Hipertensio´ n pulmonar tromboembo´ lica cro´ nica

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Med Clin (Barc). 2012;139(5):215–220
www.elsevier.es/medicinaclinica
Diagnóstico y tratamiento
Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension
Francisco Gabriel Botella a,*, Manuel Labiós Gómez a y Dolores Corella Piquer b
a
b
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clı´nico Universitario de Valencia, Valencia, España
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Valencia, CIBER de Fisiopatologı´a de la Obesidad y Nutrición, Valencia, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
Historia del artı´culo:
Recibido el 14 de noviembre de 2011
Aceptado el 23 de febrero de 2012
On-line el 5 de mayo de 2012
La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) es
un sı́ndrome de disnea, fatiga e intolerancia al ejercicio causado
por la obstrucción tromboembólica proximal y el remodelado
distal de la circulación pulmonar, lo que provoca una elevación de
la presión arterial pulmonar y un fallo ventricular derecho (FVD)
progresivo1. Se han postulado distintos mecanismos para explicar
esta entidad, lo que incluye la recurrencia embólica después de un
episodio tromboembólico pulmonar tratado adecuadamente2, la
propagación in situ de un trombo en los vasos pulmonares3 y la
incapacidad para disolver el émbolo inicial, lo que lleva a una
vasculopatı́a de grandes y pequeños vasos4.
Incidencia
Su verdadera incidencia es desconocida. En una cohorte2 de 78
pacientes con tromboembolia pulmonar (TEP) aguda estudiados
ecocardiográficamente, al año de seguimiento el 43,5 y el 5,1%
tenı́an una presión arterial pulmonar sistólica (PAPs) superior a 30
y 40 mmHg, respectivamente. El 75% de los pacientes con
PAPs > 40 mmHg sufrió una endarterectomı́a durante los 5 años
siguientes, mientras que ninguno de los que presentaron PAPs
bajas necesitó cirugı́a. La PAPs disminuyó hasta estabilizarse
aproximadamente 38 dı́as después de la TEP aguda, aunque sin
normalizarse en ningún momento. También la función ventricular
derecha presentó una evolución similar. Todo ello sugiere que la
realización de un ecocardiograma a las 6 semanas del episodio
embólico agudo podrı́a predecir la posible aparición de una
HPTEC1.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: fgabrielbotella@hotmail.com (F. Gabriel Botella).
Otro estudio3, realizado con una cohorte de 223 pacientes
anticoagulados durante los 6 meses posteriores a una TEP aguda y
un seguimiento aproximado de 94 meses, en el que la HPTEC fue
definida como una PAPs y una presión media de la arteria
pulmonar (PMAP) superior a 40 y 25 mmHg, respectivamente,
muestra que a los 2 años de seguimiento el 3,8% desarrolló una
HPTEC. Estos 2 estudios2,3 sugieren que uno de cada 25 pacientes
con un episodio inicial de TEP aguda padecerá una HPTEC.
Fisiopatologı́a
El tratamiento de la TEP aguda generalmente mejora la
situación hemodinámica pulmonar1. Sin embargo, y a pesar de
realizarse una anticoagulación adecuada, al año, los trombos
residuales pueden persistir hasta en el 50% del total de los
pacientes1. Si el episodio agudo no se resuelve en 1 a 4 semanas,
el material embólico se incorpora a la pared del vaso, y con el
tiempo es remodelado dentro del tejido conectivo y elástico, que
contiene células precursoras endoteliales y musculares lisas1.
Estudios histopatológicos5 y endoscópicos1 de las arterias
pulmonares realizados a las pocas semanas de una TEP aguda,
revelan una estenosis del vaso en el lugar de la obstrucción y una
respuesta vasoconstrictora que puede llevar a una vasculopatı́a
arteriolar de pequeño vaso caracterizada por una excesiva
proliferación de células vasculares e inflamatorias alrededor de
las arteriolas precapilares de la circulación pulmonar. Factores
neurohormonales, incluida la endotelina-1, podrı́an desempeñar
un papel central en la HPTEC como potente vasoconstrictor y
desencadenante de los cambios microvasculares5. La hipertensión arterial pulmonar (HAP) aparecerá cuando la capacidad del
resto del lecho vascular sano no pueda absorber el gasto cardı́aco,
ya sea debido al grado de obstrucción primaria por el material
tromboembólico y el remodelado adyacente, o a la combinación
de una obstrucción proximal y una vasculopatı́a secundaria de
pequeño vaso1.
