Descargar en

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2007; VOL 2 (1): 79-85
REVISTA DE REVISTAS
Cesárea, técnica quirúrgica basada en la
evidencia*
Vincenzo Berghella1, Jason K. Baxter1, Suneet P. Chauhan2.
Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Maternal – Fetal Medicine,
Jefferson Medical College of Thomas Jefferson University, PA1; Aurora Health Care,
West Allis, WI 2. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 193: 1607-17.
Methodius Tuuli, MD, MPH, PGY3. Faculty Sponsor: Nicole Yost, MD. Conference in
Emory University School of Medicine. Atlanta, Georgia 30303. August 2, 2006.
Evidence-based Surgery for Cesarean Delivery.
Revisión: Dr. José Lattus Olmos, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital
Dr. Luis Tisné Brousse, Universidad de Chile, Campus Oriente Peñalolén. Dra. Marcela
Catalán Barahona, Médico General de Zona en Capacitación, Puerto Aysén.
“La vida es breve y el a rte la rgo; la oca sión fuga z, la experiencia enga ñosa , el juicio difícil”.
Hipócrates (460-370 A.C.)
OBJETIVOS
Revisión del concepto de medicina basada en la
evidencia, reseña histórica del parto por cesárea (C/
S), recomendaciones según la evidencia de cada
paso en el parto por C/S, conclusiones.
MEDICINA B ASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)
MBE es “concienzuda, explícita y usa juiciosamente
la mejor evidencia actual para la toma de decisiones
respecto al cuidado de cada paciente en particular.
Esto quiere decir, que se integran la experticia clínica
individual con la mejor evidencia clínica externa
disponible a partir de investigaciones sistemáticas”1.
Es relevante el hecho de que para recomendar o
establecer indicaciones, el grupo de expertos debe
dar a conocer, basado en la evidencia existente: La
Correspondencia a : Dr. José Lattus O.
E mail: drjose.lattus@gmail.com
experticia clínica: experiencia clínica acumulada,
conocimientos y destreza clínica, tener en cuenta
que cada paciente tiene intereses personales y
únicos, así como expectativas y valores, y que la
mejor evidencia por lo general es encontrada en
investigaciones clínicamente relevantes que han sido
realizadas usando metodología adecuada.
MBE tiene tres importantes ventajas, ofrece el
modo más seguro y más objetivo de determinar y
mantener de forma coherente, normas de alta calidad
y de seguridad en la práctica médica. Ayuda a agilizar
el proceso de traspasar las conclusiones de investigaciones clínicas a la práctica, y tiene el potencial para
disminuir considerablemente gastos de asistencia médica. Así también MBE tiene limitaciones y percepciones erradas comúnmente citadas. LIMITACIONES:
Universal para la práctica de la medicina, poco tiempo
vigente, depende de los avances día a día, dificultad
en aplicar a cada uno de los pacientes, existen
obstáculos para practicar medicina de alta calidad,
MBE es lo único que se practica, necesidad de
desarrollar nuevas destrezas, tiempo y recursos limitados, pero con escasa evidencia de que la MBE “sirve”.
Y si debiéramos construir una pirámide de la eviden-
79
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2007; VOL 2 (1): 79-85
cia, tendríamos en primer lugar el Meta Análisis, luego
las Revisiones Sistemáticas, los Estudios Randomizados y Controlados, los Estudios de cohorte, Estudios
de caso control, las Series de casos/reportes de casos
y por último el recurso final del médico “Yo tenía una
paciente………………”. Si subimos en la pirá mide,
disminuye la ca ntida d de estudios disponibles, pero
a umenta la importa ncia de la opinión clínica . Respecto de las PERCEPCIONES ERRADAS2: MBE subestima la experiencia clínica, ignora las preferencias y
valores personales, promueve la realización de “libro
de cocina” para la medicina, está limitada a la
investigación clínica, es simplemente una forma de
reducir gastos, es una torre de conceptos, y conduce a
nihilismo terapéutico por falta de pruebas randomizadas.
NIVELES DE EVIDENCIA
I Al menos uno randomizado controlado
II-1 Pruebas bien diseñadas controladas no randomizadas
II-2 Caso control bien diseñado con estudio analítico
II-3 Múltiples series de casos con o sin intervención.
III Opiniones de autoridades respetadas basadas en
su experiencia clínica, estudios descriptivos, reportes de comité de expertos.
RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIA
A: fuertemente recomendada, buena evidencia que
la sostiene
B: recomendada, hay evidencia que la apoya
C: no apoya ni contraindica, hay evidencia, pero
ventajas y daños muy similares como para concluir
D: contraindica, hay evidencia en contra de.
