
– Factores de riesgo perinatales (edad gestacional, peso al nacer, presentación, finalización de la gestación, la existencia de sufrimiento fetal y
patología tras el nacimiento).
– Antecedentes familiares de problemas psiconeurológicos.
– Situación socioeconómica de la familia (residencia rural o urbana, trabajo
de los padres).
– Desarrollo psicomotor del niño y existencia o no de patología neuropediátrica.
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RESULTADOS
Desde el 1 de enero de 1996 al 31 de diciembre de 1997 se diagnosticaron un total de 32 niños con DA en el Servicio de Neuropediatría del Hospital Infantil Universitario La Fe de Valencia.
Los 32 casos correspondieron a 20 niños (62,5%) y 12 niñas
(37,5%), con edades comprendidas entre los 7 años 8 meses y los
14 años 9 meses (edad media: 10 años y 10 meses).
El CI total medio fue de 82,1 (70-96), lo que sitúa a los niños
en un rango entre normal y bajo; el CI manipulativo medio fue de
89,1 (73-106) y el CI verbal medio de 79,5 (62-100).
Un total de 23 casos presentaron problemas en las matemáticas (71,9%), teniendo también un trastorno en la lectoescritura (en
la exactitud o en la comprensión lectora) 22 de los 23 casos.
Los 32 pacientes menos uno (96,9%) presentaron un trastorno
en la lectura: 13 en la exactitud de la lectura (41,9%), 29 (93,5%)
en la comprensión lectora y 11 (35,5%) tanto en la exactitud como
en la comprensión; un 25% presentaron ambos DA.
Factores de riesgo prenatales
La edad de la madre fue conocida en 14 casos, obteniéndose una
edad media de 27,8 años. Los antecedentes de gestaciones previas
se conocieron en 25 casos, teniendo cada madre una media de 2,2
hijos. Había antecedentes de abortos en 5 casos.
La gestación fue no controlada en un caso, en el que además
hubo ingesta de drogas durante el embarazo y una infección por
el virus herpes. En otro caso se diagnosticó una infección del
tracto urinario. En 2 casos hubo una toxemia gravídica.
Factores perinatales
Todos los casos fueron a término, salvo 2 pretérminos con una
edad gestacional de 31 y 34 semanas y un postérmino. El peso
medio al nacer fue de 3.306 g, oscilando entre 2.750 y 4.050 g.
Todas las presentaciones fueron cefálica excepto una que fue de
nalgas. La finalización se realizó mediante cesárea en 6 casos
(18,7%), mediante ventosa en un caso (3,1%) y el resto fueron
espontáneas. En cuanto al sufrimiento fetal, se diagnosticó en 7
casos (21,9%); 2 de ellos presentaron una encefalopatía hipóxicoisquémica con convulsiones (uno fue a término y otro pretérmino). Ningún niño precisó ventilación asistida. Cuatro casos precisaron fototerapia por ictericia, no requiriendo en ningún caso
exanguinotransfusión.
Factores socioeconómicos
Se conoció el lugar de residencia en 29 de los 32 casos: 11 casos
(37,9%) pertenecían a la población urbana y 18 casos (62,1%) a la
rural. El nivel de estudios de los padres no se pudo conocer en 17
casos; de los conocidos, 6 habían cursado estudios universitarios.
Antecedentes familiares de problemas psiconeurológicos
En 9 niños (28,1%) hubo antecedentes positivos: en 3 casos fue de
retraso psicomotor, en 3 de epilepsia, en 2 de DA y en uno de cefalea.
Factores neuropediátricos
En la tabla II se señalan los motivos de consulta por los cuales
estos niños fueron remitidos al Servicio de Neuropediatría. Los
DA corresponden a un 37,7% de los casos.
En cuanto al desarrollo psicomotor, fue normal en 26 casos,
patológico en 5 y desconocido en un caso. El desarrollo del lenguaje fue normal en 13, patológico en 5 y desconocido en uno.
La exploración neurológica fue patológica en 8 niños (25%),
observándose 4 casos de macrocefalia, un caso de hipotonía, uno
277
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Tabla II. Dificultades del aprendizaje: motivos de consulta.
Tabla III. Dificultades del aprendizaje: resultados del estudio EEG.
Motivo de consulta
Resultado del EEG
Dificultades del aprendizaje
Número de casos
12
Número de casos
Normal
16
11
Retraso escolar
6
Disfunción subcortical centroencefálica
Crisis epilépticas
4
Paroxismos focales o generalizados
Cefaleas
3
Crisis no epilépticas
2
Retraso psicomotor
2
5
Tabla V. Dificultades del aprendizaje: diagnósticos neurológicos.
Diagnóstico neurológico
Número de casos
Trastorno de hiperactividad con déficit de atención
4
Tabla IV. Dificultades del aprendizaje: resultados de la TC craneal.
Encefalopatía con epilepsia secundaria
3
Resultados de la TC Craneal
Epilepsia generalizada primaria
2
Número de casos
Porencefalia
1
Hipotiroidismo congénito
1
Quiste intraventricular
1
Déficit de atención
1
Aumento del espacio subaracnoideo
1
Dilatación del sistema ventricular
1
de alteración en la psicomotricidad fina, uno con un estrabismo y
un caso de dismorfia facial.
El estudio EEG se practicó en todos los casos y fue patológico
en la mitad de los mismos, como se aprecia en la tabla III. El
estudio de neuroimagen con TC craneal se llevó a cabo en 15
casos; el resultado fue patológico en 4 de ellos (Tabla IV).
Los diagnósticos neurológicos observados en 11 casos se muestran en la tabla V.