0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2012.02.016
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Clasificación
Se han descrito 4 tipos de enfermedad oclusiva pulmonar
basados en la localización anatómica del trombo y en la patologı́a
de la pared del vaso6.
Enfermedad tipo 1
Representa alrededor del 25% de los casos de HPTEC y se
caracteriza por la aparición de trombos frescos en las arterias
pulmonares principales o lobares.
Enfermedad tipo 2
Representa alrededor del 40% de los caso de HPTEC y se define
por el engrosamiento y la fibrosis de la ı́ntima con o sin trombos
organizados próximos a las arterias segmentarias.
Enfermedad tipo 3
Representa alrededor del 30% de los caso de HPTEC y se
caracteriza por el engrosamiento y la fibrosis de la ı́ntima, con o sin
trombos organizados dentro de las arterias segmentarias distales y
subsegmentarias.
Enfermedad tipo 4
Representa algo menos del 5% de todos los casos de
hipertensión pulmonar tromboembólica. Es una vasculopatı́a
microscópica arteriolar distal sin enfermedad tromboembólica
visible y es inoperable.
Tabla 1
Factores de riesgo para la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
Factores especı́ficos de TEP
Episodios múltiples de TEP
Grandes defectos de perfusión
Pacientes jóvenes
PAPs superior a 50 mmHg como manifestación inicial de TEP
Hipertensión pulmonar persistente detectada ecográficamente 6 meses
después de un TEP
Enfermedades crónicas
Postesplenectomı́a
Enfermedades inflamatorias crónicas, incluidas la enfermedad inflamatoria
intestinal y la osteomielitis
Catéteres intravenosos permanentes
Shunts ventriculoauriculares
Marcapasos infectados
Estomatocitosis hereditaria
Sı́ndrome de Klippel-Trenaunay
Terapia tiroidea de sustitución
Cáncer
Factores trombóticos
Anticoagulante lúpico
Anticuerpos antifosfolı́pido
Factor VIII elevado
Déficits de antitrombina III, proteı́nas C y S
Disminución de los niveles de trombomodulina
Anticuerpos antiplaquetarios inducidos por heparina
Incremento de la resistencia a la fibrinólisis
Factores genéticos
Grupo sanguı́neo distinto de O
Polimorfismos HLA
Fibrinólisis endógena anormal
HLA: antı́genos de leucocitos humanos; PAPs: presión arterial pulmonar sistólica;
TEP: tromboembolia pulmonar.
Fuente: elaboración propia a partir de varios autores1,5.
Factores de riesgo
En la tabla 1 se incluyen los factores de riesgo para la HPTEC,
que en la mayorı́a de los casos no está relacionada con defectos
especı́ficos de la coagulación o con enfermedades médicas
subyacentes1.
Clı́nica
Para que la hipertensión pulmonar se manifieste clı́nicamente
es necesario que se obstruya entre el 60 y el 70% del lecho vascular,
por lo que estos pacientes, inicialmente, suelen presentar una serie
de sı́ntomas inespecı́ficos7. El más frecuente es la disnea de
esfuerzo progresiva con intolerancia al ejercicio, que no guarda
relación con las alteraciones encontradas en la exploración fı́sica. A
medida que la enfermedad evoluciona, pueden aparecer sı́ntomas
adicionales como el dolor torácico, -hasta en el 50% de los casos-,
vértigos, sı́ncopes, o hemoptisis, estas últimas provocadas por los
vasos anormalmente distendidos por la presión intravascular7. La
distensión abdominal, los edemas periféricos, la hepatomegalia y
la ascitis pueden desarrollarse a medida que se instaura el FVD.
Cuando este último progresa, pueden encontrarse signos tı́picos de
hipertensión pulmonar, lo que incluye las grandes ondas V en el
pulso venoso yugular, un ventrı́culo derecho palpable en el borde
esternal inferior izquierdo, o un ritmo de galope ventricular
derecho7.
