Protocolo estimulador del nervio vago Hospital General

Protocolo estimulador del nervio vago
Hospital General Universitario Alicante
(Unidad médico- quirúrgica básica de epilepsia)
Dra.: M. Asensio Asensio y Dra.: L. Hernández.
Neurología.
Dr. J.Nieto, Dr. P González, Dra. M.J. Portugués. Neurocirugía.
Protocolo Estimulador del Nervio Vago. Unidad Médico-Quirúrgica Básica de Epilepsia.
Hospital General Alicante
INTRODUCCION
La estimulación eléctrica del nervio vago (ENV) es un procedimiento que ha demostrado su
eficacia en la disminución de la frecuencia y severidad de las crisis en pacientes con Epilepsia
de difícil control.
Se utiliza en pacientes con epilepsia refractaria al tratamiento con fármacos antiepilépticos que
no son candidatos a un tratamiento quirúrgico de resección o que no desean someterse a un
tratamiento quirúrgico del cerebro.
En este sentido, es importante recordar que la cirugía resectiva es mucho más efectiva que la
ENV en candidatos apropiados por lo que la ENV se considera un procedimiento paliativo.
El aparato para la estimulación vagal consiste en un generador programable de un tamaño
parecido al de un marcapasos cardiaco y que se sitúa, al igual que los marcapasos, en la pared
torácica. Este generador está conectado a un electrodo bipolar helicoidal que se coloca
alrededor del nervio vago al nivel de la quinta o sexta vértebra cervical (Tecoma et al; 2004). Se
puede consultar un dibujo explicativo en la siguiente dirección.
(http://www.vnstherapy.com/epilepsy/patient/About_Basics.asp)
MECANISMO DE ACCION
Los mecanismos por los cuales la ENV afecta a las crisis epilépticas no son bien conocidos. El
nervio vago, por medio del núcleo del tracto solitario, tiene conexiones aferentes muy amplias
con muchas estructuras del SNC como hipocampo, amígdala y tálamo, a menudo implicadas en
los procesos epilépticos. La ENV activa algunos circuitos relacionados con estas estructuras y se
ha visto que es capaz de producir modificaciones en el Electroencefalograma (EEG) (BenMenachem E; 2002).
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PROCEDIMIENTO QUIRURGICO DE IMPLANTACION Y PROGRAMACION DEL ESTIMULADOR
El procedimiento quirúrgico para su implantación requiere practicar una incisión lateral al
pectoral mayor para implantar el generador y otra en el cuello para aplicar los electrodos al
nervio vago. El procedimiento quirúrgico en total dura de 1 a 3 horas y se suele hacer con
anestesia general (Tecoma et al; 2004).
Posteriormente, en la consulta, se programan los parámetros de estimulación.
Habitualmente se comienza con periodos de estimulación de 30 segundos repetidos a
intervalos de 5 minutos usando pulsos eléctricos de 0,5 milisegundos de duración y 30 pulsos
por segundo de frecuencia.
Se comienza por una intensidad de 0,25 mA que se va aumentando cada dos semanas. El
beneficio se suele obtener con intensidades de 1,5 a 3 mA.
Puede variarse también la frecuencia de estimulación y la frecuencia o la duración de los pulsos
eléctricos (Heck et al; 2002).
El paciente y sus familiares disponen de un imán que puede ser utilizado para parar la
estimulación o para activarla fuera del ciclo programado en caso de que el paciente note que
va a tener o que está teniendo una crisis.
La batería del generador dura entre 7 y 10 años tras los cuales es necesario cambiar el
generador, generalmente en una operación aún más sencilla que puede realizarse con
anestesia local (Tecoma et al; 2004).
EFICACIA DE LA ESTIMULACION DEL NERVIO VAGO EN EPILEPSIA
La primera vez que la ENV se utilizó en humanos fue en 1988 (Penry et al; 1990).
Posteriormente se han llevado a cabo dos ensayos clínicos multicéntricos, randomizados,
controlados y doble ciego (Handforth et al; 1998 y The Vagus Nerve Stmulation Study Gorup;
1995) y otro ensayo multicéntrico, prospectivo de diseño abierto no ciego (Tecoma et al; 1999)
así como numerosos trabajos en centros individuales que han demostrado la eficacia y
seguridad de la ENV en el tratamiento de la Epilepsia (Beekwilder et al; 2010). Como resumen
de los resultados de estos trabajos podemos concluir que entre la tercera parte y la mitad de
los pacientes tratados con ENV experimentan una reducción del número de crisis superior al
50% aunque muy pocos pacientes obtienen un control completo de las crisis.
La ENV es eficaz en niños y en adultos con una amplia variedad de síndromes epilépticos
fármaco resistentes, tanto focales como generalizados Los pacientes deben continuar tomando
FAE pero las dosis con frecuencia pueden ser reducidas disminuyendo así los efectos adversos
relacionados con los fármacos (Sánchez-Alvarez et al; 2009).
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Se puede obtener una información más detallada sobre estos trabajos en la página de la Guía
Andaluza de Epilepsia 2009 (www.guiasade.com).