I: pruebas insuficientes para apoyar o contraindicar.
RESEÑA HISTÓRICA3-6, se debe considerar una parte
anecdótica y mitológica y otra científica. La primera se
emparenta con los tiempos lejanos donde el nacimiento por C/S era algo misterioso y sobrenatural. Según la
mitología clásica, tanto el nacimiento de Escula pio
como el de Ba co fueron por C/S. En la mitología
griega hay referencias a nacimientos de dioses o
semidioses por vía abdominal, como el que se refiere
a Hermes que sacó a Dionisio por mandato de Zeus
del vientre de Semele, y Apolo, que abre el abdomen
de Corinis, muerta por Artemis, y saca a Escula pio. Es
improbable que Julio César naciera por esta técnica, la
palabra C/S puede derivar del verbo latino «caedare»
que significa “cortar” probablemente denominada
después «lex C/S» o ley regia de Numa Pompilius año
715 (siglo VIII AC) en Derecho Romano que permitía
el retiro del feto de una madre muerta. En el año 1020
80
DC, primer documento del parto por C/S; en 1500 DC,
Caspar Bahuin informa del primer caso de sobrevida
del feto y su madre, por el matarife y castrador de
cerdos Jacob Nuffer de Sigershausen, Suiza hecha a su
esposa Isabel, empleó una navaja de rasurar y el niño
nació vivo. La madre tuvo 5 hijos más, lo que pudiera
señalarse como uno de los primeros partos vaginales
después de una C/S, aspecto que en la actualidad
cobra vigencia y defensores; en 1581, Fra ncois Rousset publica un libro en el que por primera vez se
apoya el uso de la operación en mujeres vivas y se
considera el verdadero creador del nombre de la
operación C/S; Jeremia s Tra utma nn de Wittemberg en
Nuremberg, Alemania año 1610 para algunos y en
1620 para otros, practicó una C/S en una mujer viva
en presencia de 2 parteras. La mujer murió a los 25
días por sepsis. Algunos señalan este hecho como el
primer documento indiscutiblemente auténtico sobre
la C/S en una paciente viva. En 1768 introdujo
Sega uten la sinfisiotomía y, en 1769, Leba s, un
cirujano francés, fue el primero en cerrar la histerotomía, por lo que fue muy criticado. Por esa época,
Orborn recomendaba la craneotomía como método
de extracción del feto sin lesionar a la madre. En
Inglaterra en 1799, Ba rlow fue el primer médico en
hacer la operación con supervivencia materna. No
hubo otro caso favorable en ese país hasta 1834.
Como métodos alternativos se usaban la craneotomía
y los fórceps altos, pero Willia ms, en 1779 concluyó
que el fórceps alto era más mortal que la C/S. Muchas
referencias hay en cada país acerca de la primera C/S.
Así, en Colombia, se señala que la primera se realizó
en 1844, en Estados Unidos en 1827 por Richmond,
en Cincinnati; sin embargo, hay otras referencias en
las que se plantea que la primera C/S realizada en ese
país fue en 1764. En 1882 Saenger abogó el cierre de
todo el útero, era moderna de la cirugía en C/S, en
1912 Krônig reconoce que tiene mayores ventajas la
segmentaria que la incisión vertical uterina, en 1922
De Lee populariza la incisión uterina segmentaria baja
en USA, y en 1926 Munro-Kerr5 publica su casuística
reafirmando que la incisión transversa uterina debe
ser la técnica de elección en C/S. C/S ha sido asociado
con una baja tasa relativa de mortalidad por más de
100 años, principalmente debido al uso de antibióticos, avances en anestesia, y funcionamiento rutinario.
C/S es ahora la cirugía más común en USA, con más
de 1 millón de procedimientos por año.
RESULTADOS
Recomendaciones basadas en la evidencia, basadas
en gran parte en revisiones de artículos de Berghella
REVISTA DE REVISTAS
y cols*, con modificaciones, revisiones en MEDLINE,
PubMed, EMBASE y Cochrane, Metaanálisis, revisiones Sistemáticas, Pruebas Randomizadas y Otros
estudios:
Inclinación lateral izquierda, usualmente 10-15
grados de inclinación del abdomen a izquierda
evitan la compresión de la vena cava por el útero
grávido, se comparó con la posición supina en 3
pruebas aleatorias metodológicamente pobres (n =
293)7-9. Revisiones del Cochrane concluyen que la
lateralización a izquierda se asocia con: menor
cantidad de Apgar bajos, mejor pH y saturación de
oxígeno fetal, la saturación de oxígeno fetal, fue
mejor en un estudio no randomizado, de mujeres
que trabajan. Recomendación: I; evidencia: pobre10.