Diagnóstico
A todos los pacientes con historia clı́nica de trombosis venosa
profunda, TEP o ambas, que presenten disnea, intolerancia al
ejercicio, o evidencia clı́nica de FVD, se les debe descartar/
confirmar una HPTEC. La evaluación diagnóstica de esta entidad
tiene 3 objetivos1:
1. Establecer la presencia y gravedad de la HAP y de la disfunción
cardı́aca resultante.
2. Determinar su causa.
3. Si la enfermedad tromboembólica está presente, determinar en
qué grado puede ser corregida quirúrgicamente. El diagnóstico
diferencial de una posible HPTEC obliga a realizar una serie de
pruebas para establecer 3 criterios:
a) Confirmar la HAP, lo que requiere que la resistencia vascular
pulmonar (RVP) en reposo, medida por cateterismo cardı́aco
derecho, sea > 3 unidades Wood y que la PAPs, también en
reposo, y la PMAP excedan los 40 y 25 mmHg, respectivamente. Un ecocardiograma es útil como exploración inicial,
pero insuficiente como prueba diagnóstica8.
b) La angiografı́a o la gammagrafı́a de ventilación/perfusión
(V/Q) deben demostrar una obstrucción en cualquiera de las
arterias principales, lobares, segmentarias o subsegmentarias, a pesar de que el paciente haya sido anticoagulado
previamente durante 3 meses. Un angiograma pulmonar o
una gammagrafı́a de V/Q normales excluye el diagnóstico9.
Puede observarse una angio-tomografı́a computarizada
(angio-TC) relativamente normal a pesar de que la gammagrafı́a de V/Q presente anomalı́as sustanciales. De ahı́ la
importancia de esta última en la evaluación de la HPTEC10.
c) Descartar otras causas de HAP, fundamentalmente las
asociadas con enfermedad cardı́aca izquierda o con enfermedad pulmonar parenquimatosa. Para excluir la primera es
necesario que la presión de oclusión de la arteria pulmonar
sea inferior a 15 mmHg11. En algunos pacientes puede ser
más elevada debido a una dilatación del ventrı́culo derecho
(VD) importante, a una dependencia interventricular, y al
resultante de una disfunción ventricular izquierda. En estos
casos, la resistencia vascular pulmonar (RVP) es superior a
600 dinas/s/cm 5 11.
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Las pruebas funcionales respiratorias son necesarias para
valorar la disnea y excluir la presencia de una obstrucción de las
vı́as aéreas o de una fibrosis pulmonar. La capacidad de difusión de
monóxido de carbono puede estar moderadamente reducida y el
20% de los pacientes tendrán defectos restrictivos moderados
causados por las atelectasias secundarias a infartos pulmonares
previos12,13.
La ecocardiografı́a transtorácica es utilizada como prueba
inicial para observar la HAP. Los hallazgos adicionales incluyen
la regurgitación tricuspı́dea y el crecimiento del VD sobre
la cavidad ventricular izquierda con disfunción sistólica y
diastólica de esta última14. La ecografı́a con contraste puede
mostrar la apertura de una comunicación intraauricular como
consecuencia del aumento de la presión auricular derecha15.
La gammagrafı́a pulmonar de V/Q es crı́tica para establecer el
diagnóstico de HPTEC10. Un hallazgo normal excluye su diagnóstico, mientras que múltiples defectos bilaterales de perfusión lo
sugieren5. Sin embargo, puede subestimar la magnitud de los
defectos de perfusión debido a la existencia de una recanalización
parcial de la luz de los vasos mientras todavı́a hay una obstrucción
significativa del flujo sanguı́neo16. Tampoco localiza anatómicamente la extensión de la enfermedad, por lo que no debe emplearse
para determinar la accesibilidad quirúrgica5.
La angio-TC permite valorar la dilatación del VD y de las arterias
pulmonares centrales, ası́ como detectar los trombos organizados
en las arterias principales, lobares, segmentarias y subsegmentarias, aunque en estas últimas con menor exactitud5,10. El patrón en
mosaico que refleja áreas hiperperfundidas que alterna con otras
hipoperfundidas también suele observarse en la enfermedad
venooclusiva pulmonar, aunque en esta se asocia con engrosamientos de los septos interlobulares17. En la tabla 2 se recogen las
diferencias entre la angio-TC y la gammagrafı́a de V/Q en el
diagnóstico de la HPTEC.
