Miocardiopatía Dilatada en Niños

Miocardiopatía Dilatada en Niños
Lorena Balestrini
Instituto Modelo de Cardiolog ía S.R.L,
Córdoba, Argentina
La miocardiopatía dilatada (MD) se define como disfunción de la c élula mioc árdica por causas distintas a la
disfunción miocárdica secundaria a por valvulopatias, enfermedad coronaria, enfermedad pericardica,
hipertensi ón arterial sist émica o enfermedad estructural congénita.
La miocardiopatía dilatada, también llamada congestiva, se caracteriza por agrandamiento del ventrículo
izquierdo y/o ventrículo derecho con hipocontractilidad de sus paredes, traduciéndose en signos y síntomas
de insuficiencia cardíaca congestiva
Incidencia: La MD es la miocardiopat ía mas frecuente. Se describe una incidencia anual de dos a ocho casos
por cada 100.000 en EEUU y Europa y una prevalencia estimada de 36 individuos afectados por cada
100.000 personas [1,2] .
En dos estudios que incluyeron niños de variada edad portadores de MD se describió una biopsia positiva
para miocarditis en el 2 al 15% de los casos, mientras que en 85-90%de los pacientes no se logr ó identificar
una causa determinada de la patología [3] .
Matitiau y colaboradores [4] estudiaron a niños con MD menores de 2 años y encontraron que el 45% tenía
miocarditis, el 25% fibroelastosis endomiocárdica y en el resto la patología fue de causa desconocida. Tabla
1 Cardiomiopatias Secundarias.
En el 20-25% de los pacientes la enfermedad era familiar
[5-7] .
El patrón de transmisión más frecuente fue el autos ómico dominante, sin embargo se encontraron también al
autonómico recesivo, al ligado a X, y la mitocondrial hereditaria entre los patrones de transmisi ón [6] . Si bien
no se encontró un gen o genes específicos productores de MD autosómico dominante, varios estudios
mostraron que los sitios de HLA-DR4 y HLA -DOB en el cromosoma 6 pueden ser marcadores genéticos de
susceptibilidad [7-12] .
Kass y col. [13] mapearon en el cromosoma 1, un gen responsable de una MD autosómica dominante y
bloqueo auriculoventricular en una única familia. Es una enfermedad rápidamente progresiva que se presenta
en adolescentes varones.
Se encontraron también dos genes ligados a X que producen una MD rápidamente progresiva en varones
jóvenes.
Anatomía Patológica
Macroscopía: A la inspecci ón se evidencia dilatación biventricular, con aurículas también dilatadas [14-15].
Pueden encontrarse trombos murales intracavitarios. El corazón es globular y el miocardio es pálido y a
veces moteado. El endocardio es generalmente delgado y trasl úcidos [16] sin embargo también se ven áreas
de esclerosis focales. Las arterias coronarias son normales.
Microscopía: Los hallazgos histológicos incluyen hipertrofia y degeneraci ón de miocardiocitos y con fibrosis
intersticial en varios grados. Ocasionalmente se encuentran agrupaciones de linfocitos [17] . Al microscopio
electrónico se evidencian cambios inespecíficos en la estructura de la mitocondria, túbulos T y bandas Z [18] .
Predisposición genética para la disfunci ón celular
Desde que se identificó la disfunción del miocardiocito en varios pacientes con MD, se discutieron las
anomalías de los componentes individuales de la c élula.
Anormalidades mitocondriales
Se han descripto anomalías mitocondriales asociadas a miocardiopatía hipertrófica, los hallazgos
concurrentes en estos pacientes, incluyen: cataratas, acidosis l áctica y anomalías mitocondriales en
músculos esquelético [19] .
Son pocos los pacientes con anomalías mitocondriales y MD [20 -21]. El patrón de transmisión es recesivo
ligado a X.
Hodgson describió en una familia niños con MD y pronóstico letal en los primeros 8 meses de vida [22].