Aseo de la piel, sólo 1 estudio randomizado, en
100 mujeres se usó aleatoriamente parachlorometaxylenol restregando o no por 5 minutos, después
todas recibieron povidona al 7,5%, luego solución de
povidona yodada 10%, no hubo diferencia significativa en: Endometritis (OR, 2.7; 95% CI, 0.8-8.9), e
infección de herida operatoria. El estudio estuvo
limitado por posible error tipo II, dado por el
pequeño número de pacientes11. En 1 metaanálisis
de varios estudios sobre mujeres no embarazadas, no
hubo diferencia en cuanto a presencia de infección
de herida en relación con los diferentes tipos ni
tiempos de escobillado. Se concluye: el uso de sólo
una solución yodada es considerado razonable.
Recomendación: I; Evidencia: pobre.
Incisión de piel transversa v/s vertical. Se compararon dos estudios randomizados, la incisión transversa se asocia con: menor dolor posoperatorio y
mejor efecto estético. Conclusión: en general, la
incisión transversa está recomendada. Recomendación: B; Evidencia: suficiente.
Incisión transversa Pfannenstiel v/s Joel-Cohen.
Se compararon dos estudios randomizados, el mayor
(n =310), el estudio mejor diseñado, reveló que no
hay diferencias en: Tiempo total de la cirugía (32 v/s
33 min.). Complicaciones intra o posoperatorias.
Resultado neonatal12,13. En un trabajo pequeño (n
=20), estudio con un diseño no tan bueno como el
mayor, la incisión tipo Joel- Cohen se asoció significativamente con: Menor tiempo operatorio, Disminución en la pérdida de sangre y menor dolor
postoperatorio. Conclusión: Recomendación: C; Evidencia: satisfactoria13.
Incisión de tejido celular subcutáneo (SQ) con
bisturí v/s disección roma digital v/s Bovie (electro
bisturí). No hay estudios por separado en un trabajo,
la mayor parte de clínicos escinden sin rodeos del
medio hacia lateral, evitan lesionar tejido y vasos de
epigástrica inferior. Asociado con tiempos operato-
rios más cortos. No hay estudios para evaluar la
seguridad o eficacia del Bovie durante C/S. Recomendación: I; Evidencia: pobre.
Incisión de la fascia. No hay estudios por separado, la mayoría de los expertos recomiendan una
incisión transversa con bisturí y extenderla lateralmente con tijera. Algunos clínicos apoyan la extensión digital, a través de una incisión medial
transversa. Conclusión: Recomendación: I; Evidencia:
pobre14.
Incisión de la fascia de los rectos. No ha sido
estudiada por separado. Varias investigaciones dudan
sobre su necesidad en la técnica comúnmente usada
de C/S. Conclusión: recomendación: I, evidencia:
pobre14-16.
Músculos Rectos: Pfannenstiel v/s Maylard. Tres
estudios: (n =313), aleatoriamente se usó la técnica
Maylard (cortarlos) ó Pfannenstiel (separarlos). No
hubo diferencia: Morbilidad operatoria, Parto dificultoso, Complicaciones posoperatorias, Escala del dolor17-19. Un estudio demostró que la fuerza de los
músculos abdominales a los tres meses fue similar,
tendiendo a ser mejor el grupo de Pfannenstiel
(mejor fuerza). Conclusión: probablemente el corte
de los músculos rectos no es necesario. Recomendación: D; Evidencia: suficiente20.
Apertura del peritoneo. No ha sido estudiada por
separado, usualmente se diseca con tijera o de forma
roma, seguido de una expansión digital, en la zona
decolable. Se debe tener cuidado y hacerla por
encima de la vejiga para evitar dañar el órgano por
debajo. Recomendación: I; Evidencia: pobre.
Realización pliegue vesical. Un estudio randomizado (n =102). Aleatoriamente se asignó tanto la
incisión y la apertura de una hoja de peritoneo
vesical o una incisión directa 1 cm. sobre el pliegue
vesical. Incisión alarga el intervalo para la extracción
fetal 7 v/s 5 min. P <0,001. Mayor tiempo operatorio
total 40 v/s 35 min. P = 0,004. Mayor cambio en
niveles de hemoglobina 1 v/s 0,5 g/dL P =0,009. Más
microhematuria posoperatoria 47% v/s 21% P <0,01.