SEGURIDAD Y EFECTOS ADVERSOS DE LA ESTIMULACION DEL NERVIO VAGO EN EPILEPSIA
La ENV es un procedimiento seguro. Las complicaciones de la intervención como infección o
lesión del nervio vago son muy poco frecuentes. Se han descrito episodios (1% .º de bradicardia
e incluso asistolia durante la estimulación en el momento de la intervención quirúrgica pero en
todos los casos se resolvieron sin consecuencias clínicas (Ben-Menachem; 2002).
Los efectos secundarios más frecuentes son los que pueden aparecer durante las fases de
estimulación e incluyen tos, disfonía, hormigueo en el cuello y sensación de falta de aire.
No causa efectos adversos sistémicos ni relacionados con el SNC como mareo, somnolencia,
bradipsiquia, irritación o nerviosismo que sí son frecuentes con los FAE (Beekwilder et al;
2010).
La incidencia de muerte súbita (SUDEP) es similar en pacientes con ENV que en otros pacientes
con epilepsia refractaria (Annegers et al; 2000).
CONTRAINDICACIONES
La ENV no puede ser utilizada en pacientes tras una vagotomía bilateral o cervical izquierda o
parálisis previa de la cuerda vocal derecha
No debe usarse diatermia de onda corta, diatermia de microonda o diatermia terapéutica por
ultrasonido. El diagnóstico por ultrasonido no se incluye en las contraindicaciones.
Se deben tomar precauciones especiales para realizar pruebas de resonancia magnética en
estos pacientes aunque la mayoría se pueden realizar sin riesgo significativo. No obstante, la
resonancia magnética del cuello está contraindicada.
Los dispositivos domésticos como microondas, teléfonos móviles o detectores de aeropuertos
no interfieren con el dispositivo.
Puede encontrarse más información útil orientada tanto a pacientes y familiares como a
facultativos junto a material multimedia en la web de Cyberonics www.VNSTherapy.com
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CRITERIOS DE DERIVACION Al SERVICIO DE NEUROCIRUGIA:
Pacientes con epilepsia fármaco- resistente, entendida según la última definición de ILAE:
 ” 1) Como aquella en la que no se controlan las crisis tras haber tomado de forma
adecuada dos fármacos antiepilépticos apropiados y bien tolerados en monoterapia
o asociados,
2) y entendiendo por falta de control, la aparición de crisis en un año o en un tiempo
inferior a tres veces el intervalo que mostraba antes de iniciar el tratamiento “
 Que no son candidatos a un tratamiento quirúrgico de resección
 0 Que no desean someterse a un tratamiento quirúrgico del cerebro
Serán derivados desde:
Las consultas de epilepsia de adultos del área del hospital general de Alicante
Las consultas de neuropediatría del área del hospital general de Alicante
Otras unidades de epilepsia de la provincia de Alicante
Otras unidades de neuropediatría de la provincia de Alicante.
Dirección de contacto neurocirugía :
Dra. MARIA JOSE PORTUGUES: mariajoseportuguesvegara@hotmail.com
Dr. PABLO GONZALEZ 489248
Dr. JUAN NIETO NAVARRO 445441 : jnieto@neurocirugia.com
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SEGUIMIENTO y CONTROL POSTQUIRURGICO:
Una vez instaurado quirúrgicamente el estimulador del vago los pacientes serán controlados
por los neurólogos y / o neuropediatras de su unidad de referencia para:
1. Programación de los parámetros de estimulación,
2. Control de complicaciones postquirúrgicas,
3. Valoración de la eficacia en el control de crisis, y manejo-modificaciones de FAES
según evolución clínica.
BIBLIOGRAFIA
- Annegers JF, Coan SP, Hauser WA, et al. Epilepsy, vagal nerve stimulation by the NCP system,
all-cause mortality, and sudden, unexpected, unexplained death. Epilepsia 2000; 41: 549-53.
- Beekwilder JP, Beems T. Overview of the Clinical Applications of Vagus Nerve Stimulation J Clin
Neurophysiol 2010;27: 130–138.
- Ben-Menachem E. Vagus-nerve stimulation for the treatment of epilepsy. Lancet Neurol 2002;
1: 477-82.
- Heck C, Helmers SL, DeGiorgio CM. Vagus nerve stimulation therapy epilepsy, and device
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- Handforth A, DeGiorgioCM, Schachter SC et al. Vagus nerve stimulaiton therapy fro partial
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- Penry JK, Dean JC. Prevention of intractable partial seizures by intermittent vagal stimulation
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www.VNSTherapy.com
- Página de la Guia Andaluza de Epilepsia 2009. Acceso el 9 de Julio de 2010.
http://www.guiasade.com
- Sanchez-Alvarez JC, Lopez-Laso E (2009). Otras formas de tratamiento en la Epilepsia. En:
Sanchez-Alvarez JC (Coordinador), Guia Andaluza de Epilepsia 2009, (pp 353-366). Madrid:
EMISA.
Protocolo Estimulador del Nervio Vago. Unidad Médico-Quirúrgica Básica de Epilepsia.
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- Tecoma E, Iragui V. (2004). Estimulación del nervio vago en epilepsia. En: Campos MG, Kanner
AM (Eds.), Epilepsias Diagnóstico y tratamiento, (pp 697-707). Santiago de Chile: Editorial
Mediterraneo Ltda.
- Tecoma ES, The E04 VNS Study Group Neurology 1999;52 (suppl2):A239.
- The Vagus Nerve Stimulation Study Group. A randomized controlled trial of chronic vagus
nerve
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