hepatitis autoinmune - Hospital de Clinicas

HEPATITIS AUTOINMUNE
Dr. Joaquín Berrueta
Clase teórica. Módulo hepatología
17 de Setiembre 2011





Mujer 58 años
IMC 26
Hierbas varias
Diclofenac diario por “patología articular” que
desconoce con exactitud.
Ingiere 30 grs de alcohol diarios

Me mandó mi reumatologa porque sospecha que
tengo algo en el hígado

TS x 3 elevadas, PEF normal, ANA 1/20 y biopsia
con hepatitis de interfase
¿Tiene una HAI?
PLAN DE EXPOSICIÓN

1. Introducción
Historia
 Definición
 Enf hepáticas y extrahepáticas AI asociadas
2. Diagnóstico
 Formas de presentación
 Criterios diagnósticos y scores
 Bioquímica y serología
 Histología
3. Tratamiento
 Fármacos, efectos adversos, controles
4. Evolución
5. HAI en Uruguay





1. INTRODUCCIÓN
HISTORIA




1950, Waldenstrom describe una hepatitis crónica con
aumento de inmunoglobulinas y respuesta a los corticoides
Se encuentra que se encontraba en asociacióncon
mujeres con lupus eritematoso y eran positivas a “células
lupoides”
Se encuentra un factor antinuclear en el suero (FAN)
En 1965 se designa por Mackay como hepatitis
autoinmune
1. INTRODUCCIÓN
HISTORIA
 En años posteriores se identificaron más autoanticuerpos
y los blancos moleculares
 Criterios 1993 revisados en 1999 por el Grupo
Internacional de Hepatitis Autoinmune
 Criterios simplificados en el 2008
1. INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN
Inflamación permanente del hígado, gatillada por
factores desconocidos.
Está caracterizada por :





elevación de transaminasas
hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos en el suero
hepatitis de interfase e infiltración portal de plasmocitos
excluir otras posibles causas (virus, alcohol, drogas,etc)
respuesta a la inmunosupresión
1. INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN

Es una enfermedad AUTOINMUNE e implica una
PÉRDIDA DE TOLERANCIA del sistema inmune contra el
propio hígado del paciente.

Es una enfermedad autoinmune ÓRGANO-ESPECÍFICA

Es una de las 3 patología autoinmunes hepáticas junto a la
CBP y la CEP, e incluso pueden superponerse.