En 1982, Stumpf y col. [23] describieron una anomalía en la captación de ácido málico por la mitocondria
como causa de las manifestaciones clínicas de pacientes con ataxia de Friedreich. En el 95% de estos
pacientes se observ ó miocardiopatía hipertrófica asociada y en un 5% restante se objetivó la presencia de
MD.
El síndrome de Kearns-Sayre se caracteriza por la presencia de oftalmoplejía, retinopatía y bloqueo aurículoventricular [24] . Se evidenció MD en aquellos pacientes con necesidad de implante de marcapasos,
objetivándose en los mismos, anomalías mitocondriales en los miocardiocitos.
Metabolismo de ácidos grasos
La carnitina es una proteína lisosómica, vital para el transporte de ácidos grasos dentro de la matriz
mitocondrial en el miocardiocito. Además, le provee sustrato para la β-oxidación y protección contra las
toxinas [25] . La deficiencia primaria de carnitina es causada por un defecto hereditario en el transportador de
membrana de carnitina, que impide el transporte de carnitina através de la membrana de los tejidos,
resultando en niveles bajos de la proteína dentro del músculo. Además, existe una pérdida anormal de
carnitina por orina debido a una alteración de la reabsorción tubular renal de la carnitina y una concentración
plasmática baja de la misma [28 -31]. Frecuentemente la deficiencia de carnitina ocurre como resultado de
errores metabólicos como defectos en la oxidación de ácidos grasos, acidurias orgánicas o mitocondriopatias
[30 -31].
La deficiencia de la cadena larga de la deshidrogenasa de acetil-CoA, es un defecto en la oxidación de
ácidos grasos por la mitocondria y también se asocia a MD [32].
La deficiencia de carnitina puede resultar en presentaciones clínicas variadas; incluyendo, encefalopatía
metabólica, hipoglucemia, debilidad muscular, y MD con insuficiencia cardiaca severa.
El ecocardiograma revela ventrículos dilatados con severo deterioro de la función sistólica
miocardio se encuentran depósitos de grandes cantidades de lípidos.
[26,27].
En el
La reposición dietaria de carnitina (suplemento de L-carnitina) resulta en un mejoramiento clínico marcado
que se acompaña de la reversión de los cambios anatomopatológicos.
Anomalía de las proteínas del cardiomiocito
Los pacientes con mio-distrofia de Duchenne se asocian con MD asintomática hasta los 10 años de edad,
evidenci ándose la patología en la mayoría de los pacientes a la edad de 18 a ños [33] .
En esta alteraci ón transmitida por patrón autosómico recesivo ligado a X, se evidencia defectos genéticos en
la "distrofina" (proteína distrófica) [34,35]. Lo que no esta claro es, si el defecto es causado por una única o por
múltiples mutaciones.
En el análisis anatomopatológico se encuentran áreas focales de fibrosis en la c élula cardiaca con déficit de
distrofina y de otras glucoproteinas importantes para la estructura del miocardiocito [36 -38].
Patientes con enfermedad de Fabry, una anomalía hereditaria del metabolismo de las glucoproteinas,
desarrollan también MD, con ruptura de la célula mioc árdica y enfermedad de los pequeños vasos
coronarios, resultando en isquemia agregada [39] .
Metabolismo del glucógeno
La enfermedad de Pompe, una tesaurismosis autosómica recesiva, del glucógeno tipo II a presenta
hipertrofia asimétrica que puede resultar en obstrucción subaortica con signos y síntomas de insuficiencia
cardiaca. La enzima faltante es la a-1-4-glucosidas [40-42] . Al microscopio se evidencia infiltraci ón masiva de
lisosomas intracelulares con glucógeno normal [43] que compromete la integridad de las miofibrillas y la
función sistólica. También se encontraron depósitos de gluc ógeno en la media de pequeñas y medianas
arterias [43] . Hasta la fecha, no se ha encontrado un tratamiento efectivo y los pacientes con enfermedad de
Pompe infantil mueren en general a los 2 años de edad [24] .
Transporte anormal de oxígeno a los cardiomiocitos:
La hipoxia secundaria a la sofocación o interferencia en la liberación de oxigeno por la hemoglobina, resulta
en hipocinesia global del miocardio [44,45] .