La angiografı́a pulmonar es la prueba de oro para definir la
anatomı́a vascular pulmonar1. No obstante, pensamos que al ser un
procedimiento agresivo no exento de riesgos, deberı́a reservarse, al
igual que la angioscopia pulmonar18 (con la que puede realizarse
conjuntamente), para los casos en los que no exista una certeza
diagnóstica de HPTEC, o para definir la ubicación exacta de la
obstrucción trombótica, previamente a la realización de una
endarterectomı́a19. Las imágenes angiográficas varı́an desde
defectos de llenado hasta vasos completamente trombosados. El
material trombótico organizado a lo largo de la pared vascular
origina un borde luminal dentado o festoneado. El engrosamiento
de las paredes y la dilatación de los vasos proximales provoca que
su luz llena de contraste tenga un diámetro aparentemente
normal20.
Tratamiento
El tratamiento de elección de la HPTEC es la endarterectomı́a
pulmonar. Esta recomendación se basa en el hecho de que es
potencialmente curativa, ya que normaliza casi por completo los
parámetros hemodinámicos y mejora el estado clı́nico del
217
paciente1. Aquellos con RVP elevadas y obstrucción vascular
mı́nima (enfermedad tipo 4) son los que tienen peor pronóstico, ya
que la cirugı́a no corrige la hipertensión en esta población6,18. La
vasculopatı́a arteriolar precapilar sin tromboembolia de los
grandes vasos no es modificada por la endarterectomı́a de las
arterias proximales. La mayorı́a de las muertes postoperatorias
ocurren en este subgrupo, por lo que los esfuerzos realizados deben
dirigirse a identificar mejor a este tipo de pacientes para evitar en
lo posible operaciones innecesarias21. En la tabla 3 se recogen los
factores pronósticos más importantes a tener en cuenta antes de
realizar una endarterectomı́a pulmonar.
Los pacientes sometidos a cirugı́a, generalmente presentan una
RVP preoperatoria > 300 dinas/s/cm 5, a menudo con un rango de
800 a 1.400 dinas/s/cm 5 22. Aquellos en los que la RVP
postoperatoria disminuye por lo menos un 50%, con valores
menores a 500 dinas/s/cm 5, tienen mejor pronóstico que los que
no lo hacen5. No hay lı́mite superior para la RVP, ni para el grado de
disfunción VD o de regurgitación tricuspı́dea que pueda excluir a
un paciente de este tipo de cirugı́a en centros con la experiencia
suficiente, que por desgracia son relativamente pocos en nuestro
paı́s. Las alteraciones hemodinámicas o ecocardiográficas graves
no deben utilizarse para etiquetar a un paciente de inoperable23. La
presencia de comorbilidades que pueden afectar a la supervivencia
a corto y largo plazo debe considerarse en toda evaluación
preoperatoria. La edad avanzada (> 80 años), la insuficiencia renal
y la disfunción hepática no son contraindicaciones absolutas para
la endarterectomı́a1. La única contraindicación absoluta para la
cirugı́a es la enfermedad parenquimatosa pulmonar, debido a que
la endarterectomı́a puede mejorar los parámetros hemodinámicos,
pero no revierte los sı́ntomas y la progresión de la enfermedad
pulmonar18.
Resultados a corto y a largo plazo de la endarterectomı́a
pulmonar
A corto plazo, estudios ecocardiográficos14,18 han demostrado
una rápida disminución en las dimensiones de la aurı́cula y el VD
postendarterectomı́a, ası́ como una mejorı́a significativa de la
regurgitación y de la función valvular tricuspı́dea, que retorna a la
normalidad en unos pocos dı́as como resultado de la restauración
de la geometrı́a anular valvular después de la remodelación del VD.
Por otra parte, la recuperación del flujo sanguı́neo de las regiones
pulmonares previamente ocluidas provoca una reducción inmediata de la RVP, con el consiguiente incremento del gasto cardı́aco1.
La mortalidad peroperatoria en grandes series de pacientes
recogidas en centros especializados y con experiencia quirúrgica
oscila entre el 2,5 y el 4,7%1. El edema de pulmón que aparece en el
5 al 15% de los casos, y consecuencia de la reperfusión inmediata de
nuevas áreas del mismo, es la complicación postendarterectomı́a
más frecuente24.