ASOCIA otras enfermedades autoinmunes.
1. INTRODUCCIÓN
ENFERMEDADES AI HEPÁTICAS ASOCIADAS
1. INTRODUCCIÓN
ENFERMEDADES AI ASOCIADAS
 Enfermedad tiroidea autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto)
 PARC
 Lupus
 PTI
 Enfermedad celíaca
 EII
 CBP y CEP
1. INTRODUCCIÓN
ETIOLOGÍA
 La etiología de la enfermedad es desconocida, aunque se
ha asociado a determinados GATILLANTES (TRIGGERS).
 Estos desaparecen pero la enfermedad persiste
 Mimetismo molecular
 Infecciones
 Drogas
 Vacunación (vacuna contra hepatitis A)
 Tratamiento con IFN
1. INTRODUCCIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
 Distribución mundial.
 Afecta todas las edades y ambos sexos aunque
predomina en mujeres (4:1), y se han descripto 2 picos de
incidencia en la pubertad y entre la 4ª y 6ª década.
 Hay factores genéticos involucrados. HLA DR3 y DR4.
2. DIAGNÓSTICO
FORMAS DE PRESENTACIÓN
 Asintomáticos (15 %)
 Aguda: sindrome de hepatitis aguda (ictericia, TS>10)
(30 %)
 Crónica: astenia, artralgias, TS<10 (50 %)
 Complicada: ascitis, hemorragia digestiva, encefalopatía
(5 a 10%)
Recordar …
La HAI es una de las 3 causas
de hígado agudo sobre crónico
2. DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO EN SI…
 Clásico: mujer, con tiroiditis, elevación de transaminasas,
hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos en el suero con
una biopsia compatible y distintas formas de presentacion
 Scores: Grupo Internacional de HAI año 1999
 Criterios simplificados año 2008
Sea cual sea la forma de llegar al diagnóstico, no
hay un parámetro clínico o paraclínico
patognomónico, sino una combinación de ellos.
Score HAI 1999
Female
FA/ALAT
Globulinas o IgG
ANA ASMA o LKM
AMA
H viral
Drug History
% ingesta de OH
Histología
Otras enf AI
Seropos otros Ac
HLA DR3 o DR4
Respuesta a la terapia
Puntos Paciente
< 1,5
1,5 a 3
>3
>2
1,5 a 2
1 a 1,5
<1
>1/80
1/80
1/40
<1/40
Pos
Neg
Pos
Neg
<25 grs/d
>60 grs/d
Hepatitis interfase
Inf linfoplasm pred
Rosetas
Ninguno
Cambios biliares
Otros cambios
2
2
0
-2
3
2
1
0
3
2
1
0
-4
-3
3
-4
1
2
-2
Completa
3
1
1
-5
-3
-3
2
2
1
2
Recaída
3
TOTAL
Pre tto
Post tto
Score HAI 2008
2
2
2
1
IgG aumentada
IgG > 1,10 VN
1
2
ANA o ASMA > O = 1/40
ANA o ASMA > O = 1/80
o LKM > o = 1/40
o SLA +
1
Ausencia de H viral
2
3
1
-2
Histología
Compatible
Típica
>15
10 a 15
>17
12 a 17
1
2
2
2
13
Definitivo
Probable
Definitivo
Probable
2
0
Pre tto
Definitivo > o = 7
Probable > o = 6
2. DIAGNÓSTICO
¿Qué espero encontrar en el F y E hepático?
AGUDA
BT: 5,4
BD: 3
ASAT: 540
ALAT: 730
FA: 320
Ggt: 120
PT: 10,6
Alb: 3,8
CRÓNICA
BT: 0,9
BD: 0,7
ASAT: 112
ALAT: 89
FA: 115
Ggt: 32
PT: 10,6
Alb: 3,8
COMPLICADA
BT: 12
BD: 9
ASAT: 420
ALAT: 490
FA: 290
Ggt: 98
PT: 5
Alb: 2,2
2. DIAGNÓSTICO
¿Qué espero encontrar en el PEF?
Dosificación de IG:
IgA
IgG
IgM
2. DIAGNÓSTICO
¿Qué espero encontrar en el perfil serológico?
HAI tipo 1
HAI tipo 2
ANA (patrón homogéneo o
moteado)
LKM1
ASMA
LC-1
OTROS: SLA/LP, P ANCA, ASGPR
Los Ac solos NO hacen diagnóstico y
deben estar a títulos significativos !!
Recordar …
SERONEGATIVOS !!
No son necesarios los anticuerpos
para el diagnóstico
Los Ac descienden con el tratamiento
pero no se monitorizan !!
ANA patrón moteado
ANA patrón homogéneo
2. DIAGNÓSTICO
 Preguntar siempre:
Ingesta de alcohol
Ingesta de drogas
Hepatitis virales
Recordar …
Restan en el score, pero
pueden estar !!
2. DIAGNÓSTICO
HISTOLOGÍA
 Infiltrado linfoplasmocitario
 Hepatitis de interfase (piecemeal necrosis)
 Rosetas
 Células gigantes
multinucleadas
 Ausencia de daño
ductal o sugestivo de
otra etiología
 Fibrosis, nódulos
3. TRATAMIENTO
“El tratamiento con prednisona o en asociación con
azatioprina mejora síntomas, bioquímica, la histología
retrasando la progresión y la sobrevida”
Es una patología que en términos generales tiene una
excelente respuesta al tratamiento inmunosupresor
 Claves para un correcto tratamiento:
 Considerar grupo de pacientes (niños, adultos,