Esto puede suceder durante el ahogamiento ó en el recien nacido con riesgo de sofocación por compresión
del cordón umbilical o por compromiso materno/placentario como en el caso de placenta previa o ruptura
uterina.
El origen anómalo de la coronaria izquierda de la arteria pulmonar, ocasiona isquemia o infarto de miocardio
al descender las resistencias pulmonares [46] .
En la enfermedad de Kawasaki se afecta las arterias coronarias
[47 -50].
Previo al tratamiento de estos pacientes con γ -globulina, la incidencia de formación de aneurismas coronarios
era del 20% . Los aneurismas representan sitios de estenosis y formaci ón de trombos que resultan en
isquemia miocárdica.
Existen casos raros de compromiso de las arterias coronarias en niños por diabetes mellitus, exposición a
radioterapias y la cocaína [51,52].
Toxinas
Los agentes tóxicos pueden afectar directamente sobre las miofibrillas, lo que conduce a la ruptura de la
integridad del sarcómero. Las arterias coronarias también pueden estar comprometidas. Aunque es más
común observar en la población adulta, también se encuentran casos de MD alcohólica entre niños [53] .
El uso de cobalto para el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal crónica y anemia se asoci ó con MD
[53] .
Se detectaron casos de severa cardiomiopatía en niños, secundaria al uso de drogas antineoplásicas de la
familia de las antraciclinaas [53-55]. La incidencia de cambios cardiacos clínicamente aparentes es de 20% de
los pacientes tratados [56] .
Algunas investigaciones sugieren que es dosis dependiente, considerándose a la dosis acumulativa mayor de
550mg/m 2 nociva [55] .
Los pacientes que reciben concomitantemente ciclosporinas parecieran ser más susceptibles a la toxicidad
por antraciclinas.
La historia natural de estos pacientes es variable
varios años de la terapia [58] .
[57].
Los efectos sobre el miocardio se detectan luego de
Aquellos pacientes con compromiso cardiaco mostraron recuperación del mismo luego de la discontinuación
de la quimioterapia [59] , sin embargo debemos destacar que algunos pacientes continuan con disfunción
ventricular izquierda en el examen ecocardiográfico a pesar de la suspenci ón de la quimioterapia [58]. Se ha
descripto insuficiencia cardiaca progresiva como causa de muerte en estos pacientes [57].
Otros agentes antineoplásicos considerados cardiotóxicos incluyen: cis-plastino (bradicardia, BCRI, cambios
del seg ST-T y microangiopatias) y 5-fluoruracilo (cambios isquémicos).
Otras drogas descriptas como cardiot óxicas son las anfetaminas, la emetina, ipecac (antiemético).
Infecciones
Las infecciones representan un gran grupo de enfermedades que dañan al miocardiocito y resultan en MD.
Aunque la mayoría de los agentes etiológicos asociados con cardiomiopatias son virales, también se han
descripto casos secundarios a infecci ón bacteriana.
Infecciones virales
Las miocarditis virales m ás frecuentes son las asociadas a coxsackie virus B, coxsackie virus A y echovirus
[60] . Durante el periodo agudo de la enfermedad se identifica infiltración linfocitaria en las biopsias
endomiocárdicas, la que es diagnóstica de origen infeccioso del daño miocardico [61-64] .
El daño del miocardiocito es debido a la disrupción celular directa por el agente patógeno y a una reacción
inmunológica a las células mioc árdicas que no fueron infectadas [65].
Luego que el virus infect ó al huésped, el agente introduce su material genético en las c élulas individuales,
necesario para la replicaci ón viral dentro del citoplasma de las células del huésped. Estas células se
destruyen cuando se liberan las proteínas virales que fueron sintetizadas para continuar otro ciclo viral. Con
infecciones prolongadas, se ha postulado que la destrucción de miocardiocito puede ser secundaria a una
respuesta autoinmune [64,65]. Con la transformación del miocardiocito, luego de la invasi ón viral, esta célula
no puede ser reconocida como propia por el sistema inmunológico del huésped y las c élulas nativas son
atacadas por el propio sistema inmune. Esta situaci ón lleva al estadio final de MD congestiva. La destrucción
celular es continuada por el depósito de fibrina. La misma fibrina actúa como matriz para la invasión de
fibroblastos que resultan en formación de escara.
