Niños gordos en números redondos

Colaboraciones
Niños gordos en
números redondos
Sergio J. Monroy Amaro
P
oco más de 30 años han sido necesarios para
considerar a la obesidad un problema de salud
pública de orden mundial y en rápido
as-censo(1). Datos importantes revelan que en EUA el
55% de los adultos tienen sobrepeso y una cuarta
parte de ellos obesidad. En Australia, Canadá y Europa el crecimiento ha sido muy acentuado, por
ejemplo en Inglaterra entre 1980 y 1990 la prevalencia se duplicó a 16% y sigue en aumento(2).
En cuanto a la obesidad infantil en Europa, el problema es tan grave que en los últimos 10 años el
número de niños con sobrepeso se ha incrementado
por lo menos en 400,000 habitantes cada año de los
cuales 85,000 son obesos(3).
Es importante resaltar que la obesidad coexiste con
problemas opuestos como la desnutrición en países
como Brasil y México, en donde la obesidad ha dejado de ser un problema de los estratos económi-cos
relativamente altos para pasar a ser un indicador de
pobreza, tal y como sucede en los países desarrollados(2).
La epidemia de obesidad abarca muchos problemas
tanto individuales como sociales, como un riesgo
mayor de muerte prematura, disminución de la calidad de vida y costos de salud elevados(2). Se considera a esta como un factor de riesgo mayor para las
enfermedades crónicas no transmisibles donde se
ubican las muertes por enfermedades cardiovasculares, cirrosis no alcohólica, diabetes mellitus
(hiperinsulinemia), tumores malignos, y dislipidemias, sin mencionar los efectos psicosociales, que no
son un problema menor (4,5,6). Se estima que para el
año 2020 dos terceras partes de la carga mundial de
morbilidad serán atribuibles a enfermedades crónicas
no transmisibles, la mayoría de ellas estrechamente
relacionadas con la dieta. En un estudio prospectivo,
en los EUA con una muestra de 1 millón de adultos
tras 14 años de seguimiento se observaron 201,622
muertes por todas las causas y se examinó su riesgo
relativo con el IMC, donde se obser-va una relación
directa entre del incremento del riesgo relativo de
muerte con el IMC (Fig 1) (7).
Tomado de Gaceta Urbana N3.
Midiendo impacto económico de la obesidad a
través de estudios de costo de la enfermedad
Una de las grandes preocupaciones para los distintos paises es saber cuanto dinero están gastando en
salud a través de estudios de costos de enfermedad
directos. indirectos e intangibles. La tabla siguiente
ejemplificará mejor el impacto económico.
Otros estudios como el de Posten y cols. en
1999, reportan que en los EUA el costo directo de
la obesidad se estimó en 40 billones de dólares (2).
De la tabla podemos observa
a) Como varían los criterios para definir obesidad.
b) En los años en que fueron realizadas estos estudios el problema de la obesidad no era tan
grande como ahora.
c) No se contempla el sobrepeso que por si solo
es un factor de riesgo para desarrollar enfermedades crónicas no transmisibles.
d) No aparecen los países en vías de desarrollo
que se estima que los costos por enfermedades
crónicas no transmisibles son mucho mayores
(4).
Obesidad en México
Según la Encuesta Nacional de Salud 2000 reporta que casi dos terceras partes de la población presentaron un indice de masa corporal
(IMC) por arriba de lo normal. La obesidad
(más de 30 kg/m 2 ) fue diagnosticada en 23.7%
de los casos; el sobrepeso (entre 25 y 29.9 kg/ m2)
lo fue en 38.4%. Lo que indica que existen alrededor de 30 millones de adultos en México con sobrepeso u obesidad, de ellos. 18.5 millones de
adultos con sobrepeso, y 11.4 millones con obesidad. La prevalencia de obesidad fue casi 50%
mayor en las mujeres (28.1%), comparada con la
de los hombres (18.6%). En contraste, la prevalencia de sobrepeso fue discretamente mayor en el
sexo masculino (40.9 vs 36.1%). tal y como lo
indican los reportes mundiales (4). En la figura 2 se
grafican los datos de sobrepeso y obesidad acumulados. Las porcentajes de las dos características
juntas son cercanos al 40% en los grupos de edad
de los extremos en ambos sexos, llegando hasta
casi 80% en las mujeres de 50 a 59 años de edad
(8).
