Tema 140 SÍNDROME DE SWEET Dres. J.L. Rodríguez Peralto, D. Domínguez y R. Carrillo DEFINICIÓN El síndrome de Sweet (SS) o dermatosis neutrofílica febril aguda es una enfermedad infrecuente caracterizada por la aparición brusca de placas y nódulos eritematosos cutáneos, más o menos dolorosos, en cara, extremidades o tronco, asociados a fiebre, malestar general y neutrofilia, con patrón histopatológico de dermatitis neutrofílica. ETIOLOGÍA La etiología del SS es desconocida. Ninguna de las hipótesis sobre su origen (vasculitis por inmunocomplejos, reacción inmune de células T frente a ciertos antígenos, o alteraciones en la función de los neutrófilos) ha podido confirmarse definitivamente en estudios experimentales. Se asume que representa una reacción de hipersensibilidad desencadenada por algún proceso previo como por ejemplo una infección de vías respiratorias altas. Según algunos estudios, la patogénesis estaría mediada por una serie de citoquinas (IL-1, IL-6, IL8, G-CSF, GM-CSF, interferón gamma) que intervienen en la quimiotaxis y activación de neutrófilos e histiocitos. Existen además, casos relacionados con la toma de ciertos fármacos. Sweet, enfermedad que predomina en mujeres (3/1) con antecedentes previos de infección respiratoria o gastrointestinal. Se presenta típicamente como pápulas y placas eritematosas, elevadas, dolorosas o quemantes, con pseudovesiculación (Fig. 1) u ocasional pustulación, de aparición brusca en cara, cuello, tronco y extremidades, acompañadas generalmente de febrícula o fiebre, mialgias (Fig. 2), artralgias o artritis, leucocitosis (10-20.000 células/mm3; >70% neutrófilos) y malestar general. Las lesiones aparecen en brotes, no se ulceran y curan en 6-8 semanas sin dejar cicatriz. Puede existir además cefalea, nauseas, vómitos, diarrea, así como conjuntivitis y afectación de mucosa oral. Es rara la afectación visceral. Las lesiones son recidivantes en 1/3 de los pacientes, especialmente en los casos SS paraneoplásico. Además de la leucocitosis, la VSG está elevada y muchos pacientes presentan anticuerpos p-ANCA. Si bien los casos idiopáticos son los más frecuentes, el SS se asocia característicamente a diversas enfermedades, entre las que destacan las neoplasias (10-20%), fundamentalmente hematológicas (leucemia mieloide aguda y síndromes mielodisplásicos), y diversos procesos inflamatorios autoinmunes (enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide , lupus eritematoso o tiroiditis) o infecciosos. Otros casos se asocian a embarazo y a toma de fármacos, como los factores estimulantes de colonias de granulocitos. CLÍNICA El Síndrome de Sweet se encuentra englobado dentro del término dermatosis neutrofílica (DN) que comprende una serie de entidades clínicas de etiología desconocida, caracterizadas por la presencia de un infiltrado neutrofílico en piel. Entre las DN se incluyen el síndrome de Sweet, pioderma gangrenoso, erisipela, dermatosis pustulosa subcórnea, enfermedad de Behcet y otras. El prototipo de dermatosis neutrofílica es el síndrome de HISTOPATOLOGÍA La característica histológica básica es un denso infiltrado de neutrófilos en la mitad superior de la dermis, que puede extenderse en algunos casos hasta porciones profundas e incluso al tejido subcutáneo (Fig. 3). La epidermis suele estar conservada y puede tener un aspecto pálido. En algunos casos el infiltrado neutrofílico de la dermis es tan 583 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Síndrome de Sweet: Lesiones nodulares, rojas, bilaterales, en ambas manos. Figura 2. Síndrome de Sweet: Placas eritematoedematosas, rojas, de bordes bien definidos, con aspecto “suculento” en porción alta de espalda. 584 Síndrome de Sweet Figura 3. Síndrome de Sweet: Marcado edema en dermis papilar y denso infiltrado neutrofílico, difuso en dermis reticular. Figura 4. Síndrome de Sweet: El infiltrado inflamatorio está mayoritariamente compuesto por neutrófilos en diferentes estadios madurativos. Nótese el aspecto histiocitoide de los neutrófilos inmaduros. denso que simula un absceso incipiente (Fig. 4), siendo raros los casos con escasez de neutrófilos. Otro detalle histológico muy constante es la leucocitoclasia acompañada de polvillo nuclear. Los vasos presentan hinchazón endotelial, habitualmente sin necrosis fibrinoide, por lo que no suele existir una verdadera vasculitis. La dermis papilar suele mostrar edema, que si es muy intenso da lugar a una apariencia clínica vesiculosa (Fig. 3). En las lesiones de larga evolución suelen observarse escasos linfocitos perivasculares, y sobre todo macrófagos con restos de neutrofílicos intra585 Dermatología: Correlación clínico-patológica citoplásmicos. En lesiones muy recientes, en cambio, pueden aparecer abundantes formas inmaduras de neutrófilos, con morfología histiocitoide. Casos con esta apariencia histológica se han descrito como variante histiocítica del SS. Se han comunicado casos de SS asociados a leucemia con un variable número de células leucémicas atípicas evidenciables en el infiltrado dérmico. existir formas de solapamiento entre ambos procesos y con otras dermatosis neutrofílicas (erupción pustulosa de la enfermedad inflamatoria intestinal, dermatosis neutrofílica reumatoidea). Desde el punto de vista exclusivamente histológico, el diagnóstico diferencial se establece básicamente con la erisipela y la vasculitis leucocitoclástica. TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico de SS es de exclusión, y debe distinguirse clínicamente de infección, neoplasia, vasculitis y dermatitis facticia. En ocasiones es difícil diferenciarlo clínicamente del eritema nodoso, eritema exudativo multiforme y eritema elevatum diutinum, por lo que la biopsia es clave para el diagnóstico. El pioderma gangrenoso, especialmente la variante ampollosa asociada a neoplasias hematológicas, puede ser clínica e histológicamente difícil de diferenciar del SS. De hecho, pueden 586 El tratamiento estándar del SS son los corticoides orales durante 2-4 semanas, con dosis iniciales de prednisona entre 40-60 mg/día. Aunque la respuesta es rápida, las recidivas son frecuentes y pueden requerir reintroducciones breves de esteroides. Los casos crónicos pueden beneficiarse de otros fármacos que tienen en común la interferencia en la quimiotaxis y otras funciones de los neutrófilos: ioduro potásico, colchicina, dapsona, doxiciclina, antiinflamatorios no esteroideos y ciclosporina.