DISCUSIÓN
En los 32 niños diagnosticados de DA en el Servicio de Neuropediatría del Hospital Universitario Infantil La Fe de Valencia se han
valorado distintos factores en su historia clínica que pueden asociarse a posteriores DA. Hay que tener en cuenta que al ser un
estudio retrospectivo los antecedentes, en la mayoría de los casos,
proceden de la entrevista con la madre, por lo que en gran medida
dependen de un recuerdo en muchos casos subjetivo.
Otro factor que hay que tener en cuenta es la ausencia de niños
de bajo peso y de EBPN en esta muestra. Es preciso aclarar que los
niños con EBPN, factor de riesgo claramente demostrado para
padecer DA [25,26], forman parte de otro estudio, por lo que se
han excluido. Sí hay que señalar que los niños nacidos en el mismo
hospital entre 1976 y 1982 con un peso al nacer menor de 999 g
fueron evaluados a los 8 años y presentaron DA más profundas,
que afectaban fundamentalmente al área del lenguaje, respecto a
los niños sin EBPN [43]. Posteriormente fueron evaluados de
nuevo a los 13 años de edad y se obtuvieron unos CI más bajos que
el grupo control, teniendo en cuenta que se encontró una gran
relevancia de la variable ambiental en estos resultados (datos pendientes de publicación).
En cuanto a los antecedentes familiares de problemas psiconeurológicos, hay que destacar que existían en un 28,1% de los niños;
de éstos, aproximadamente el 50% tenían antecedentes de retraso
psicomotor y de DA, datos apoyados por numerosos estudios realizados en cuanto a la heredabilidad de estos problemas [10,11].
En el grupo que hemos denominado de factores neuropediátricos señalaremos que un 37,7% de los niños fueron remitidos a
la consulta por una DA, y sobre todo que algunos ya habían presentado problemas en su desarrollo psicomotor, especialmente en
el desarrollo del lenguaje [44], aunque pensamos que nuestro porcentaje debe de estar infravalorado debido al tipo de estudio.
Asimismo destaca el alto porcentaje de niños con alteraciones en
el EEG e incluso en el estudio por neuroimagen, lo cual apoya las
teorías de un origen orgánico de este tipo de trastornos [13-15,45].
Un 15,6% de los niños padecían epilepsia, primaria o secundaria, porcentaje similar al proporcionado por distintos estudios
[46] aun teniendo en cuenta que todos los niños presentaron un CI
dentro de la normalidad.
CONCLUSIONES
Una gran mayoría de los niños a los que se les diagnosticó una DA
presentaban con anterioridad determinados factores de riesgo, ya
fueran prenatales o perinatales, antecedentes familiares patológicos o alteraciones en su desarrollo psicomotor. Ya que estas DA
se ponen de manifiesto con la escolarización y con las necesidades
del aprendizaje de la lectoescritura y del cálculo matemático,
haciendo hincapié en estos factores se puede incidir favorablemente en el desarrollo del aprendizaje de estos niños, incluso
antes de la aparición de una DA establecida.
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FACTORES DE RIESGO DE LAS DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE
FACTORES DE RISCO DAS DIFICULDADES NA APRENDIZAGEM
Resumen. Objetivo. Revisar en la literatura los factores de riesgo de
padecer dificultades en el aprendizaje (DA) y valorar dichos factores
en los niños diagnosticados de DA en el Servicio de Neuropediatría
del Hospital Universitario Infantil La Fe de Valencia, entre 1996 y
1997. Material y métodos. Estudio retrospectivo de los niños diagnosticados de DA en el Hospital Infantil Universitario La Fe de
Valencia. Se valoraron distintos factores relacionados con las DA.
Resultados. Desde el 1 de enero de 1996 al 31 de diciembre de 1997
se diagnosticaron un total de 32 niños con dificultades en el aprendizaje. El 62,5% fueron niños y el 37,5% niñas, con una edad media
de 10 años y 10 meses. El cociente de inteligencia medio fue de 82,1.
La DA más frecuente fue la dificultad en la lectoescritura. Conclusiones. Las dificultades en el aprendizaje constituyen un grupo importante de patologías en la práctica diaria de la Neuropediatría.
Hay que tener en cuenta que en la mayoría de los niños con DA existe
patología neurológica previa no diagnosticada y que se pone de
manifiesto cuando alcanzan una edad en la que se les exige un mayor
rendimiento escolar [REV NEUROL 1998; 27: 274-9].
Palabras clave. Dificultades en el aprendizaje. Factores de riesgo.
Resumo. Objectivo. Rever a literatura existente sobre os factores de
risco para dificuldades na aprendizagem (DA) e avaliar esses factores
em crianças com o diagnóstico de DA no Serviço de Neuropediatria
do Hospital Universitário Infantil La Fe de Valencia, entre 1996 e
1997. Material e métodos. Estudo retrospectivo das crianças diagnosticadas como tendo DA no Hospital Infantil Universitário La Fe de
Valencia. Valorizaram-se diversos factores relacionados com as DA.
Resultados. Entre 1 de Janeiro de 1996 e 31 de Dezembro de 1997
foram diagnosticadas um total de 32 crianças com dificuldades na aprendizagem, das quais 62,5% eram do sexo masculino e 37,5% do sexo
feminino, com uma idade média de 10 anos e 10 meses. O coeficiente
de inteligência médio foi de 82,1. A DA mais frequente foi a dificuldade
na escrita e na leitura. Conclusões. As dificuldades na apSrendizagem
constituem um grupo importante de patologias na prática diária da
neuropediatria. Há que ter em conta que na maioria das crianças com
DA existe patologia neurológica subjacente não diagnosticada e que
se torna evidente quando atingem uma idade na qual lhes é exigido um
maior rendimento escolar [REV NEUROL 1998; 27: 274-9].
Palavras chave. Dificuldades na aprendizagem. Factores de risco.
REV NEUROL 1998; 27 (156): 274-279
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