Mayor necesidad de analgesia 55% v/s 26% P
=0,00621.
Daño vesical. Raro en C/S, 1-3/1.000 nacidos
vivos. Se necesita un tamaño de la muestra mayor a
40.000 pacientes para mostrar diferencias en los
resultados. No fue evaluado efectos a largo plazo:
adherencias, función vesical, fertilidad. Conclusión:
el no realizar un “decolaje” vesical en C/S puede ser
justificado. Recomendación: D; Evidencia: suficiente15,16,21.
Tipo de incisión uterina transversa baja v/s
vertical baja v/s clásica. No ha sido estudiada por
separado en trabajos aleatorios, la mayoría de los
81
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2007; VOL 2 (1): 79-85
expertos y en estudios caso–control retrospectivos,
está a favor de la incisión transversa baja. La incisión
clásica o corporal o por lo menos la vertical baja se
apoya si: El segmento inferior no está bien desarrollado (<28 sem), fibromas en el segmento inferior
uterino. Está asociada a una mayor pérdida de
sangre. Conclusión: Recomendación: B; Evidencia:
suficiente, satisfactoria22,23.
Expansión de incisión uterina roma (dedos) v/s
lineal (tijera). Dos estudios randomizados. El primero
incluyó 147 con tijera v/s 139 expansiones de
incisiones uterinas roma con los dedos. No hubo
diferencias en la incidencia de: Extensiones descontroladas o desgarros (14% v/s 12%) P =0,61. Niveles
de hemoglobina posparto 9,9 v/s 10,3 g/dL P
=0,1224,25.
El segundo estudio reciente más grande, comparó
470 expansiones con tijera v/s 475 expansiones con
los dedos. La expansión con tijera se asoció a un
aumento de: Mayor pérdida de sangre 886 v/s 843 ml
P = ,001. Hemorragia posparto 13% v/s 9%; RR, 1,23;
95% CI, 1,03-1,46. Necesidad de transfusión 2% v/s
0.4%; RR, 1,65; 95% CI, 1,25-2,21. Número total de
extensiones o desgarros RR, 1,66; 95% CI, 1,47-1,8625.
En resumen: Extensión con tijera aumenta significativamente la pérdida de sangre, la necesidad de
transfusión y las extensiones o desgarros. La extensión con dedos es más rápida, menor riesgo de
lesionar y cortar inadvertidamente el cordón umbilical o al recién nacido. Conclusión: La extensión con
dedos se prefirió a la extensión con tijera. Recomendación: A; Evidencia: buena24,25.
Antibióticos profilácticos. Paso mejor estudiado en
la C/S (más de 81 pruebas aleatorias). La Revisión de
Cochrane muestra la ventaja tanto en C/S electiva como
en la no electiva. Disminución de la endometritis más
del 60% tanto en C/S Electiva RR, 0,38 (95% IC, 0,220,64), como en C/S No electivas RR, 0,39 (95% IC, 0,340,46). Disminución de la infección de herida operatoria
Electiva 25% (RR, 0,73; 95% IC, 0,53-0,99) y No electiva
65% (RR, 0,36; 95% IC, 0,26-0,51)26. Conclusión: Los
resultados justifican el uso de antibióticos profilácticos
en las mujeres que son sometidas a C/S (electiva o no
electiva). Recomendación: A; Evidencia: buena.
Además 51 estudios han evaluado el antibiótico
apropiado, la eficacia de la ampicilina es equivalente
a la cefalosporina de 1ª generación (cefazolina) (OR
1,27, 95% CI: 0,84-1,93), la última generación de
cefalosporinas es más cara y no ha mejorado la
eficacia. (OR 1,21, 95% CI 0,97-1,51) Recomendación: A: calidad: buena.
Dosis múltiples sistémicas no aumentan la eficacia sobre una dosis simple OR 0,92 (95% CI 0,701,23) Recomendación: D; calidad: buena.
82
Tanto la vía sistémica como el lavado intrauterino
y peritoneal con 2 g de cefazolina después de la
expulsión de la placenta para la administración del
antibiótico tienen eficacia similar OR 1,19 (95% CI
0,81-1,73). Recomendación A; Evidencia: buena26,27.
Profilaxis antibiótica al clampear cordón v/s
preoperatorio. Tres estudios por separado no mostraron diferencias en cuanto a la tasa de infecciones.
Recomendación: I; Evidencia: pobre28-30.
