La edad de los hematíes: ¿Mito o realidad?

La edad de los hematíes:
¿Mito o realidad?
Dr. Arturo Pereira
S. de Hemoterapia y Hemostasia
Cuestiones a resolver:
• ¿El almacenamiento ex vivo afecta a los hematíes?
• ¿La “lesión por almacenamiento” tiene consecuencias biológicas tras la transfusión?
• ¿Esos efectos biológicos tienen traducción clínica?
• ¿Hay que hacer algo? ¿Qué debe hacerse?
Caducidad hematíes: cuál es y cómo se determina.
Días
7
14
21
28
35
42
CPD
CPDA-1
CPD-SAGM
Criterio: Supervivencia >75% a las 24 horas
• CPD-SAGM: establecido a principios de los años 80, en condiciones
experimentales óptimas.
• Nunca se ha cuestionado el criterio ni se ha revalidado a pesar de
numerosos cambios en la preparación de los CH.
• No se comprueba regularmente en la práctica cotidiana.
Lesión por almacenamiento
Lesión de los hematíes por almacenamiento (I)
Cambios por almacenamiento
2,3 - DPG.
ATP
Fragilidad osmótica
Hemólisis – Hb libre
Fe libre
SOHb / NOHb
Adhesividad al endotelio
Esferoequinocitos
Etc.
Lesión de los hematíes por almacenamiento (II)*
Lesión de los hematíes por almacenamiento (II)*
* Bennet-Guerrero et al. PNAS 2007; 104:17063-8
Lesión de los hematíes por almacenamiento (III)
Día 5
Día 14
El almacenamiento de la sangre transforma
Día 42
los hematíes en esferoequinocitos rígidos
(irreversible en el 30% de los hematíes).
Berezina TL et al. J Surg Res 2002; 102: 6-12.
Lesión de los hematíes por almacenamiento (IV)
Stein Holme. Transfus Apher Sci 2005; 33: 55-61.
Lesión de los hematíes por almacenamiento (V)
Stein Holme. Transfus Apher Sci 2005; 33: 55-61.
Alteración reológica inducida por transfusión
Impacto en la microcirculación
Sangre fresca
O2
CO2
Sangre almacenada
Inflamación (Fe++)
Isquemia
Oclusión mecánica
Vasoconstricción (Hb, NO2)
Efecto biológico:
• Modelos animales
Alteración reológica inducida por transfusión
Impacto en la microcirculación
Modelo murino: impactación de hematíes conservados (esferoequinocitos)
en las vénulas postcapilares (videomicroscopía).
Alteración reológica inducida por transfusión
Alteración reológica inducida por transfusión
Inflamación y lesión por isquemia/reperfusión
1 día
H/E
MPO
Hypoxyprobe
7 días
14 días
Alteración reológica inducida por transfusión
Hipótesis sobre su efecto clínico
Sangre “vieja”
+
- Oclusión mecánica
- Adhesión a endotelio.
- No cesión O2.
- Vasoconstricción arteriolar.
- Isquemia/reperfusión.
Lipopolisacárido.
Citocinas inflamatorias.
Isquemia/inflamación
• Favorece crecimiento bacteriano.
- Infección quirúrgica.
• Dificulta la cicatrización.
- Fracaso multiorgánico
• Impide la llegada de los antibióticos.
- Otros efectos adversos
• En el intestino, favorece la traslocación bacteriana.
Consecuencias clínicas:
• Estudios observacionales
• Ensayos clínicos
Estudios observacionales
Posible causalidad. El diseño no permite afirmarla
Diseño
Cohortes prospectivo / retrospectivo
Efecto
Mortalidad, incidencia de infección, fracaso
multiorgánico, estancia hospitalaria o UCI, etc.
Pacientes
Críticamente enfermos, politraumáticos, cirugía
cardiovascular, otros.
Medida del tiempo de
almacenamiento
• Promedio
• Dintel (14 - 28 d)
• Unidad más vieja
Resultados
Asociación entre tiempo de almacenamiento y
alguno de los efectos adversos
Conclusión
Posible causalidad. El diseño no permite
afirmarla.
• Observacional, retrospectivo.
• Cirugía cardíaca.
• Medidas:
1) Efecto compuesto (mort + morb grave)
2) Supervivencia.
• 2872 pacientes tx con CH < 14 días vs
3130 con CH > 14 días.
• Ajuste estadístico por posibles variables
confundidoras.
Diseño:
Observacional de cohortes, prospectivo.
Pacientes:
795 sometidos a cirugía cardíaca (585 transfundidos con CH).
Efectos:
Infección postoperatoria (pneumonia, mediastinitis, sepsis)
Variables (CH):
- Duración media del almacenamiento.