Las poblaciones de los estados Coahuila, Tamaulipas. Campeche, Colima y Baja California presentaron las prevalencias más altas de obesidad, en
poco más de 30% de su población; mientras que las
poblaciones del Distrito Federal, estados de
México, Morelos, Sonora y Tlaxcala. presentaron las mayores prevalencias de sobrepeso. que
fueron ma-yores de 40% (Fig. 3) (8).Al realizar una
comparación entre la Encuesta Nacional de Nutrición (ENN I, 1988) y la ENN H de 1999,. con 11
años de diferencia, podemos observar que el sobrepeso a nivel nacional se incrementó en casi
47% con rangos de 29% en el norte a 73% en la
región centro, mientras que la obesidad creció
en 160%, con rangos de 133% en la Ciudad
de México a 174% en la región centro (5). Las
prevalencias combinadas de sobrepeso y obesidad en mujeres de 18 a 49 años es de 33.4% en
1988 y de 59.6% en 1999 un incremento de 26.2
puntos porcentuales o de 78% relativo a la prevalencia base (5).
En el año 2003 el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) registró 472 140 defunciones en México. 3% más
que las reportadas en 2002. 470 692 personas.
de las cuales 44.6% eran mujeres y 55.4% hombres. lo que se traduce en tasas de 4.0 y 5.0 por
1,000 habitantes, respectivamente, con una sobremortalidad masculina de 24.3%.
El 60% de las defunciones de las mujeres ocurren después de los 65 años de edad; por su parte, en los hombres este mismo porcentaje se observa a partir de los 55 años de edad. lo que indica en éstos una muerte más temprana.
Las enfermedades no transmisibles son las que
presentan las tasas de mortalidad más altas:
poco más de seis veces mayores que las debidas a
enfermedades transmisibles, nutricias y de la reproducción.
La Diabetes Mellitus es la primera causa de
muerte en las mujeres (15.4 por 100.000 hab.) y
la segunda en los hombres (10.3 por 100,000
hab.). que es muy similar a la mortalidad por
enfermedades isquémicas del corazón, las cuales
ocupan actualmente el primer lugar (10.7 por
100,000 hab.) (9).
El crecimiento paralelo entre las enfermedades
crónicas no transmisibles y el sobrepeso y la
obesidad, sugiere una vez más que estos últimos
juegan un papel muy importante en el incremento de las tendencias en las enfermedades
crónicas no transmisibles(5).
Discrepancias entre el uso de indices, indicadores y puntos de corte para definir obesidad infantil
Al comparar estudios antropométricos resulta
evidente que no existe un estándar que permita
homogeneizar el diagnóstico epidemiológico del
sobrepeso y la obesidad infantil. Es claro que la
definición a través del porcentaje de grasa corporal, que seria lo ideal, no es práctico para fines
epidemiológicos, entonces: ¿Cuál es el mejor índice de sobrepeso y obesidad epidemiológica?
¿Cuál es la mejor expresión de ese índice? y
¿Cuál es el punto de corte más adecuado?
Para responder a la primera pregunta es indispensable saber que un índice antropométrico se
obtiene de las combinaciones entre mediciones,
por ejemplo: entre el peso y la talla para crear
el IMC (peso/ talla'), para el caso de los niños se
utiliza el peso para la talla, la talla para la edad,
y peso para la edad, y es ahí donde encontramos
la primera discrepancia: la selección del índice,
el cual dependerá mucho del empleo que se le
quiere dar, para entonces convertirlo en indicador (p.e. de composición corporal, de nutrición,
etc.). A su vez estos indices o indicadores se pue-
den expresar en diferentes términos como: a) puntuación z y b) percentiles. c) porcentaje de la
mediana. Y es ahí donde encontramos la segunda
discrepancia, utilizar uno u otro para diagnosticar
obesidad produce variaciones porque no es los
mismo ubicar un IMC en percentiles, puntajes z
o porcentajes de la mediana,. pues esto podría
darnos una clasificación diferente (10).
En muchos estudios actualmente se emplea el
IMC como buen indicador de la composición corporal ya que tiene gran correlación con el porcentaje
de grasa corporal y obtenerlo es de bajo costo
(6.11). Sin embargo no siempre sucede lo mismo,
como lo veremos más adelante en los resultados
de las encuestas nacionales.
Los resultados que arrojan los indicadores varían con respecto a las poblaciones e incluso dentro de la misma población, como en el caso de
los niños que, mientras crecen constantemente
cambian su composición corporal y sus dimensiones, por ejemplo al nacimiento la media del
IMC es de 13 Kg/m2, al año se incrementa a 17
Kglm', a los 6 años disminuye a 15.5 Kg/m2 y
luego se incrementa a 21 Kg/m2 a los 20 años.
Es por eso que surge la tercera discrepancia: el
punto de corte, es decir. ¿Dónde en la gráfica
voy a localizar a los niños con sobrepeso u obesidad según sus diferentes edades? (12).