Remoción de la placenta. Espontánea (con pequeña tracción de cordón) v/s remoción manual.
Hay 6 estudios randomizados (n >1.700 mujeres) y 3
estudios (n =223) fueron resumidos en una revisión
del Cochrane31. La remoción manual está asociada
de forma importante y estadísticamente significativa
a: Aumento en la pérdida de sangre, promedio
436,35 ml, (95% IC 347,82-524,90). Aumento endometritis posoperatoria OR 5,44, (95% CI 1,25-23,75).
Aumento en hemorragia feto-materna (tendencia)
OR 2,19, (95% CI 0,69-6,93)31. La hipótesis es que la
pérdida de sangre aumenta al retirar la placenta
manualmente se debería a que los sinusoides dilatados de la pared uterina no están cerrados aún. La
contaminación bacteriana del segmento inferior uterino y la incisión puede ser transferida al segmento
superior al extraerla manualmente. Conclusión: La
remoción placentaria espontánea se debiera preferir
a la remoción manual. Recomendación: A; Evidencia:
buena.
Histerorrafia con exteriorización uterina v/s reparación intraabdominal. 6 estudios randomizados (n
=1.221) resumidos y con conclusiones en revisión
Cochrane32. Exteriorización del útero: No hay diferencias estadísticamente significativas en la mayor
parte de los resultados. El cierre extraabdominal de
la incisión uterina implicó menos casos de fiebre por
más de 3 días, RR 0,41, (95% CI 0,17-0,97)32.
Conclusión: al equilibrar los beneficios de los daños
están muy cerca uno del otro como para poder
justificar una recomendación. Recomendación: C;
Evidencia: suficiente.
Cierre de la incisión uterina simple v/s doble
plano de sutura. 2 estudios (n =1.006) y resumidos
en una revisión Cochrane. En el estudio mayor (n
=906) se encontró que la histerorrafia en un plano:
Disminuyó el tiempo operatorio 5,6 min. (P = ,0001).
No hubo diferencias en pérdida de sangre, necesidad
de transfusión y endometritis33,34. En un estudio
pequeño se encontró una baja incidencia de cicatrización anormal al suturar en un plano al control con
histerografía al tercer mes del posoperatorio, 26% v/
s 88%; RR, 0,30, (95% CI, 0,18-0,48)35.
Cierre del útero y riesgo de rotura. A 145 de 906
mujeres se les hizo el seguimiento: 1 de 70 (cierre en
REVISTA DE REVISTAS
1 plano) v/s 0 de 75 (cierre en dos planos) presentó
dehiscencia. Ninguna presentó rotura uterina. Numero muy reducido para detectar una diferencia significativa en estos resultados a largo plazo36. Una
revisión retrospectiva del cierre en un plano encontró un mayor riesgo de rotura uterina durante la
inducción del trabajo del parto pos C/S, RO 3,95 (95
% IC, 1,35-11,49). Conclusión: Ninguna recomendación a favor o en contra. Recomendación: C; Evidencia: suficiente.
Irrigación intraabdominal con suero fisiológico v/
s no irrigación. Un estudio (n =196), no hubo
diferencias significativas en cuanto a morbilidad
materna, 13,1% v/s 14,4%, P =0,84. No hubo diferencia significativa al considerar pérdida de sangre,
tiempo operatorio, estadía hospitalaria, normalización de la función gastrointestinal y complicaciones
infecciosas. Conclusión: recomendación: C; Evidencia: suficiente aceptable37.
Cierre v/s no cierre peritoneal. Nueve estudios (n
=1.811) que fue resumido en una revisión Cochrane.
Al no cerrar peritoneo se disminuye significativamente el tiempo operatorio 7,33 min. 95% CI (8,43 a 6,24)
la fiebre posoperatoria y la estadía hospitalaria38. Un
estudio (de 7 años) no mostró diferencia en cuanto
al dolor, fertilidad, síntomas urinarios, y adherencias.
Una revisión reciente (con datos de cirugía y ginecología) incitó al no cierre tanto del peritoneo parietal
como visceral. Conclusión: El no cierre está recomendado. Recomendación: A; Evidencia: buena38-40.
Reaproximación de los rectos. No ha sido analizado en ningún estudio. Los músculos tienden a una
correcta ubicación anatómica. Su sutura puede causar dolor innecesario cuando la mujer inicia la
movilización después de la cirugía. Recomendación:
I; Evidencia: pobre.
Cierre de la aponeurosis, técnica. No ha sido
analizado en ningún estudio. La mayoría de los
expertos se inclina por un cierre suave con sutura
reabsorbible. Recomendación: I; Evidencia: pobre.