Estudios actuales25,26 demuestran que las tasas de supervivencia a los 6 años de la endarterectomı́a oscilan entre el 75 y el
92%, manteniéndose los beneficios hemodinámicos, la mejorı́a del
intercambio gaseoso, del estado funcional y de la calidad de vida.
Tabla 2
Diferencias entre la angio-tomografı́a computarizada y la gammagrafı́a de ventilación/perfusión en la exploración de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
Angio-tomografı́a computarizada
Gammagrafı́a de ventilación/perfusión
Normalidad relativa
Imprecisión en la detección de los vasos segmentarios y subsegmentarios
Localiza la extensión de la lesión
Determina la accesibilidad quirúrgica
Diferencia con exactitud el modelo en mosaico de la HPTEC del
de la enfermedad venooclusiva pulmonar
Alteraciones significativas
Precisión en la detección de los vasos segmentarios y subsegmentarios
No localiza la extensión de la lesión
No determina la accesibilidad quirúrgica
No diferencia el modelo en mosaico de la HPTEC del de la enfermedad
venooclusiva pulmonar
HPTEC: hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
Fuente: modificada a partir de varios autores1,5,10,17.
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Tabla 3
Endarterectomı́a pulmonar: factores pronósticos
Resistencia vascular pulmonar
Los pacientes con RVP elevadas y obstrucción vascular mı́nima (enfermedad tipo 4) son los que presentan peor pronóstico
La vasculopatı́a arteriolar precapilar sin enfermedad tromboembólica de grandes vasos no es modificada por la endarterectomı́a de las arterias pulmonares
proximales
La mayorı́a de las muertes postoperatorias se dan en este grupo de pacientes
Una RVP preoperatoria < 1.200 dinas/s/cm 5 y la ausencia de comorbilidades graves es de buen pronóstico
Tipo de HPTEC
Los pacientes con enfermedad tipo 3 y 4 tienen una regurgitación tricuspı́dea, PAPs y RVP mayores que aquellos con enfermedad tipo 1 y 2
Los pacientes con enfermedad tromboembólica distal (tipo 3 y 4) tienen mayor mortalidad peroperatoria, requieren más soporte inotrópico y mayor estancia
hospitalaria que los del tipo 1 y 2
El grado de mejorı́a en la HP y la regurgitación tricuspı́dea después de la endarterectomı́a es determinado por el tipo y la localización de la tromboembolia
pulmonar
HP: hipertensión pulmonar; HPTEC: hipertensión pulmonar tromboembólica crónica; PAPs: presión arterial pulmonar sistólica; RVP: resistencia vascular pulmonar.
Fuente: modificada a partir de varios autores1,21,32.
Tabla 4
Endarterectomı́a pulmonar
Resultados a corto plazo
Resultados a largo plazo
Morbilidad postoperatoria
Mortalidad peroperatoria: 2,5-4,7%
Supervivencia a los 6 años: 75%. Mortalidad a partir de los 6 años:
7,7-25%
Un año después de la endarterectomı́a: el 91,4% de los pacientes
son reclasificados como clase funcional I-II de la NYHA
Mejorı́a del intercambio gaseoso, del estado funcional y de la calidad
de vida de los pacientes. El 62% recupera su trabajo habitual.
El 10% necesita oxigenoterapia permanentemente
Edema pulmonar: 5-15%
Preoperatoriamente: más del 91,3% de los pacientes son
clasificados como clase funcional III-IV de la NYHA
Desaparición de la hipertrofia y la dilatación
de la aurı́cula y ventrı́culo derechos. Recuperación
funcional de la válvula tricúspide. Restauración
del flujo sanguı́neo pulmonar de las áreas obstruidas,
disminución de la RVP, e incremento del gasto cardı́aco
Hemorragia pulmonar: 3,8%
Tiempo medio operatorio:
6,7 h (3,5-13,1 h). Tasa de
infecciones peroperatorias:
2,4%
NYHA: New York Heart Association; RVP: resistencia vascular pulmonar.
Fuente: modificada a partir de varios autores1,14,32.
En la tabla 4 resumimos los beneficios obtenidos a corto y a largo
plazo, ası́ como las complicaciones más frecuentes postendarterectomı́a.
Se ha investigado la utilidad de distintos marcadores para
predecir la mortalidad después de la endarterectomı́a pulmonar.