La MD chagasica causada por el Trypanosoma cruzi se asocia con taquicardia, dilatación cardiaca, y
respuesta inflamatoria por el miocardio, y respuesta autoinmune sobre el sarcolema [66-69] .
Histológicamente las miofibrillas son severamente destruidas por linfocitos y edema [43] . Durante la fase
crónica de la enfermedad de Chagas, el corazón desarrolla hialinización y fibrosis que terminan en MD [66].
Infección bacteriana
Se observaron cambios inflamatorios en miocardiocitos durante la etapa aguda de la fiebre reumática [70] . La
etapa crónica de la enfermedad se asocia con ventrículos dilatados y función sistólica deprimida. Sin
embargo, no queda claro si la MD por fibrosis es por afección directa sobre el miocardio o secundaria a una
afecci ón severa y cr ónica valvular.
La sepsis severa también resulta en disfunción miocárdica. La patogénesis propuesta es el efecto t óxico
directo sobre el miocardiocito por la infección.
La difteria también se asocia con miocarditis severa y cardiomiopat ía progresiva. En autopsias de pacientes
fallecidos por difteria en el 70% de los casos se encontró compromiso mioc árdico asociado [43] .
Causas nutricionales de disfunción miocárdica
Tanto la deficiencia nutricional como los excesos de electrolitos vitales se han asociado con cardiomiopatia.
Éstas pueden ser secundarias a hábitos dietarios, a s índromes de malabsorción (anat ómica-fisiológica) o a
causas iatrogénicas tales como la nutrición parenteral prolongada.
Calcio: el calcio es el segundo mensajero que enlaza el estímulo eléctrico con el potencial de acción para la
contracción del miocardiocito. El déficit de calcio puede deberse a hipoparatiroidismo, deficiencia de vitamina
D, o a causas iatrogénicas. Pacientes portadores de insuficiencia renal crónica que requieren diálisis
desarrollan MD por déficit de calcio [71] .
Se evidenci ó hipocalcemia secundaria a hipomagnesemia en pacientes bulímicos con miocardiopatía [72].
Este grupo de pacientes presenta signos y síntomas de hipocalcemia (convulsiones refractarias a
anticonvulsivantes, espasmos musculares y hasta tetania), y de bajo débito cardiaco que no responde al
tratamiento convencional y son respondedores a la reposición de calcio y/o vitamina D.
La hipercalcemia se ha asociado con miocardiopat ía hipertrófica
[73] .
Cobre: el cobre es una co-enzima esencial para el citocromo c, por lo que es de vital importancia para la
transferencia de electrones en la mitocondria y provee directamente ATP para el trabajo cardiaco [74 -76]. En
pacientes con enfermedad de Menke tiene hiperplasia intimal en arterias. Hasta la fecha no se evidenciaron
casos de miocardiopatia en pacientes con esta afecci ón.
Hierro: La severa deficiencia de hierro causa cardiomiopatías [76- 78]. Probablemente, sea un mecanismo
compensatorio que resulta de la anemia microcítica, que resulta en insuficiencia cardiaca por alto débito.
En pacientes con talasemia, como en aquellos con insuficiencia renal crónica dependientes de hemodiálisis
que reciben transfusiones repetidas muestran alta incidencia de miocardiopatía [79 -83]. La causa de la falla
cardiaca es secundaria a la deposición de exceso de hierro dentro del miocardiocito. El mismo mecanismo
patogénico se sugiere para la cardiomiopatía asociada a la hemocromatosis [84]. La disfunción miocárdica se
encuentran en el 5% de estos pacientes.