Sutura v/s el no cierre del plano SQ a cualquier
profundidad. Tres estudios (n =875). La disrupción
de la herida disminuyó en el grupo en que se suturó
(RR, 0,56; el 95% CI, 0,36-0,86). Para grosor del SQ
<2 cm. no hubo diferencia (RR, 1,01; el 95 % CI, 0,462,20). Conclusión: no se puede recomendar de forma
rutinaria el cierre del plano SQ con profundidad <2
cm. Recomendación: D; Evidencia: pobre41-43.
Cierre v/s el no cierre con más de 2 cm. de
profundidad del SQ. Cinco estudios (n =887). El
cierre se asocia con una disminución de: Disrupción
de herida RR, 0,66, (95% CI, 0,48-0,91). Seromas: RR,
0,42, (95% CI, 0,24-0,75). Conclusión: la evidencia
apoya el cierre del plano subcutáneo rutinariamente
con un grosor o espesor mayor de 2 cm. Recomendación: A; evidencia: buena.
Drenaje v/s no drenaje o cierre con más de 2 cm.
de profundidad. Dos estudios, el drenaje se asoció a:
Disminución de complicaciones de la herida OR,
0,44; 95% CI, 0,26-0,74. Y fue similar la incidencia de
complicaciones de la herida con drenaje así como al
cerrar con sutura OR, 0,67; 95% CI, 0,39-1,2043,44.
Drenaje v/s sutura. Se recomienda colocar drenaje. Recomendación: A; evidencia: buena. Conclusión:
el cierre o drenaje en mujeres con profundidad de
tejido SQ !2 cm. está asociado a beneficios comparándolos con los que no se suturaron o drenaron, no
está claro todavía si una es superior a la otra.
Cierre de piel: corchete v/s sutura intradérmica.
Un estudio publicado en la revisión Cochrane. A 66
mujeres al azar con incisión Pfannenstiel se comparó
cierre con corchete v/s sutura intradérmica con ácido
poliglicólico 4-045,46. Cierre con corchetes disminuyó
el tiempo operatorio <1 v/s 10 min.; P <0,001.
Aumentó el uso de medicamentos analgésicos durante hospitalización 24,6 v/s 19,7; P =0,008. Aumento
en la puntuación de la escala del dolor al alta 6,6 v/
s 5,1; p =0,00346,47.
Cierre de piel intradérmica. La sutura intradérmica es considerada cosméticamente mejor tanto para
el paciente (p =0,4) como para el médico (p =0,01) al
control de las seis semanas, C/S es considerada un
procedimiento limpio-contaminado, al escindir el
útero considerado una víscera hueca, con un relativo
alto riesgo de infección de la herida. El método de
cierre continuo no permite abrir la herida de forma
selectiva en casos de infección o colección. Conclusión: no hay evidencia concluyente acerca del cierre
de piel después de una C/S. La elección podría ser
tomada por la paciente con asesoría de su ginecólogo basado en los limitados datos existentes. Recomendación: I; evidencia: pobre.
CONCLUSIONES
FINALES
La operación C/S es frecuentemente realizada hoy en día
con expectativas de seguir aumentando, sólo en los
EE.UU. se realizan 2 cada minuto. Es imperativo el uso
de una técnica que sea segura para la madre y el feto.
Ceñirse a técnicas basadas en la evidencia podría reducir
complicaciones y disminuir los resultados no deseados.
La evidencia actual es limitada, y mientras lo sea: “Los
datos que tenemos no son los datos que queremos. Los
datos que queremos no son los que necesitamos. Los
datos que necesitamos no están a nuestro alcance”
(Finagel’s Laws) y… a veces no sacamos provecho del
conocimiento con el cual contamos47.
83
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2007; VOL 2 (1): 79-85
Evidencia a nuestro favor de buena calidad: Uso
de profilaxis antibiótica (ampicilina o cefalosporinas
de 1ª generación, una dosis). Expansión digital de
histerotomía. Remoción espontánea de la placenta.
No cierre tanto del peritoneo visceral como parietal.
Sutura de cierre o drenaje del tejido subcutáneo con
!2 cm de profundidad. Los obstetras formados y
aquellos en entrenamiento, deben conocer y estudiar
cada aspecto de las recomendaciones emanadas de
los estudios basados en evidencias.
Algunos aspectos de la operación C/S tienen
menor evidencia de calidad que buena, esperamos
que en el futuro existan investigaciones bien diseñadas y estudios adecuados. La práctica deberá continuar a la luz de nuevas evidencias y desarrollo de la
investigación.