Tanto el brain natriuretic peptide (BNP «péptido natriurético
cerebral»)27 como la fracción N-terminal de su propéptido
(NT-proBNP)28, las proteı́nas fijadoras de ácidos grasos cardı́acos29,
la proteı́na C reactiva30 y la trombomodulina31 han demostrado
una buena correlación con la RVP o la función VD en pacientes
operados. En la figura 1 se expone el algoritmo diagnóstico de la
HPTEC.
Tratamiento médico
Todos los pacientes con HPTEC objetivamente demostrada, y
en ausencia de contraindicaciones, sean o no candidatos a
tratamiento quirúrgico, deben anticoagularse indefinidamente
con las dosis adecuadas para mantener una ratio internacional
normalizada entre 2 y 3, tanto antes como después de la
endarterectomı́a32. Sin embargo, este tratamiento se acompaña
de una mortalidad a los 3 años del 90%33. Para tratar de reducirla
se han añadido a la anticoagulación una serie de medicamentos
conocidos genéricamente como terapia médica especı́fica para la
HAP (terapia especı́fica-HAP), que incluye los antagonistas de los
receptores de la endotelina (bosentan), los inhibidores de la
fosfodiesterasa (sildenafilo) y los análogos de la prostaciclina
(epoprostenol y treprostinil)34. Solo disponemos de un ensayo
clı́nico multicéntrico, aleatorio y controlado con placebo para la
terapia especı́fica-HAP en la HPTEC, el BENEFIT35 (Bosentan
Effects in Inoperable Forms of Chronic Thromboembolic Pulmonary
Hypertension), que evalúa el bosentan. Este estudio, en el que
participaron 157 pacientes con HPTEC inoperable o enfermedad
residual posquirúrgica, muestra a las 16 semanas de tratamiento
una reducción muy modesta de la RVP, en cualquier caso siempre
inferior a la experimentada por los pacientes endarterectomizados23. Tampoco hubo mejorı́a en la capacidad funcional ni en
la prueba de la marcha de 6 minutos. No existen referencias
sobre la terapia especı́fica-HAP que demuestren claramente un
beneficio en términos de sı́ntomas, capacidad de ejercicio o
supervivencia. Las informaciones sobre este tipo de tratamiento
provienen de evaluaciones retrospectivas realizadas sobre series
pequeñas y sin controles de distintos fármacos1. Estos datos no
definen si una clase de fármaco es superior a las otras, o si la
terapia combinada es una aproximación racional. No se ha
demostrado que la terapia especı́fica-HAP aumente la supervivencia, ya sea como medicación única o en conjunción con la
endarterectomı́a7.
Con todo ello podemos establecer que todo paciente con
antecedentes de trombosis venosa profunda y/o TEP, con disnea,
intolerancia al ejercicio, o evidencia clı́nica de FVD debe ser
evaluado para descartar/confirmar una HPTEC. En todo paciente
que haya padecido una TEP aguda es aconsejable realizar un
ecocardiograma 6 semanas después para confirmar una HAP
persistente, ya que puede predecir el desarrollo de una HPTEC. El
tratamiento de elección en todo paciente diagnosticado objetivamente de HPTEC es la endarterectomı́a.
En ausencia de contraindicaciones, todo paciente diagnosticado
objetivamente de HPTEC deberı́a anticoagularse indefinidamente.
Solo se recomienda la terapia especı́fica-HAP en pacientes con
HPTEC considerados inoperables debido a comorbilidades graves, o
por propia elección del enfermo, ası́ como en aquellos con HAP
residual postendarterectomı́a que no están en condiciones de
repetirla en un centro con más experiencia.
La terapia especı́fica-HAP no debe utilizarse en lugar de ni como
tratamiento puente de la endarterectomı́a pulmonar, ya que lo
único que se consigue es aplazar esta, con el riesgo consiguiente
para el paciente.
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Paciente con antecedentes de TVP y/o TEP, con disnea,
intolerancia al ejercicio, o evidencia clínica de FVD.
