AUTORIZACION DE THE MIAMI MEDICAL CENTER PARA DIVULGAR INFORMACION MÉDICA Imprima esta información para asegurar su legibilidad. Las copias de los expedientes médicos necesarios para la continuación de los cuidados médicos se proveen de manera gratuita. Otras copias de expedientes solicitados tendrán un costo según las Leyes Estatales de la Florida (Estatuto 395.3025). Las fechas de autorización en este formulario de autorización deben ser posteriores a las fechas de la atención médica. Una copia de esta autorización se considerara tan válida como el documento original. Los pacientes pueden revocar esta autorización por escrito y en cualquier momento antes de la fecha de vencimiento, excepto en el caso de que la acción para cumplir esta autorización ya haya sido tomada por The Miami Medical Center. Nombre del paciente: _ Dirección: Fecha de nacimiento: Ciudad: Estado _________________________ Código Postal: ____________ Nombre y dirección de la persona o del centro médico el cual recibirá el expediente médico Nombre: __________________________________________________________________________________________ Dirección: -------------- Ciudad: ________Estado: ____________ Código postal: ______ Indique con una “x” la información que debe revelarse, la razón necesaria y el tipo de medio preferido. Expediente solicitado para: Atención continua del paciente ___Tercera parte pagadora Personal ______Otras razones.| Tipo de medio solicitado: __ impreso en papel Formato electrónico Fax (número): ( _________ ) Fecha(s) del episodio de los cuidados médicos: _______________________________________________________ Parte del expediente solicitado (A continuación marque todas las que correspondan): Portada Resumen de alta lnformes de laboratorio Histórico & físico lnstrucciones de alta lnformes de patología lnforme quirúrgico lnmunizaciones lnformes de radiología lnformes de hecho lnformes EKG Informes de EEG Estudio de sueño Prueba de función pulmonar Expediente médico completo Otros: Medicación Consultas Registros de terapia: Física, del lenguaje, ocupacional. Notas de progreso Órdenes del medico Se requieren una firma adicional y las iniciales en esta sección debido a la confidencialidad de estos expedientes. Marque debajo los registros que se incluirán en su solicitud. Escriba sus iniciales, firme e incluya la fecha en esta sección, indicando que usted autoriza la divulgación de registros confidenciales. ________Registros de fármacos___Comportamiento/Psiquiatra_______________Estudios de laboratorio confidenciales lniciales:______ Firma: Fecha: ___________________________ (VIH/ETS/Pruebas drogas/ embarazo) Esta autorización debe ser firmada y fechada por el paciente. En lugar del paciente, deberán firmar el padre, el tutor legal o representante y debe estar presente un testigo de la firma. Este consentimiento puede ser revocado en cualquier momento, excepto cuando el cumplimiento de la solicitud ya se haya producido. Este consentimiento caduca a los 90 días posteriores a la fecha de firma del solicitante. Entiendo que esta autorización vence el día: Firma del paciente: Teléfono: Fecha____________________________________________ Padre o Madre/Tutor/Representante Legal: Firma: Teléfono:______________________________ Relación (por favor, verificar): _______ Padre __________Tutor ___________Representante Legal________________ Fecha: _ Firma del testigo: Fecha:_________________________