9. ENFERMEDADES HEPATICAS AUTOINMUNES

VI JORNADA DE
FORMACIÓN
INTERHOSPITALARIA
DEL LABORATORIO
CLÍNICO
9. ENFERMEDADES HEPÁTICAS
AUTOINMUNES
aITZIAR GONZÁLEZ MENDÍA
aR II. BIOQUÍMICA CLÍNICA
ENFERMEDADES HEPÁTICAS
AUTOINMUNES
HEPATITIS CRÓNICA AUTOINMUNE
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
ENFERMEDADES HEPÁTICAS
AUTOINMUNES
CARACTERÍSTICAS GENERALES:
1. HIPERGAMMAGLOBULINEMIA SÉRICA.
2. AUTOANTICUERPOS.
3. ENFERMEDAD EXTRAHEPÁTICA ASOCIADA : 40 -70%
4. EXISTENCIA DE “ SÍNDROME DE SOLAPAMIENTO” :
HAI + CBP o CEP
HEPATITIS CRÓNICA
AUTOINMUNE
HEPATITIS CRÓNICA
AUTOINMUNE
Enfermedad necroinflamatoria del hígado.
Habitualmente crónica y progresiva.
Mayor prevalencia en mujeres.
Alteraciones inmunológicas
Buena respuesta a tratamiento con
inmunosupresores.
No existe un marcador patognomónico.
HEPATITIS CRÓNICA
AUTOINMUNE
DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA:
- Afectación hepática perdura más de 6 meses.
- Descartadas otras etiologías: víricas, metabólicas o genéticas.
APOYAN AL DIAGNÓSTICO:
- Asociación a HLA.
- Buena respuesta al tratamiento inmunosupresor.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL MÁS FRECUENTE:
- VHC.
- Enfermedad de WILSON.
HEPATITIS CRÓNICA
AUTOINMUNE
ETIOLOGIA
ETIOPATOGENIA
1. Desconocida.
1. Asociación de HAI 1 con HLA DR3 y
DR4.
2. Activación por agente
ambiental en
predispuestos
genéticamente.
3. Mimetismo molecular
2. Incremento de otras enfermedades
autoinmunes.
3. Linfocitos citotóxicos y células
plasmáticas en el infiltrado portal.
4. Autoanticuerpos característicos.
5. Respuesta favorable a los
inmunosupresores.
HEPATITIS CRÓNICA
AUTOINMUNE
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
HALLAZGOS
HISTOPATOLÓGICOS
HALLAZGOS
BIOQUÍMICOS
AUTOANTICUERPOS
HEPATITIS CRÓNICA
AUTOINMUNE
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
1. HALLAZGOS
HISTOPATOLÓGICOS:
- Inespecíficos :
hepatocitos “en roseta”,
infiltración linfocitaria
periportal, necrosis
hepatocelular periportal en
“sacabocados”...
HEPATITIS CRÓNICA
AUTOINMUNE
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
2. HALLAZGOS BIOQUÍMICOS:
• HIPERGAMMAGLOBULINEMIA por
•
Aminotransferasas.
•
Bilirrubina (BT)
•
Fosfatasa Alcalina (ALP)
•
C4
Ig G.
HEPATITIS CRÓNICA
AUTOINMUNE
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
3. AUTOANTICUERPOS:
HAI tipo 1
HAI tipo 2
ANA
Anti-LKM
ASMA
LC1
P-ANCA
Anti-ASGP-R
Anti-SLA
Anti-LP
Anti-ASGP-R
HEPATITIS CRÓNICA
AUTOINMUNE
3. AUTOANTICUERPOS:
HAI tipo 1
ASMA
ANA
P-ANCA
• Los + frecuentes:
87%
• Títulos altos
>1/160.
• + asociados a
CEP.
• Contra proteinas
del citoesqueleto
• IFI :
HOMOGÉNEO y
MOTEADO
• Útiles en HAI 1
seronegativas a
ANA,ASMA,LKM
• Títulos altos
>1/80
• Anti F-Actina los
predominantes.
• Presencia: Mayor
gravedad y
recurrencia de la
enfermedad.
Anti-SLA
Anti-LP
• 10 % junto
a ANA /
ASMA.
• 30% sin
ANA / ASMA
HEPATITIS CRÓNICA
AUTOINMUNE
3. AUTOANTICUERPOS:
HAI tipo 2
Anti – LKM
LC1
• 3 Tipos
• Frecuencia : 30%
• El + característico: antiLKM 1
• 70% asociados a
anti-LKM.
• Anti-LKM 1: no descrito
en ninguna otra
enfermedad AI.
• Raros en pacientes
> 40 años.
• Anti-LKM 3 sólo o
asociado a anti- LKM1
(10%)
• IFI: patrón
CITOPLASMÁTICO.
HEPATITIS CRÓNICA
AUTOINMUNE
3. AUTOANTICUERPOS:
ANTI-ASGP-R
• Ac. Frente al receptor de la ASIALOGLUCOPROTEINA.
• Marcador UNIVERSAL : + en HAI 1 y 2.
• 88% de los pacientes.
• Método de detección: Inmunotransferencia
HEPATITIS CRÓNICA
AUTOINMUNE
PRESENTACIÓN CLÍNICA:
• Hepatitis subclínica asintomática.
• Hepatitis Aguda.