Selenio: el selenio, un mineral dietario esencial es una coenzima para la glutation-peroxidasa. Esta enzima
juega un rol importante como antioxidante [85 -87]. Se evidenció cardiomiopatía secundaria a deficiencia de
selenio en pacientes con alimentación parenteral prolongada y en aquellos individuos con s índrome de
intestino corto [87-91] .
Tiamina: la deficiencia de tiamina se presenta en pacientes con severo alcoholismo y en países donde la
malnutrición severa prevalece. La tiamina es una coenzima en metabolismo de los carbohidratos.
Taquiarritmias
Los niños pueden presentar cardiomiopatía secundaria a taquiarritmias crónicas [92 -96] . Estas pueden ser
supraventriculares o ventriculares. La MD es secundaria al estado de bajo débito cardiaco, resultando en
retención de fluidos y aumento de la precarga. Las biopsias de estos pacientes muestran fibrosis y ruptura
mitocondrial [95].
Manifestaciones de la miocardiopatía dilatada
Características Clínicas
Los pacientes con MD significativa, presentan signos y síntomas de acuerdo al grado de obstrucci ón al tracto
de entrada del ventrículo izquierdo. Si la congestión pulmonar es importante como para generar edema
pulmonar y reducci ón del gasto cardíaco sistémico, el paciente presenta intolerancia al ejercicio, anorexia, o
pérdida crónica de peso corporal con aumento ocasional agudo secundario a edema.
Los lactantes presentan taquipnea o disnea y diaforesis con la alimentación. También, pueden referir dolor
abdominal y nauseas, secundario a congestión hepática. Los padres notan disminución de la diuresis
(pañales secos, o más durables que de costumbre).
En el niño es evidente la disnea, taquipnea con el esfuerzo, respiración nasal e infecciones respiratorias
frecuentes. Algunos pacientes presentan síntomas o signos de embolia periférica (foco neurológico).
Ross y Reithmann y col [97] definieron un sistema de score de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca a
fin de clasificar el grado de severidad de la misma, válido para pacientes menores de 14 años (Tabla II).
Cada signo o síntoma fue catalogado en una escala de 0,1 o 2 puntos según la severidad. La suma de los
puntos resultan en un score cl ínico (rango de 0 a 12 puntos), con el m áximo score correspondiente a una
falla cardíaca severa.
La clase funcional en niños mayores de 14 años puede ser evaluada de acuerdo a la clasificación de la New
York Heart Association.
El examen físico refleja pulsos periféricos que generalmente son débiles y poco llenos. La presi ón arterial
muestra una presi ón de pulso peque ña. La presión sistólica puede disminuir con la inspiraci ón. Las
extremidades se presentan pálidas, con llenado capilar retardado y edema gravitacional.
El choque de la punta est á desplazado hacia la izquierda y abajo, generalmente al sexto u octavo espacio
intercostal en la línea axilar anterior.
Es evidente también la ingurgitación yugular en niños mayores, así como distensión abdominal y
hepatomegalia.
A la auscultación se detectan un tercer y cuarto ruidos en cadencia de galope. Si se evidencia un soplo
holosistólico se debe sospechar insuficiencia mitral.
Características electrocardiográficas
El ECG muestra taquicardia sinusal, aunque se debe descartar presencia de pre-exitaci ón que se asocia a
taquicardia supraventricular.
En algunas cardiomiopatías congestivas la hipertrofia ventricular izquierda puede presentarse aunque
también pueden encontrarse derivaciones precordiales de bajos voltajes.
Agrandamiento de aurículas derecha, izquierda e hipertrofia de ventrículo derecho se identifican en el 2025% de los pacientes.
Ondas Q profundas en derivaciones DI y aVL puede indicar origen anómalo de coronaria izquierda de la
arteria pulmonar. En la mayoría de las miocardiopatías dilatadas hay alteraciones del segmento ST-T [98-100] .
Friedman y colaboradores encontraron arritmias en el 46% de los niños con MD que tuvieron un monitoreo
por ECG Holter. En este estudio las arritmias auriculares fueron mas frecuentes que las ventriculares. La
arritmia auricular mas frecuente fue la fibrilación auricular [98] . En un estudio hecho por Greenwood y
colaboradores [101] , de 161 niños con enfermedad miocárdica primaria, la arritmia ventricular fue mas
frecuente que la auricular.