REFERENCIAS
16. PELOSI MA, PELOSI MA III, GIBLIN S. Simplifief cesarean
section. Contemp Obstet Gynecol 1995; 40: 89-100.
17. AYERS JWT, MORLEY GW. Surgical incision for cesarean section. Obstet Gynecol 1987; 70: 706-8.
18. BERTHET J, PERESSE JF, ROSIER P, RACINET C. Comparative
study of Pfannenstiel’s incision and tranverse abdominal incision in gynecologic and obstetric surgery.
Presse Med 1989; 18: 1431-3.
19. GIACALONE PL, DAURES JP, VIGNAL J, HEDSON B, LAFFARGUE
F. Pfannenstiel versus Maylard incision for cesarean
delivery: arandomized controlled trial. Obstet Gynecol 2002; 99: 745-50.
20. HOHLAGSCHWANDTNER M, RUECKLINGER E, HUSSLEIN P,
JOURA EA. Is the formation of a bladder flat al
cesarean section necessary? A randomized trial.
Obstet Gynecol 2001; 98: 1089-92.
21. LAO TT, HALPERN SH, CROSBY ET, HUB C. Uterine
incision and maternal blood loss in preterm caesarean section. Arch Gynecol Obstet 1993; 252: 113–7.
22. SCHUTTERMAN AND GRIMES. Obstet Gynecol 1983; 61:
593-7.
23. RODRÍGUEZ AI, PORTER KB, O’B RIEN WF. Blunt versus
sharp expansion of the uterine incision in lowsegment transverse cesarean section. Am J Obstet
Gynecol 1994; 171: 1022-5.
24. MAGANN EF, CHAUHAN SP, BUFKIN L, FIELD K, ROBERTS
WE, MARTIN JN. Intra-operative haemorrhage by
blunt versus sharp expansion of the uterine incision
at cesarean section. BJOG 2002; 109: 448-52.
25. SMAILL F, HOFMEYR JG. Antibiotic prophylaxis for
cesarean section. Cochra ne Da ta ba se Syst Rev 2
(2006).
26. HOPKINS L, SMAILL F. Antibiotic prophylaxis regimen
and drugs for caesarean section. Cochra ne Da ta ba se
Syst Rev 2 (2006).
27. GORDON HR, PHELPS D, B LANCHARD K. Prophylactic
cesarean section antibiotics: maternal and neonatal
morbidity before or after cord clamping. Obstet
Gynecol 1979; 53: 151–6.
28. CUNNINGHAM FG, LEVENO KJ, DEPALMA RT, ROARK M,
ROSENFELD CR. Perioperative antimicrobials for cesarean delivery: Before or after cord clamping? Obstet
Gynecol 1983; 62: 151-4.
1. SACKETT DL. Evidence-based medicine. Semin Perina tol 1997; 21(1): 3-5.
2. STRAUS SE, MCALISTER FA. Evidence-based medicine: a
commentary on common criticisms. CMAJ 2000; 163:
837-41.
3. SEWELL, JANE ELIOT. Cesarean section – A brief History.
ACOG. National Library of Medicine (NLM). 1993.
4. KHATAMEE MA. Historical perspective: rostam is born:
How? By cesarean section (940-1020 AD). Washington DC: The College; ACOG Clin Rev 2000.
5. KERR JMM. The technique of cesarean section, with
special reference to the lower uterine segment. Am J
Obstet Gynecol 1926; 12: 729–34.
6. CASTIGLIONI A. Historia de la Medicina. Salvat Editores
S. A. Barcelona. 1941.
7. CRAWFORD JS, BURTON M, DAVIES P. Time and lateral tilt
at caesarean section. Br J Anesth 1972; 44: 477-84.
8. CLEMETSON CA, HASSAN R, MALLIKARJUNESWARA VR, WALLACE G. Tilt-bend cesarean section. Obstet Gynecol
1973; 42: 290-8.
9. DOWNING JW, COLEMAN AJ, MAHOMEDY MC, JEAL DE,
MAHOMEDY YH. Ana esthesia 1974; 29: 696–703.
10. WILKINSON C, ENKIN MW. Lateral tilt for cesarean
section. Cochra ne Da ta ba se Syst Rev 2005; 1.
11. CARBONNE B, BENACHI A, LEVEQUE ML, CABRIL D,
PAPIERNICK E. Maternal position during labor: effect
on fetal oxygen saturation measured by pulse
oxximetry. Obstet Gynecol 1996; 88: 797-800.