Con los adultos el IMC no tiene tantas variaciones y se tiene identificado con más claridad el
rango de IMC con el cual existe un riesgo mayor
de padecer enfermedades crónicas, mientras que
con los niños el enfoque resulta diferente pues
los mismos riesgos no los van a presentar en la
infancia sino hasta la adultez, para la mayoría de
los casos.
Sin embargo actualmente se pueden mencionar
algunos esfuerzos por establecer estos puntos de
corte (23), que han servido de referen-cia para las
encuestas nacionales en México, y estos son:
Las tablas de los CDC (Centers for Disease
Control and Prevention / National Center for
Health Statistics) (13), que maneja la OMS también. Estas tablas expresan sus indicadores en
peso para la edad, talla para la edad, peso para la
talla, perímetro cefálico -todo esto por edad- y
por último el IMC solo a partir de los dos años
donde refieren en percentiles el sobrepeso y la
obesidad con el percentil 85 y el 95 respectivamente.
El estándar de referencia de la información obtenida por la En-cuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES I) de EUA por Must y cols. utilizando el IMC y clasificando a los niños como
obesos cuando se encuentran en o por encima del
percentil 85 (14).
Las tablas francesas de Rolland-Cachera
(INSERM) y la APOP (Association pour la Prévention et la prise en charge de l'Obésité en Pediatrie) (15), que utilizan como indicador el IMC expresado en percentiles definiendo la obesidad grado
1 cuando, hasta antes de los 18 años el paciente
sobrepasa el percentil 97 y grado 2 después de
los 18 años cuando el IMC >30Kg/m2.
La población de referencia de Cole y cols. quien
plantea dos cuestiones: ¿Por qué basarse en las
tablas de EUA? y ¿Porque usar el percentil 85 y
95 para clasificar sobrepeso y obesidad siendo
que es un tanto arbitrario?. Lo que hace entonces es tomar los datos de seis encuestas nacionales de diferentes países alrededor del mundo para
que sea más representativa que solo un país, luego
extrapola los datos de 25 y 30Kg/m 2 de IMC de
los adultos en la niñez para establecer el punto
de corte y lo expresa en percentiles y puntaje z
(12). Para hacer esto mas ilustrativo vamos a
ejemplificar estos cuatro ejemplos con los datos
de las encuestas nacionales Importancia de los
estudios nacionales
En el ámbito nacional según la segunda Encuesta
Nacional de Nutrición realizada en 1999 (ENN II),
el 5.5% de los menores de 5 años presen-taron
sobrepeso u obesidad (> 2 de la desviación estandar (DE) para la talla con respecto al patrón de
referencia de los CDC). Mientras que la Encuesta
Urbana de Alimentación y Nutrición en la Zona
Metropolitana
de
la
Ciudad
de
México
(ENURBAL) de 1995, encontró una prevalen-cia
de sobrepeso y obesidad de 13.6% en niños menores de 5 años (6). en la región norte la prevalencia fue de 7.4%, mientras que en el resto de
las regiones se ubicó entre 4.5% y 5.5%. La comparación de los resultados de le encuesta de 1999
con la 1988 (ENN I) muestra un aumento discreto
de 0.8% en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en este grupo de edad (16).
La prevalencia de sobrepeso y obesidad en
niños (utilizando la población de referencia de
Cole y cols.) en edad escolar de 5 a 11 años a nivel nacional fue de 19.5%.
Se estimó que existen 2.919,657 niños en
edad escolar con sobrepeso y obesidad en México.
La información disponible acerca de le prevalencia de obesidad en niños en edad escolar proviene de pequeños estudios; por ejemplo, en dos
zonas de la Ciudad de México la prevalencia de
sobrepeso y obe-sidad en niños de 10 a 15 años
de edad fue de aproximadamente 24% en 1998
(6), sin embargo en el 2005 se realizó un esfuerzo
muy importante sobre obesidad y sobrepeso tras
realizar la primera fase del Programa de Detección
de Obesidad Infantil en Escuelas Primarias del
DF encontrando que 23% de los niños en edad
escolar padece sobrepeso y 24.5% padece obesidad (17).
Factores de riesgo
De una forma simple se puede decir que la obesidad es el resultado de un desbalance entre la
cantidad de energía que se consume y la que se
utiliza, sin embargo aunque esta sea una condición
casi necesaria, no podemos decir que sea suficiente (1,18). Se considera un desorden nutricional, metabólica endocrinológico y multifactorial influenciado por la genética. la conducta. factores ambientales y culturales (1, 19, 18).
