SOLICITUD CONTROL PERIODICO DE ACTIVIDADES Nº. Expediente de Licencia Urbanística o Certificado de Conformidad: _______________________________________ Fecha de Concesión:________________________________ Nº Expediente de modificación, transmisión de licencia o Certificado de conformidad: __________________________ Fecha de Concesión:___________________________________ ___________________________________________ DNI, NIE, CIF: ___________________ Nombre o razón social: ____________________________________________ Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________ DATOS DEL REPRESENTANTE DEL TITULAR DE LA ACTIVIDAD DNI, NIE, CIF: ___________________ Nombre: ________________________________________________________ Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________ Tipo vía: _________ Dirección: _________________________________________ N. º: ______ Portal: _____ Tipo vía: _________ Dirección: ______________________________________ N. º: ______ Planta: ______ Identificador del local (censo locales Ayuntamiento de Madrid) _____________________________________________ Uso _________________________________ Categoría: ______________________________________ Tipo: ______ Superficie (m2): _________________________________________________________________________________ Aforo/ Ocupación (personas): ______________________________________________________________________ Relación de maquinaria de la actividad: ______________________________________________________________ Total potencia (Kw) contratada: ____________________________________________________________________ Indicar si la actividad cuenta con equipos de climatización: ________________________________________________ Indicar si la situación de la unidad/es condensadora/s exterior/es (fachada o cubierta): __________________________ Indicar si la actividad dispone de equipos de reproducción o amplificación sonora o audiovisual: __________________ Indicar si existe soporte identificativo de la actividad (muestra, rótulo, banderín, banderola….): ____________________ Indicar si el soporte identificativo es opaco, luminoso o iluminado: __________________________________________ 1 SOLICITUD CONTROL PERIODICO DE ACTIVIDADES El interesado aporta copia de la documentación aprobada con la licencia, en la que figuran las características de las obras y la actividad concedidas. No Si Indicar documentos que se aportan (Licencia o Certificado de Conformidad, memoria, planos, anexos…):: __________ En______________________________, a _____ de _________________ de 2012 Agencia de Gestión de Licencias de Actividades Los datos personales de este impreso serán recogidos y tratados por la Agencia de Gestión de Licencias de Actividades del Ayuntamiento de Madrid, con la finalidad de gestionar el expediente administrativo de tramitación de la licencia de actividad, pudiendo ser cedidos de conformidad con lo previsto en el artículo 11 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. El órgano responsable del tratamiento es la Gerencia de la Agencia de Gestión de Licencias de Actividades del Ayuntamiento de Madrid, C/ Bailen 41 -28005 Madrid, ante la que la persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la referida Ley Orgánica 15/1999.