12. MAGANN EF, DODSON MK, RAY MA, HARRIS RL, MARTIN
JN, MORRISON JC. Preoperative skin preparation and
intraoperative pelvic irrigation: impact on post cesarean endometritis and wound infection. Obstet Gynecol 1993; 81: 922-5.
13. MATHAI M, AMBERSHETH S, GEORGE A. Comparison of
two transverse abdominal incisions for cesarean
delibery. Int J Gynecol Obstet 2002; 78: 47-9.
14. JOEL-COHEN S. Abdominal and vaginal hysterectomy.
2ª ed. Philadelphia: Lippincott; 1977.
15. STARK M, CHAVKIN Y, KUPFERSZTAIN C, GUEDJ P, FINKEL AR.
Evaluation of combinations of procedures in cesarean section. Int J Gyna ecol Obstet 1995; 48: 273-6.
84
REVISTA DE REVISTAS
29. WAX JR, HERSEY K, PHILPUT C, WRIGHT MS, NICHOLS KV,
EGGLESTON MK, ET AL. Single dose cefazolin prophylaxis for postcesarean infections: before vs after
cord clamping. J Ma tern Feta l Med 1997; 6: 61-5.
30. WILKINSON AND ENKIN. Cochra ne Da ta ba se Syst Rev 2
(2006).
31. JACOBS-JOKHAN AND HOFMEYR. Cochra ne Da ta ba se Syst
Rev 2 (2006).
32. HAUTH JC, OWEN J, DAVIS RO. Transverse uterine
incision closure: one versus two layers. Am J Obstet
Gynecol 1992; 167: 1108-11.
33. ENKIN MW, WILKINSON C. Single versus two layer
suturing for closing the uterine incision at cesarean
section. Cochra ne Da ta ba se Syst Rev 2 (2006).
34. LAL K, TSOMO P. Comparative study of single layer
and conventional closure of uterine incision in
cesarean section. Int J Gynecol Obstet 1988; 27: 34952.
35. CHAPMAN SJ, OWEN J, HAUTH JC. One versus two-layer
closure of a low transverse cesarean: the next
pregnancy. Obstet Gynecol 1997; 89:16-8.
36. BUJOLD E, B UJOLD C, HAMILTON EF, HAREL F, GAUTHIER RJ.
The impact of a single-layer or double-layer closure
on uterine rupture. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:
1326-30.
37. HARRIGILL KM, MILLER HS, HAYNES DE. The effect of
intraabdominal irrigation at cesarean delivery on
maternal morbidity: a randomized trial. Obstet Gynecol 2003; 101: 80-5.
38. BAMIGBOYE & HOFMEYR. Cochra ne Da ta ba se Syst Rev 2
(2006).
39. ROSET E, BOULVAIN M, IRION O. Nonclosure of the
peritoneum during cesarean section: long term
follow-up of a randomized controlled trial. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 108: 40-4.
40. TULANDI T, AL-JAROUDI D. Nonclosure of peritoneum: a
reappraisal. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 609-12.
41. DELVALLE GO, COMBS P, QUALLS C, CURENT LB. Does
closure of camper fascia reduce the incidence of
post-cesarean superficial wound disruption? Obstet
Gynecol 1992; 80: 1013-6.
42. CETIN A, CETIN M. Superficial wound disruption after
cesarean delivery: effect of the depth and subcutaneous tissue. Int J Gynecol Obstet 1997; 57: 17-21.
43. CHELMOW D, RODRIGUEZ EF, SABATINI MM. Suture closure of subcutaneous fat and wound disruption after
cesarean delivery: a meta-analisys. J Ma tern Feta l
Neona ta l Med 2002; 11: 403-8.
44. MAGANN EF, CHAUHAN SP, RODTS-PALENIK, B UFKIN L,
MARTIN JN, MORRISON JC. Subcutaneous stich closure
versus seubcutaneous drain to prevetn wound disruption after cesarean delivery: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 1119-23.
45. FRISHMAN GN, SCHWARTZ T, HOGAN JW. Closure of
Pannenstiel skin incision staples vs subcuticulat
suture. J Reprod Med 1997; 42: 627-30.
46. ALDERDICE F, MCKENNA D, DORMAN J. Technique and
materials for skin closure cesarean section. Cochra ne Da ta ba se Syst Rev 2 (2006).
47. GRAHAM W. Now or never: the case for measuring
maternal mortality. La ncet 2002; 359: 701-4.
85