• HEPATITIS CRÓNICA
40 % asociada a otros trastornos inmunológicos.
HEPATITIS CRÓNICA
AUTOINMUNE
TRATAMIENTO:
• Monoterapia con CORTICOIDES.
• ESTEROIDES + AZATIOPRINA.
Tratamiento de por vida.
Tasa de remisión global alcanza el 80%.
Supervivencia del 94% a los 5 años y >80% a los 20 años.
HEPATITIS CRÓNICA
AUTOINMUNE
PRONÓSTICO:
• Bajo riesgo de recidivas ( 15-20%) en pacientes con
normalización de la hepatitis.
• Si hepatitis de Interfase : Riesgo de recidiva 90%
• Curación completa : 10%
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
Etiologia desconocida.
Inflamación y destrucción de conductos biliares
intrahepáticos.
Evolución a colestasis crónica.
Mujeres de mediana edad : 9:1
ALP y
AMA
ASOCIACIONES SIGNIFICATIVAS:
Género femenino.
Enfermedades AI : TIROIDITIS AUTOINMUNE.
Infección vaginal o del tracto uterino.
Bronquitis crónica
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
DIAGNÓSTICO:
Autoanticuerpos: AMA +, ANA
Histologia hepática compatible.
Patrón bioquímico de colestasis +
2/3 PATOGNOMÓNICO
ALP
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
AUTOANTICUERPOS
AMA
ANA
• El + importante para diagnóstico.
• Prevalencia del 50%.
• 84-99 % son +
• Diferentes especificidades y
patrones.
• Principal isotipo: IgG
• 9 subtipos : M2 el + específico.
• Títulos altos : >1/160.
• No específico de CBP
• Métodos de detección : IFI, ELISA,
Inmunotransferencia.
• IFI : 2 patrones:
- Múltiple nuclear dots (MNDs)
- Perinuclear en anillo.
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
• Alteración de enzimas hepáticas en paciente asintomático.
• FATIGA
• PRURITO
• ICTERICIA
• Esteatorrea (enfermedad avanzada)
SÍND. De SICCA ( 80%)
Enfermedad tiroidea
ASOCIACIONES CON ENFERMEDADES AI :
Artralgia
Fenómeno de Raynaud
Sínd. De CREST.
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
PRONÓSTICO:
• Progresión muy variable.
• Trasplante a los pocos meses.
• Asintomáticos durante décadas.
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
TRATAMIENTO:
• ÁCIDO URSODESOXICÓLICO
• Prurito:
COLESTIRAMINA.
RIFAMPICINA
• TRASPLANTE HEPÁTICO
66 %
“ Respondedores incompletos”:
En Sínd. De solapamiento ( HAI+ CBP)
COLANGITIS ESCLEROSANTE
PRIMARIA
COLANGITIS ESCLEROSANTE
PRIMARIA
Enfermedad hepática colestásica crónica y progresiva.
Etilologia desconocida.
Lesiones inflamatorias y fibróticas de conductos biliares
intra y extrahepáticos
Evolución a Cirrosis biliar, HTP e Insuficiencia Hepática.
Muy asociada a EII: COLITIS ULCEROSA.
70% afecta a VARONES jóvenes.
COLANGITIS ESCLEROSANTE
PRIMARIA
DIAGNÓSTICO:
1. Dco. CLÍNICO:
Patrón colestásico.
2. Dco. BIOQUÍMICO:
ALP y GGT
30% : Hipergammaglobulinemia
50%: niveles altos de IgM.
AUTOANTICUERPOS (menos frecuente): p-ANCA
3. Dco. RADIOLÓGICO e HISTOLÓGICO:
(Dco. de certeza)
CPRE
BIOPSIA
COLANGITIS ESCLEROSANTE
PRIMARIA
DIAGNÓSTICO:
CPRE
COLANGITIS ESCLEROSANTE
PRIMARIA
DIAGNÓSTICO:
BIOPSIA
COLANGITIS ESCLEROSANTE
PRIMARIA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
• Escasa expresividad clínica inicial.
• FATIGA, PRURITO, ESTEATORREA
• Enfermedad establecida:
- HTP
- Hemorragia por varices
- Ascitis.
- Peritonitis bacteriana
- Encefalopatía hepática
• Evolución a COLANGIOCARCINOMA
COLANGITIS ESCLEROSANTE
PRIMARIA
1. CBP
2. C.E. SECUNDARIA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
3. SÍND. DE SOLAPAMIENTO
4. DUCTUPENIA IDIOPÁTICA
DEL ADULTO
5. ENFERMEDAD DE CAROLI
COLANGITIS ESCLEROSANTE
PRIMARIA
TRATAMIENTO:
•
Manejo de la colestasia.
•
Ác. URSODESOXICÓLICO.
•
Manejo de colangitis recurrentes.
•
Dilataciones endoscópicas
Única opción curativa
TRASPLANTE HEPÁTICO
RESUMEN
ASMA
HAI 1
ANA
pANCA
++ ++ +
anti-LP
+
+
AntiLKM
LC1
+
CBP
+
+ ++
antiASGPR
AMA
+
++ +
HAI 2
CEP
AntiSLA
+
++
PATRÓN ANTI – LKM
Liver
Kidney
Stomach
Anti-SLA/LP
Anti-SLA / LP
vs
Anti-LC1
Anti-LC1