Mientras uno crece la probabilidad de persistencia de obesidad se incrementa dramáticamente. Es
importante resaltar que si un niño de 1 a 3 años
de edad tiene sobrepeso la probabilidad de que
sea un adulto obeso no es significativa pero si
este niño tiene padres con sobrepeso en la niñez.
tiene una probabilidad muy alta de continuar con
obesidad en la etapa adulta, sin embargo el riesgo
más alto de continuar con la obesidad en la adultez
se encuentra en la adolescencia como lo reporta
Freeman ya que en el intervalo entre los 10 y 13
años de edad los niños obesos tienen una probabilidad de 70% de persistir con obesidad (20). Hablando de IMC por arriba del percentil 90 tienen una
probabilidad 5-9 veces mayor de ser obesos a los
50 años (21). Vale la pena mencionar que no existe relación entre acumulación de grasa visceral
y porcentaje de grasa corporal (20). Existen
otros factores de riesgo que podemos mencionar
a continuación:
a)
Los niños de familias grandes tienen menor prevalencia de obesidad que los de familias
pequeñas (22).
b)
El riesgo de sobrepeso y obesidad se asocia positivamente con la escolaridad de la madre,
así como con el nivel socioeconómico y alfabetismo
del padre (6).
c)
Los hijos de madres con sobrepeso tuvieron 1.9 veces más riesgo de ser obesos, y los
hijos de madres con obesidad tuvieron 3.4 veces
más riesgo de serlo (11).
Conclusiones
Aunque no existe información representativa
de todos los países, se puede concluir que la
obesidad es un problema de salud pública mundial y sin exagerar, una pandemia que crece exponencialmente a una tasa alarmante en ambos
tipos de países: desarrollados y en vías de desarrollo, aunque en estos últimos la obesidad coexiste con problemas opuestos como desnutrición y que por lo tanto requiere acciones de prevención para disminuir el embate que sufrimos
actualmente y evitar más riesgos en la salud en
un futuro cercano, ya que su alta correlación
con las enfermedades crónicas no transmisibles
como las cardiopatías, la DM, la cirrosis no alcohólica y el cáncer la hacen el detonante perfecto para una calidad de vida individual y nacional deteriorada.
La obesidad está dejando de ser exclusiva de los
estratos económicos altos, para convertirse en un
indicador de pobreza como sucede en los países desarrollados. Según la OMS esto es más
frecuente en poblaciones urbanas que en rurales.
En regiones económicamente avanzadas las
tasas de prevalencia son tan altas como en los
países industrializados.
Las mujeres tienen tasas de obesidad más
altas que los hombres y éstos tasas de sobrepeso más altas que las mujeres.
Falta de consistencia y consenso entre los diferentes estudios para clasificar la obesidad en
los niños y jóvenes dificulta ofrecer un panorama global de la prevalencia de obesidad en
estos grupos de edad, sin embargo, independientemente del sistema de clasificación que se
utilice, los estudios sobre obesidad en la infancia y la adolescencia reportan que la prevalencia se ha incrementado drásticamente.
Una vez más caemos en lo que hoy en día se
denomina estilos de vida como un detonante
muy significativo para el desarrollo de esta y
muchas otras enfermedades que poco a poco
van ganando terreno dentro de los grupos
etáreos más jóvenes con graves repercusiones
en la salud, sociales, económicas, nacionales
y mundiales. Es preciso atacar la raíz del problema con acciones dentro de la atención primaria ala salud, la prevención y la promoción
de buenos hábitos alimenticios, entre otras muchas acciones.
Los resultados muestran que en todo el país
aproximadamente uno de cada cinco niños en
edad escolar padece sobrepeso u obesidad. El
riesgo de obesidad fue mayor en niñas que en
niños. Estos son datos puntuales que requieren acciones integrales.
El sobrepeso y la obesidad materna, son
factores de riesgo de sobrepeso u obesidad
en niños mexicanos en edad escolar. Deben
dirigirse intervenciones para promover cambios en los estilos de vida en el ámbito intrafamiliar y modificar ambientes obesigénicos.
Es tarea de todos y de los gobiernos plantear políticas de salud que obedezcan ala prevención de esta enfermedad así como crear
programas para la atención clínica cuando ha
fallado la prevención.
Por otr a par t e, l os esf uer z os por e stablecer indi cador e s antropométricos, así como su expresión y los puntos de corte, demuestran que no es una tarea fácil pero que
debido a las grandes variaciones entre las
poblaciones cada nación debería aportar datos
fidedignos para la detección oportuna y clasificación del sobrepeso y la obesidad infantil.
Al final pareciera indicar que los esfuerzos
preventivos deben enfocarse en los padres
obesos de los niños pequeños, sin importar el
estado pondera) del niño. Pero a fin de prevenirla enfermedad en los adultos, necesitaremos también enfocar esfuerzos en el sobrepeso
y la obesidad infantil.
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