Ecocardiografía transtorácica
Presion media de la arteria
pulmonar > 25 mmHg en reposo
y > 30 mmHg con el ejercicio
Exploración normal
Estudio finalizado
Angio-TC torácica y/o gammagrafía (V/Q)
Hallazgos sugestivos de HPTC
Remitir al paciente a un
centro especializado
Tratamiento médico
Confirmación diagnóstica:
contraindicación quirúrgica
Cateterismo cardíaco derecho y angiografía
pulmonar para confirmación diagnóstica y si
la enfermedad es subsidiaria de tratamiento
quirúrgico
Endarterectomía pulmonar
Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
FVD: fallo ventricular derecho; HPTEC: hipertensión pulmonar tromboembólica crónica; Gammagrafı́a (V/Q): gammagrafı́a de ventilación/perfusión; TC: tomografı́a
computarizada; TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda.
Fuente: elaboración propia a partir de varios autores1,5,17.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Los autores expresan su agradecimiento a RETIC COMBIOMED
(RDO7/0067/0006).
Bibliografı́a
1. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, Cushman M, Goldenberg N, Goldhaber SZ,
et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism,
iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary
hypertension: a scientific statement from the American Heart Association.
Circulation. 2011;123:1788–830.
2. Ribeiro A, Lindmarker P, Johnsson H, Juhlin-DannfeIt A, Jorfeldt L. Pulmonary
embolism: one-year follow-up with echocardiography doppler and five year
survival analysis. Circulation. 1999;99:1325–30.
3. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A, Davidson BL, Tiozzo F, et al.;
Thromboembolic Pulmonary Hypertension Study Group. Incidence of chronic
thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J
Med. 2004;350:2257–64.
4. Lang IM. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: not so rare after
all. N Engl J Med. 2004;350:2236–8.
5. Piazza G, Goldhaber SZ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension
current concepts. N Engl J Med. 2011;364:351–60.
6. Thistlethwaite PA, Mo M, Madani MM, Deutsch R, Blanchard D, Kapelanski DP,
et al. Operative classification of thromboembolic disease determines outcome
after pulmonary endarterectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;124:1203–11.
7. Auger WR, Fedullo PF. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension.
Semin Respir Crit Care Med. 2009;30:471–83.
8. Task Force for Diagnosis Treatment of Pulmonary Hypertension of European
Society of Cardiology (ESC); European Respiratory Society(ERS); International
Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT), Galie N, Hoeper MM,
Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA, et al. Guidelines for the
diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2009;34:
1219–63.
9. Hoeper MM. Definition, classification, and epidemiology of pulmonary arterial
hypertension. Semin Respir Crit Care Med. 2009;30:369–75.
10. Tunariu N, Gibbs SJ, Win Z, Gin-Sing W, Graham A, Gishen P, et al. Ventilationperfusion scintigraphy is more sensitive than multidetector CTPA in detecting
chronic thromboembolic pulmonary disease as a treatable cause of pulmonary
hypertension. J Nucl Med. 2007;48:680–4.
11. McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, Barst RJ, Farber HW, Lindner JR, et al.;
ACCF/AHA. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force
on Expert Consensus Documents and the American Heart Association: developed in collarboration with the American College of Chest Physicians, American
Thoracic Society, Inc., and the Pulmonary Hypertension Association. Circulation. 2009;119:2250–94.
12. Morris TA, Auger WR, Ysrael MZ, Olson LK, Channick RN, Fedullo PF, et al.
Parenchymalscarring is associated with restrictive spirometric defects in
patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest.
1996;110:399–403.
13. Fedullo PF, Kerr KM, Auger WR, Jamieson SW, Kapelanski DP. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Semin Respir Crit Care Med. 2000;21:
563–74.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
220
F. Gabriel Botella et al / Med Clin (Barc). 2012;139(5):215–220
14. Blanchard DG, Malouf PJ, Gurudevan SV, Auger WR, Madani MM, Thistlethwaite P,
et al. Utility of right ventricular Tei index in the non invasive evaluation of chronic
thromboembolic pulmonary hypertension before and after pulmonary thromboendarterectomy. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2:143–9.
15. Raisinghani A, Ben-Yehuda O. Echocardiography in chronic thromboembolic
pulmonary hypertension. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2006;18:230–5.
16. Ryan KL, Fedullo PF, Davis GB, Vasquez TE, Moser KM. Perfusion scan findings
understate the severity of angiographic and hemodynamic compromise in
chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest. 1988;93:1180–5.
17. Cummings KW, Bhalla S. Multidetector computed tomographic pulmonary
angiography: beyond acute pulmonary embolism. Radiol Clin North Am.