Características Radiográficas
La radiografía de tórax refleja cardiomegalia debido a agrandamiento auricular y ventricular izquierdo. Puede
detectarse elevación del bronquio fuente izquierdo. El parénquima pulmonar puede estar colapsado,
secundario a compresión bronquial por la aurícula izquierda por debajo y por la arteria pulmonar izquierda
dilatada por arriba.
Puede haber congesti ón venosa pulmonar y edema pulmonar franco. Los derrames pleurales son más
evidentes en placas laterales.
Características Ecocardiográficas
El ecocardiograma con Doppler ofrece un m étodo de diagnóstico excelente para valorar la MD. Las cámaras
cardíacas, especialmente la aurícula y el ventrículo izquierdo están dilatados. Los volúmenes ventriculares
diastólico y sistólico est án incrementados. El ventrículo izquierdo dilatado se contrae pobremente en sístole, y
todos los cálculos derivados como la fracción de acortamiento, el volumen minuto y la fracción de eyección
se encuentran disminuídos. Pueden observarse áreas de hipocinesia global o segmentaria con alteración de
la relajación diastólica ( figura 2 y figura 3 ). Pueden encontrarse, tambien derrames pleural y pericárdico.
Se demostró la presencia de trombos intracavitarios en el 23% de los niños estudiados por Talierco y col
[99].
Con el ecocardiograma Doppler color y pulsado se demuestra frecuentemente insuficiencia mitral y velocidad
de flujo aortico disminuida por índice cardiaco deprimido. Si se detecta insuficiencia tricuspide por Doppler
continuo, es de suma importancia para inferir la presión sistólica de ventrículo derecho y arteria pulmonar. La
evaluaci ón de la curva de insuficiencia pulmonar puede estimar la presión diastólica pulmonar.
Cateterismo cardíaco y biopsia endomiocárdica
Debido a la capacidad diagnostica del ecocardiograma, el cateterismo cardíaco, la angiografía e incluso la
biopsia deben ser diferidas hasta que se logre un adecuado período de estabilizaci ón, lo que puede suceder
en varios días o semanas, dependiendo del curso de la miocardiopatía del paciente.
El cateterismo puede ser útil para:
a) descartar origen anómalo de coronaria izquierda de la arteria pulmonar, hallazgo que presenta dificultad
diagnóstica por ecocardiograma.
b) ayudar a determinar el pronóstico en el caso que la biopsia muestre miocarditis u otro hallazgo no
espec ífico (enfermedades mitocondriales);
c) para descartar enfermedades lisosomales de depósito infiltrativas y
d) evaluar la hemodinamia para transplante cardíaco.
Las mediciones hemodinámicas generalmente revelan presiones de fin de diástole de ventrículo izquierdo,
presi ón de aurícula izquierda y presión de enclavamiento pulmonar aumentadas, con gasto cardíaco
disminuído.
Tratamiento
Si no se encuentra una causa identificable y tratable, la terapia consiste en el régimen de tratamiento
utilizado para insuficiencia cardíaca. Este debe incluir además el control de las arritmias significativas y
terapéutica tendiente a minimizar el riesgo de complicaciones tromboembólicas.
Agentes inotrópicos
El uso de inotrópicos en etapa aguda incluye a la dopamina, dobutamina, epinefrina, e isoproterenol. Estos
agentes simpaticomiméticos actúan sobre adrenoreceptores.
A dosis bajas, la dopamina promueve la función diurética renal. A dosis mayores la dopamina puede causar
vasocontracción periférica y puede actuar como pro-arritmica. La dobutamina es un agente
simpaticomimético de menor efecto pro-arritmico pero eleva la presi ón de enclavamiento pulmonar pudiendo
ocasionar edema pulmonar. El efecto cronotrópico del isoproterenol no es beneficioso para el paciente en
etapa aguda.