- Tiempo de almacenamiento de la unidad más vieja.
Análisis:
Ajuste estadístico por posibles confundidoras.
Resultados:
1. El riesgo de pneumonia aumenta un 6% por cada día de
almacenamiento del CH más viejo.
2. El dintel de mayor precisión se sitúa en 28 días.
3. El riesgo de pneumonia se triplica cuando CH > 28 días.
Diseño:
Observacional retrospectivo
Pacientes:
8.971 hospitalizados (tx entre 2005 y 2009)
Efectos:
Mortalidad a 1 año
Variables (CH):
Diversos dinteles del tiempo de almacenamiento
Análisis:
Ajuste estadístico por época del año y grupo sanguíneo
Resultados:
Al comparar > 24 d vs. < 10 d. HR: 0.56 (IC 95%: 0,32 – 0,97)
(con otras comparaciones no ocurre)
Conclusión:
La transfusión de CH “viejos” se asocia con menor mortalidad
que CH “jóvenes”
¿Existe o no existe un efecto adverso causado por el
almacenamiento prolongado de la sangre ?
Respuesta: ensayo
Sangre “vieja”
clínico controlado
GRUPO
EXPERIMEN.
GRUPO
CONTROL
Efecto: Sí / No
Efecto: Sí / No
Sangre “reciente”
Ensayos clínicos relevantes (adultos):
Población
Outcome
Nº
pacientes
Canadá, GB,
NL, FR, B.
UCI
1) Mortalidad 90 d.
2) Morbilidad
2.430
EEUU
Cirugía
Cardíaca
Estudio
País
Age of Blood
Evaluation (ABLE)
Study*
Red Cell Storage
Duration Study
(RECESS)†
1) MODS
2) Mortalidad 28 d.
1.098
* Lacroix et al. N Engl J Med 2015; 372: 1410-8.
† Steiner et al. N Engl J Med 2015; 372: 1419-29.
Características de los ensayos clínicos:
Estudio
Grupo
experimental
Grupo control
Age of Blood Evaluation (ABLE)
Study
≤ 8 días
Estándar
(2 – 35/42 días)
Red Cell Storage Duration
Study (RECESS)
≤ 10 días
≥ 21 días
Conclusiones:
ABLE
RECESS
ABLE
RECESS
¿Los ensayos clínicos en curso proporcionarán una respuesta
útil para la toma de decisiones sobre el plazo de conservación
del CH?
Estudios clínicos: factores que influyen en el resultado
T. almacenamiento
“puntos de corte”
Inventario de CH
Lesión por conservación
“Distribución por edades”
“Evolución temporal”
Resultado
Punto crítico: relación temporal entre “lesión por conservación” y
efecto clínico adverso.
Días de almacenamiento de los CH “transfundidos”
(Según la definición de casos y controles en cada ensayo clínico)*
CONCLUSIONES
• Los ensayos clínicos pueden
carecer de potencia suficiente
para detectar un efecto adverso
real.
• Particularmente difícil si el efecto
adverso se circunscribe a la
última semana de conservación.
Estudios poblacionales
- Estudio poblacional. Periodo 1995-2002.
- Todos los pacientes adultos transfundidos en Suecia y Dinamarca.
- Medida: mortalidad ≤ 7 días y ≤ 2 años.
- Métodos actuariales (ajuste: edad, sexo, volumen, ABO, indicación).
Almacenamiento (días)
Número de casos
0-9
103.402
10 - 19
140.619
20 - 29
63.729
30 - 42
32.855
Mortalidad a 7 días
Mortalidad a 2 años
HR: 1,05 (1,01–1,10)
5% exceso mortalidad
0-9
10-19
20-29
30-42
0-9
10-19
20-29
30-42
IMPACTO SANITARIO POTENCIAL
Estimación para Cataluña, año 2007
Pacientes transfundidos con CH:
~ 88.600
Proporción tx con CH > 30 días:
20 %
Riesgo relativo:
Nº pacientes afectados:
5% (2%-8%)
~
885 (350-1400)
Efecto clínico de la sangre almacenada:
¿Una hipótesis científica o un problema
de salud pública?
¿Qué debe hacerse?
• Reconocer que podemos estar ante un problema
importante de salud pública.
• La evidencia a favor o en contra es deficiente.
• Aplicar el principio de precaución.
• Reducir la conservación máxima de 42 a 35 días.
Vox Sang 2014; 108:233-42.
Transfusion 2016; 56: 271-2.
Cambio gestión inventario
- Recirculación CH viejos
- Importación CH viejos
Tempus fugit…
¡ Muchas gracias por su atención !