Papila interimplantaria

CAPÍTULO 8
Papila interimplantaria
Abd El Salam El Askary
Factores biológicos
La estética óptima para las restauraciones implantosoportadas
en el maxilar anterior puede ser más difícil de obtener que
la osteointegración del implante. La capacidad de preservar
o de reproducir previsiblemente las papilas interimplantarias
es extremadamente importante en el reemplazo de los dientes
anteriores del maxilar. La papila interproximal que está relacionada con un sitio implantario ha sido un tema importante
de investigación clínica recientemente, probablemente debido
a la demanda creciente de la restauración estética por los pacientes. Esto a su vez desafía a los odontólogos a crear contornos gingivales armoniosos alrededor de las restauraciones
dentales implantosoportadas, que dependen en gran parte de
la presencia de una arquitectura del tejido blando periimplantario de aspecto natural y sano (El Askary, 2000a).
La presencia de las papilas interproximales alrededor de las
restauraciones implantosoportadas permiten márgenes de tejido blando simétricos y un estado de armonía entre los dientes
naturales y los componentes de los implantes dentales (Tarnow
y cols., 1996). Esta armonía y simetría del tejido conduce a
restauraciones de apariencia natural que no opaquen la visión.
Por otra parte, el cambio más leve en el nivel de las papilas interproximales alrededor de los implantes dentales debido a razones patológicas o al mal manejo del tejido blando durante el
tratamiento implantológico puede conducir a complicaciones
estéticas y fonéticas importantes que son a menudo difíciles de
corregir. Eso hace que los tejidos de soporte periimplantarios
sean un tema clínico delicado para el manejo.
La secuencia de la pérdida de la papila interproximal comienza inmediatamente después de la exodoncia. El hueso
alveolar delgado adyacente (hueso interradicular) comienza a
experimentar un proceso rápido de resorción, probablemente
debido a las siguientes razones: (1) la naturaleza fina del hueso
alveolar (que permite una resorción más rápida), (2) la irrigación sanguínea reducida a la cresta del hueso interradicular en
esta área particular, (3) la posible contaminación directa del
hueso interradicular por las bacterias bucales como resultado
de la exodoncia y (4) lo más importante, la ausencia de las
fibras de Sharpey que estimulan la remodelación ósea continua y mantener así los niveles marginales sanos (véase Figuras
8.1A-B). Las fibras de Sharpey son totalmente responsables
por el mantenimiento de la forma de la papila interdental sin
otro soporte proximal, a diferencia del caso en donde la papila
está localizada entre dos implantes. El collar de la interfase de
los componentes protésicos del implante no está insertada a
los tejidos gingivales circundantes por fibra alguna porque no
hay cemento y por la naturaleza de la orientación circular de
los tejidos fibrosos alrededor de los implantes dentales. Por
consiguiente, el resultado final de la presencia de la papila entre los implantes dentales es poco probable que ocurra (véase
Figura 8.2A-B). La importancia de la planificación prequirúrgica y la predicción del pronóstico de la presencia de la papila
entre los implantes dentales alcanzan un nivel importante al
reproducir la apariencia natural (El Askary, 2002). (véase Figura 8.3A-B).
Como consecuencia de la exodoncia, la papila interdental
se remodela de una manera inclinada desde palatino hacia la
porción facial más apical de la placa ósea, y se torna hundida
en comparación con el tejido marginal adyacente sano (Engquist y cols., 1995). Desafortunadamente, la pérdida de la
papila interdental generalmente no puede regenerarse para
recuperar sus dimensiones originales (Holmes, 1965). La naturaleza de los tejidos blandos interimplantarios (en forma de
cicatriz) también complica el pronóstico clínico total e implica procedimientos reconstructivos especiales. Actualmente el
mayor desafío en la cirugía plástica periodontal e implantes
es la reconstrucción de las papilas interproximales perdidas o
incompletas.
Muchos esfuerzos clínicos han procurado reconstruir las
papilas interproximales ausentes usando los procedimientos
de regeneración tisular guiada (RTG) (Tinti y cols., 1987),
procedimientos de aumento (Salama y cols., 1995), injertos
gingivales libres (Miller, 1982), colgajos posicionados coronalmente (Harvey, 1965), injertos pediculados (Nelson, 1987) y
técnicas de desarrollo del póntico (El Askary, 2000a). Desafortunadamente, ninguna técnica quirúrgica simple para la
regeneración papilar parece ofrecer el éxito clínico completo
y previsible a largo plazo. Este capítulo destaca los métodos
actuales y futuros para la regeneración papilar y su previsibilidad clínica.
Para la evaluación y clasificación de las diferentes condiciones clínicas de las papilas interdentales, Nordland y Tarnow
(1998) han reportado las diversas condiciones clínicas de las
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Fundamentos de la odontología estética en implantes
papilas interdentales según su nivel marginal. Subdividieron
las papilas interdentales en tres clases (véase Figura 8.4A-D):
• Clase I: La punta de la papila interdental está entre el punto de contacto interdental y la extensión más coronal de la
unión cemento esmalte (UCE) interproximal (el espacio
está presente, pero la UCE interproximal no es visible).
• Clase II: La punta de la papila interdental está en o apical
a la UCE interproximal (la UCE interproximal es visible).
• Clase III: La punta de la papila interdental está a nivel o
apical a la UCE facial.