El uso de amrinona como inoprópico fue inicialmente sobre la población pediátrica. El mecanismo de acción
es mediante el incremento de la concentraci ón intracelular de calcio e inhibición de la fosfodiesterasa.
Tambien disminuye la postcarga promoviendo a la vasodilatación arterial.
Los glucósidos cardíacos son las primeras drogas utilizados para mejorar la contracción ventricular. La
digoxina actúa sobre los canales de Na + - K+ ATPasa, aumentando la concentraci ón intracelular de sodio y
calcio. Con la concentración mas alta de calcio, mejoran la interacci ón de actina-miosina y la contracción
ventricular. Otro modo de acci ón de la digoxina que mejora la funci ón ventricular es su efecto sobre el
sistema nervioso autonómo. La reducción de la estimulación simpática, disminuye la taquicardia, mejorando
el llenado ventricular y la contracci ón mioc árdica.
La digoxina debe ser usada con cuidado en niños severamente enfermos en etapa aguda, ya que la droga se
elimina por riñón. El uso de digoxina en pacientes con miocarditis aguda puede ser proarrítmico. El control de
los niveles de potasio minimiza el potencial de toxicidad de la digoxina.
Diuréticos: Su utilización en el tratamiento de la insufiencia cardíaca tiende a mejorar el equilibrio de fluidos
en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. La furosemida es el agente de elección en la mayoría de
los pacientes. Su efecto diurético primario consiste en el bloqueo de la reabsorción de electrolitos en la rama
ascendente del asa de Henle. Además inhibe la reabsorción de potasio en los túbulos contorneados distales.
Es por ello que el control de los niveles de potasio en sangre es necesario cuando se implementa una terapia
diurética agresiva. La espironolactona es un diurético más débil pero ayuda a mantener la homeostasis del
potasio.
Vasodilatadores: El nitroprusiato y la hidralazina son agentes vasodilatadores sobre vasos perifericos
reduciendo la postcarga, aumentando el gasto cardíaco y disminuyendo las presiones de llenado ventricular.
El sitio de acción de ambos vasodilatadores es sobre las células de músculo liso de la capa muscular de las
arteriolas. El uso prolongado de nitroprusiato se asocia con acumulación de cianato, un metabolito de la
droga.
Los agentes inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina tales como enalapril o captopril son
también buenos reductores de la post-carga. La enzima convertidora de angiotensina estimula la síntesis de
angiotensina II de la angiotensina I . La reducci ón del nivel de este potente vasoconstrictor resulta en
vasodilataci ón. Ademas, los IECA promueven la sintesis de bradikinina aumentando el efecto vasodilatador.
Los niveles de aldosterona aumentan con los IECA.
El uso de los IECA han sido muy aceptados en el tratamiento de niños con pobre función ventricular. Esto
esta basado en la evidencia de estudios multicéntricos en adultos como el SOLVD, que demostr ó mejorar la
sobrevida de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva crónica mediante el uso de enalapril. La
efectividad de estos agentes est á en la capacidad de mejorar la funci ón cardíaca disminuyendo la postcarga
y mejorando la función renal.
Otros agentes terapéuticos: El reposo en los niños descompensados es beneficioso. Para controlar el estado
de los fluidos es importante la restricción de sal y agua.
Los antiagregantes plaquetarios son agentes que deberían formar parte de la terapéutica en estos pacientes
propensos a la formaci ón de trombos en cavidades dilatadas con rémora circulatoria y que pueden resultar
en embolia periférica. Si se constata trombos intracavitarios por ecocardiogarfía,está indicada la
anticoagulaci ón oral, con warfarina. Taliercio y col [102] identificaron trombos cavitarios en el 23% de los
pacientes con ecocardiograma bidimensional.
En el estudio de Akagi encontraron solo un 16% con clínica de aparente embolia periférica y 43% de las
autopsias tenían evidencia de trombos relacionados a la MD [103].
El uso de agentes antiarritmicos dependerá de la etiología de la taquiarritmia. Debemos recordar el efecto
inotrópico negativo de procainamida y los f ármacos beta bloqueantes.