2010;48:51–65.
18. Uchida Y, Oshima T, Hirose J, Sasaki T, Morizuki S, Morita T. Angioscopic
detection of residual pulmonary thrombi in the differential diagnosis of pulmonary embolism. Am Heart J. 1995;130:854–9.
19. Jamieson SW, Kapelanski DP. Pulmonary endarterectomy. Curr Probl Surg.
2000;37:165–252.
20. Coulden R. State-of-the-art imaging techniques in chronic thromboembolic
pulmonary hypertension. Proc Am Thorac Soc. 2006;3:577–83.
21. Mookadam F, Mookadam M, Jiamsripong P, Goel R. Pulmonary thromboembolic
disease spectrum: diagnostic and therapeutic strategies. Expert Rev Cardiovasc
Ther. 2009;7:1421–8.
22. Jamieson SW, Kapelanski DP, Sakakibara N, Manecke GR, Thistlethwaite PA,
Kerr KM, et al. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in
1,500 cases. Ann Thorac Surg. 2003;76:1457–62.
23. Thistlethwaite PA, Kaneko K, Madani MM, Jamieson SW. Technique and outcomes of pulmonary endarterectomy surgery. Ann Thorac Cardiovasc Surg.
2008;14:274–82.
24. Miller Jr WT, Osiason AW, Langlotz CP, Palevsky HI. Reperfusion edema after
thromboendarterectomy: radiographic patterns of disease. J Thorac Imaging.
1998;13:178–83.
25. Corsico AG, D’Armini AM, Cerveri I, Klersy C, Ansaldo E, Niniano R, et al. Longterm outcome after pulmonary endarterectomy. Am J Respir Crit Care Med.
2008;178:419–24.
26. Yoshimi S, Tanabe N, Masuda M, Sakao S, Uruma T, Shimizu H, et al. Survival and
quality of life for patients with peripheral type chronic thromboembolic
pulmonary hypertension. Circ J. 2008;72:958–65.
27. Reesink HJ, Tulevski II, Marcus JT, Boomsma F, Kloek JJ, Vonk Noordegraaf A,
et al. Brain natriuretic peptide as noninvasive marker of the severity of right
ventricular dysfunction in chronic thromboembolic pulmonary hypertension.
Ann Thorac Surg. 2007;84:537–43.
28. Suntharalingam J, Goldsmith K, Toshner M, Doughty N, Sheares KK, Hughes R,
et al. Role of NT-proBNP and 6MWD in chronic thromboembolic pulmonary
hypertension. Respir Med. 2007;101:2254–62.
29. Lankeit M, Dellas C, Panzenböck A, Skoro-Sajer N, Bonderman D, OIschewski M,
et al. Heart-type fatty acid-binding protein for risk assessment of chronic
thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2008;31:1024–9.
30. Quarck R, Nawrot T, Meyns B, Delcroix M. C-reactive protein: a new predictor
of adverse outcome in pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol.
2009;53:1211–8.
31. Sakamaki F, Kyotani S, Nagaya N, Sato N, Oya H, Nakanishi N. Increase
in thrombomodulin concentrations after pulmonary thrombo-endarterectomy in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest. 2003;
124:1305–11.
32. Jamieson S, Kapelanski D. Pulmonary endarterectomy. Curr Probl Surg. 2000;
37:165–252.
33. Rubin LJ, Hoeper MM, Klepetko W, Galie N, Lang IM, Simonneau G. Current and
future management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: from
diagnosis to treatment responses. Proc Am Thorac Soc. 2006;3:601–7.
34. Ulrich S, Fischler M, Speich R, Popov V, Maggiorini M. Chronic thromboembolic
and pulmonary arterial hypertension share acute vasoreactivity properties.
Chest. 2006;130:841–6.
35. Jaı̈s X, D’Armini AM, Jansa P, Torbicki A, Delcroix M, Ghofrani HA, et al.;
Bosentan Effects in iNopErable Forms of chronic Thromboembolic pulmonary hypertension Study Group. Bosentan for treatment of inoperable chronic
thromboembolic pulmonary hypertension: BENEFiT (Bosentan Effects in
iNopErable Forms of chronic Thromboembolic pulmonary hypertension),
a randomized, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2008;52:2127–34.