Tarnow y otros (1992) desarrollaron una clasificación útil
para identificar clínicamente la previsibilidad de la presencia
de papilas interdentales. Concluyeron que cuando la medida
del punto de contacto del diente natural a la cresta ósea es de 5
mm o menos, la papila está presente en casi 100% del tiempo;
Fig. 8.1 A. El soporte óseo de la papila al momento de la exodoncia. B. El
soporte óseo de la papila está totalmente perdido debido a la resorción ósea
postextracción después de 6 semanas.
Fig. 8.2 A. Las fibras de Sharpey son responsables del mantenimiento de la
forma de la papila interdental entre los dientes naturales. B. Ausencia de papilas
interimplantarias entre los implantes dentales debido a la ausencia de las fibras
de Sharpey.
Fig. 8.3 A, B. Una ilustración que muestra la diferencia entre los implantes y los
dientes naturales en términos de la previsibilidad de la papila.
Fig. 8.4 A. Clase I de la clasificación de Nordland. B. Clase II de la clasificación de Nordland. C. Clase III de la clasificación de Nordland.
Papila interimplantaria
Fig. 8.4 D. Leyenda de la clasificación de Nordland.
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cuando la distancia es de 6 mm, la papila está presente en el
56% del tiempo; y cuando la distancia es de 7 mm o más, la
papila está presente solamente en el 27% del tiempo o menos
(véase Figura 8.5A-C). Esta clasificación se considera el último parámetro clínico para predecir la presencia de la papila
alrededor de los implantes dentales en las situaciones unitarias
y no en las situaciones entre dos implantes adyacentes.
Salama y otros (1998) propusieron otra clasificación interesante que proporcionó un sistema de clasificación de pronóstico para las papilas periimplantarias. Sus tres clases están
basadas en la altura del hueso interproximal (IHB) disponible
en relación al pronóstico de las papilas periimplantarias. En
la Clase 1, la IHB es de 4-5 mm (medidos desde la extensión apical del punto de contacto futuro de la restauración a la
cresta ósea), sugiriendo un pronóstico óptimo; en la Clase 2,
una IHB de 6-7 mm muestra un pronóstico reservado; y en la
Clase 3, la IHB es mayor de 7 mm, indicando un mal pronóstico, según lo mostrado en la Figura 8.6A-D.
Otra clasificación similar que ofreció la diferenciación y la
predicción clínica de la papila interimplantaria fue desarrollada recientemente por Gastaldo y otros (2004). Evaluaron a 48
pacientes con 96 sitios interproximales en el Grupo 1 y 80 en
el Grupo 2. La distancia desde la base del punto de contacto a
la cresta ósea se denominó D1, la distancia entre el diente y el
implante o entre dos implantes se denominó D2 y la distancia
desde la base del punto de contacto a la punta de las papilas se
Fig. 8.5 A, B, C. Clasificación de Tarnow y otros para evaluar la previsibilidad de las papilas interdentales.
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Fundamentos de la odontología estética en implantes
Fig. 8.6 A, B, C, D. Clasificación de Salama y otros de la altura del hueso interproximal.
denominó D3. En ambos grupos, cuando D2 era de 3, 3,5 ó
4 mm, la papila estaba presente en la mayoría del tiempo (P <
0,05), y cuando D2 era de 2 ó 2,5 mm, la papila estaba el 100%
del tiempo ausente (P < 0,05). Además, en el Grupo 2 cuando
D1 estaba entre 3 y 5 mm, la papila estuvo presente en la mayoría del tiempo (P < 0,05). Para ambos grupos, el análisis de
la interacción entre D1 y D2 mostró que cuando D2 era ≤ 2,5
mm, la papila estaba ausente; por lo demás, cuando D2 era ≥
3 mm, había una interacción entre D1 y D2. Concluyeron que
la distancia ideal desde la base del punto de contacto hasta la
cresta ósea entre los implantes adyacentes debe ser de 3 mm.
La distancia entre un diente y un implante debe ser de 3-5
mm. El espaciamiento lateral ideal entre los implantes y un
diente natural adyacente es de 3-4 mm, según lo mostrado en
la Figura 8.7.
Un trabajo reciente (Lee y cols., 2005a) fue introducido
para verificar la exactitud del método no invasivo para medir
la altura de la papila interdental usando un material radiopaco
y una radiografía periapical. El método no incluyó la intervención clínica. Para la medida de la longitud radiográfica (LR)
de la papila, un material radiopaco formado por una mezcla
2:1 de un sellador endodóntico y sulfato de bario se colocó
con una sonda en la punta de la papila. Se tuvo cuidado de no
colocar el material radiopaco en el lado apical, ya que acortaría
la longitud radiográfica. Solamente se necesitó una cantidad
mínima de material radiopaco puesto que la radiopacidad se
acentuó considerablemente por los medios de contraste. Se
tomó una radiografía periapical usando técnicas de cono paralelo con un dispositivo XCP, junto con una esfera de referencia
de metal de 5 mm unido a los dientes para calibrar la longitud.
Fig. 8.7. Efecto de la distancia vertical y horizontal entre los implantes adyacentes y entre un diente y un implante en la incidencia de la papila interproximal.
Todas las radiografías fueron reveladas usando el mismo procesador automático y las películas fueron digitalizadas con un