Durante los últimos 20 años el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en adultos estuvo mas orientada en la
terapéutica de las alteraciones neurohormonales asociadas que en solo mejorar la funci ón contractil del
miocardio. La mayoría de las recomendaciones están basadas en estudios multicéntricos randomizados. Los
agentes betabloquenates, como el metoprolol y carvedilol, agregados al tratamiento convencional (digitaldiuréticos y vasaodilatadores), demostraron mejorar la funci ón sistólica ventricular, los síntomas y los índices
de sobrevida en adultos [104 -106].
Se está llevando a cabo un estudio prospectivo, multicentrico, randomizado, doble ciego y placebo-control
con el uso de carvedilol en pacientes pediatricos con insuficiencia cardiaca crónica resultante de la disfunción
sistólica del ventriculo sistémico [107].
El carvedilol es una medicación con dos propiedades; bloqueante ß-receptor no selectivo y bloqueante α 1receptor, vasodilatador directo. Debido a su mecanismo dual, varios investigadores han sugerido que el
carvedilol posea beneficios superiores a otros beta bloqueantes [108] .
Läer y col. [109] estudiaron los efectos clínicos y parámetros farmacológicos del carvedilol en niños. La
mejoría en la funci ón ventricular se evidenció entre el mes y los cuatro meses de iniciado el tratamiento con
carvedilol. Encontraron una absorción y eliminación mas rápida de la droga en relaci ón al adulto, por lo que
sugirieron que la dosis recomendada en niños podría ser mas elevada que la tolerada en adultos con una
frecuencia de administraci ón de 3 veces por día (dos veces por día recomendada en adultos).
Transplante cardiaco
El transplante cardiaco ha mejorado la sobrevida de pacientes con miocardiopatia dilatada severa. El
transplante debería considerarse en casos de falta de mejoramiento a pesar de la terapéutica medica
convencional.
Griffin y col. [110] recomendaron transplante en pacientes mayores de 2 a ños al momento de la
descompensaci ón y que se hayan sobrevivido por un mes. Esta afirmaci ón esta basada en la observación de
la alta mortalidad en este grupo de pacientes. Sin embargo no ha sido uniformemente aceptado. Lewis y
Chabot [111], en la revisión de un gran número de pacientes con MD, sugirieron que la presión de fin de
diastole mayor de 25 torr es un predictor de mal pronóstico, y que deberían ser considerados estos pacientes
de riesgo como candidatos para transplante temprano.
Historia natural de la miocardiopatía dilatada
Es dificil describir la historia natural de la MD en niños, debido a las caracteristicas tan heterogeneas en la
gran cantidad de enfermedades que pueden resultar en MD.
Ciertamente, si la etiología de la falla cardiaca es tratable y el da ño miocardico es reversible, uno deber ía
esperar una alta sobrevida.
Sin embargo, el grupo de niños con daño miocardico y clinica de insuficiencia cardiaca sin una causa
establecida, son el motivo de estudio de varios estudios de cohorte que buscan predictores de mal pronostico
de la enfermedad. El índice de sobrevida al a ño es de 63-90% y de 20-80% a los 5 años [102 -103].
Las causas de muerte incluyen: arritmias ventriculares, falla cardiaca progresiva intratable, y menos
frecuente, complicaciones del transplante.
Tambien se evidenció que la presencia de arritmias no es un indicador uniforme de mal pronostico. Si bien,
muchos pacientes mueren en el momento de documentada la misma, aquellos pacientes con evidencia de la
misma, pero con tratamiento antiarritmico, tienen una sobrevida mayor luego de controlar las arritmias
supraventriculares o ventriculares [102-103] .
Las mediciones por ecocardiografia pueden ser utiles para determinar el pronostico en estos pacientes. Chen
y col [112] midieron la fracción de acortamiento de 21% en los sobrevivientes y la compararon con la fracción
de acortamiento entre los no-sobrevivientes de 12% durante la evaluaci ón ecocardiografica inicial. En un
seguimiento a 6 meses, la fracción de acortamiento fue de 34% en los sobrevivientes y de 11% en los
fallecidos.
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