SOLICITUD CONTROL PERIODICO DE ACTIVIDADES*

madrid@dekra-ambio.es
www.dekra-ambio.es
C/ Velázquez 111, Bajo B
28006 Madrid
Telf.: +34 917 588 255
Fax: +34 915 429 975
C/ Silva 2, Planta 5
28013 Madrid
Telf.: + 34 917 588 255
Fax: + 34 915 429 975
SOLICITUD CONTROL PERIODICO DE ACTIVIDADES*
Nº. Expediente de Licencia Urbanística o Certificado de Conformidad:
Fecha de Concesión:
Nº Expediente de modificación, transmisión de licencia o Certificado de Conformidad:
Fecha de Concesión:
___________________________________________
DNI, NIE, CIF:
Nombre o razón social:
Primer apellido:
Segundo apellido:
DATOS DEL REPRESENTANTE DEL TITULAR DE LA ACTIVIDAD
DNI, NIE, CIF:
Nombre:
Primer apellido:
Tipo vía:
Segundo apellido:
Dirección:
N. º:
Portal:
N. º:
Portal:
DATOS DEL TÉCNICO O PROFESIONAL
DNI, NIE, CIF:
Nombre:
Primer apellido:
Tipo vía:
Tipo vía:
Segundo apellido:
Dirección:
Dirección:
N. º:
Identificador del local (censo locales Ayuntamiento de Madrid)
Uso:
Categoría:
Tipo:
Superficie (m2):
Aforo/ Ocupación (personas):
____
Relación de maquinaria de la actividad:
Total potencia (Kw) contratada:
Indicar si la actividad cuenta con equipos de climatización:
Indicar si la situación de la unidad/es condenadora /s exterior/es (fachada o cubierta):
Indicar si la actividad dispone de equipos de reproducción o amplificación sonora o audiovisual:
Indicar si existe soporte identificativo de la actividad (muestra, rótulo , banderín , banderola….):
Indicar si el soporte identificativo es opaco, luminoso o iluminado:
Planta:
___
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C/ Velázquez 111, Bajo B
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Telf.: +34 917 588 255
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SOLICITUD CONTROL PERIODICO DE ACTIVIDADES*
El interesado aporta copia de la documentación aprobada con la licencia, en la que figuran
las características de las obras y la actividad concedidas.
No
Si
Indicar documentos que se aportan (Licencia o Certificado de Conformidad, memoria , planos , anexos):
En
,a
de
de 2012
*Esta solicitud carece de valor legal, sin el correspondiente pago, y sin el cumplimiento de los trámites establecidos en el
correspondiente protocolo de controles periódicos de 19/09/2011 y todos aquellos que se establezcan en el futuro por el Excmo.
Ayuntamiento de Madrid y/o AGLA.