embarazada, anciano)
 Considerar etapa de la enfermedad
 Considerar efectos adversos de cada medicación
 Considerar momento de inicio del tratamiento (el
tratamiento es de por vida)
3. TRATAMIENTO
OBJETIVO
 Disminuir la inflamación (normalizar transaminasas)
 Prevenir fibrosis, cirrosis y sus complicaciones.
 80% mejora en 3 años. Si no responden al año mal
pronóstico.
 Respondedores rápidos, intermedios y lentos.
 Refractarios, recaídas
 Pautas de tratamiento vs a la carta.
3. TRATAMIENTO
FÁRMACOS
 Corticoides: Prednisona, budesonida
 Inmunosupresores: Azatioprina, ciclosporina,
micofenolato
 Biológicos: Rituximab
3. TRATAMIENTO
ESQUEMA CLÁSICO
Combinación
Prednisona
Prednisona
Azatioprina
Semana 1
60
30
50
Semana 2
40
20
50
Semana 3
30
15
50
Semana 4
30
15
50
Mantenimiento
20
10
50
3. TRATAMIENTO
A MEDIDA…
 Considerar niveles de transaminasas del paciente
 Mínima dosis posible que logre mantener
transaminasas normales e histología normal y con
los menores efectos adversos posibles
 Puede ser útil sólo 5-10 mg de prednisona de inicio
3. TRATAMIENTO
EFECTOS ADVERSOS
Corticoides
 Agudo: hiperglicemia, elevación PA, alteración
emocional
 Crónico: aumento de peso, acné, redistribución
grasa, hirsutismo, disminución del crecimiento,
osteopenia, osteoporosis, aumento de
infecciones, cataratas, etc.
Control de PA y glicemia !!
Recordar …
Evaluación ósea, evaluar uso
de Calcio, Vit D, fosfonatos !!
3. TRATAMIENTO
EFECTOS ADVERSOS
Azatioprina
 Intolerancia digestiva (náuseas y vómitos)
 Mielosupresión (leucopenia, plaquetopenia)
 Infecciones a largo plazo
Recordar …
Control con hemograma !!
3. TRATAMIENTO
CRITERIOS DE RESPUESTA
3. TRATAMIENTO
¿SE PUEDE RETIRAR MEDICACIÓN?
 Nunca interrumpir prednisona !!
 Retirar:
 Tras 2 años de transaminasas normales
 Histología sin actividad inflamatoria
4. EVOLUCIÓN
 Pronóstico a largo plazo bajo tratamiento es excelente
 Con tratamiento se estabiliza y hasta regresa algún
estadío
 Sin tratamiento el 50% evoluciona a cirrosis
 Es raro el hepatocarcinoma en la HAI
 Transplante: 5 % del total, 1/3 recurre en el injerto.
Puede aparecer de novo luego de un transplate por otra
etiología
5. EN URUGUAY
 Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo
 Hospital de Clinicas
 2002 al 2010
 Sexo, edad al dg, presentación (aguda, crónica,
complicada, respuesta al tto, bioquimica, histología,
otras enf AI, elementos de HTP)
 Incluyeron probables y definitivos por Score 1999
5. EN URUGUAY
 768 pacientes
 63 HAI (8%)
 Razón M/H 5,7/1
 Promedio edad al dg: 38 años (4-80), 20%>60 años
 90% con Ac positivos (93% tipo 1)
 30% otra enfermedad autoinmune
 Presentación: aguda 43%, crónica 42%, complicada
15%
 32% de los biopsiados con cirrosis
 54% probable, 46% definitivo
 80% tratados (pasaron a ser prob/def 50%/50%)
 Con el score 2008 42% probable, 46% definitivo
EN SUMA
 Inflamación autoinmune hepática
 Gatillantes desconocidos
 Asocia otras enf AI hepáticas y extrahepáticas
 Presentación aguda, crónica, asintomática o complicada
 Agudo sobre crónico
 Elevación de transaminasas
 Hipergammaglobulinemia
 Autoanticuerpos: tipo 1 (ANA, ASMA), 2 (LKM, LC1)
 Hepatitis de interfase, plasmocitos, rosetas.
 Excluir otras posibles causas
 Respuesta a la inmunosupresión (Pred, Aza)
 Scores 1999, 2008





Mujer 58 años
IMC 26
Hierbas varias
Diclofenac diario por “patología articular” que
desconoce con exactitud.
Ingiere 30 grs de alcohol diarios

Me mandó mi reumatologa porque sospecha que
tengo algo en el hígado

TS x 3 elevadas, PEF normal, ANA 1/20 y biopsia
con hepatitis de interfase
¿Tiene una HAI?
“Es la combinación del laboratorio y de la histología lo
que hace el diagnostico, pero es la respuesta a la
inmunosupresión lo que realmente lo confirma y
además salva al paciente”
¿ TIENE UNA HAI ?
PBH con 1 EP
Sí, tomo algun yuyo…
ANA 1/40
¿Medicación? Sí todo esto mire, mire…
PEF normal
Sí, de niña estuve amarilla…
Sí, tomo un poco de alcohol…