TRAVIOS. Cajetín radiotransparente de fusión intersomática lumbar transforaminal. Técnica quirúrgica Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los EE.UU. Instrumentos e implantes aprobados por la AO Foundation. 2 TRAVIOS – Técnica quirúrgica Índice Introducción 4 Indicaciones 4 Contraindicaciones 4 TRAVIOS – Surtido de implantes 5 Técnica quirúrgica 7 Fijación posterior, atención posoperatoria y esterilización 16 Fijación posterior 16 Atención posoperatoria 16 Nota importante para la esterilización 16 Advertencia Esta descripción de la técnica no es suficiente para su aplicación clínica inmediata. Se recomienda vivamente el aprendizaje práctico junto a un cirujano experimentado. Procesamiento, Reprocesamiento, Cuidado y Mantenimiento Si desea más información sobre directivas generales, control de la función o desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, así como las instrucciones de procesamiento para implantes, póngase en contacto con su representante local de Synthes o véase: www.synthes.com/reprocessing Si desea información general sobre reprocesamiento, cuidado y mantenimiento de las cajas y bandejas de instrumental y los productos reutilizables de Synthes, así como sobre el procesamiento de los implantes no estériles de Synthes, consulte el folleto «Información importante» (SE_023827) o véase: www.synthes.com/reprocessing 3 TRAVIOS – Técnica quirúrgica Introducción Travios es un sistema de instrumentos e implantes radiotransparentes para la fusión intersomática lumbar por vía transforaminal, diseñado de acuerdo con los principios de la AO/ASIF para la espondilodesis: – – – – – – Estabilidad suficiente Restablecimiento de la altura normal del espacio intervertebral Restauración de la lordosis fisiológica Conservación de la integridad de los platillos vertebrales Optimización del lecho de fusión Técnica atraumática Indicaciones Enfermedades de la columna lumbar y lumbosacra en las que esté indicada la espondilodesis segmentaria; por ejemplo: – Discopatías degenerativas e inestabilidades vertebrales – Intervenciones de revisión por complicaciones de una discectomía previa – Seudoarticulación o espondilodesis fallida – Espondilolistesis degenerativa – Espondilolistesis ístmica Nota: Travios debe utilizarse siempre en combinación con una fijación posterior adicional. Contraindicaciones – – – – 4 Fracturas vertebrales somáticas Tumores vertebrales Inestabilidades vertebrales graves Deformidades vertebrales primarias TRAVIOS – Técnica quirúrgica TRAVIOS – Surtido de implantes Los cajetines Travios se fabrican en 9 alturas. Los cajetines son radiotransparentes, con dos marcadores radiopacos para facilitar su localización. Están situados en los dos extremos laterales del implante. El sistema Travios incluye un implante de prueba especial para cada altura (incluidos los dientes). Cajetines TRAVIOS (10 x 27 mm) Altura Implante estéril Implante de prueba 7 mm 8 mm 9 mm 10 mm 11 mm 12 mm 13 mm 15 mm 17 mm 889.834S 08.804.008S 889.835S 08.804.010S 889.836S 08.804.012S 889.837S 889.838S 889.839S 389.267 03.806.008 389.268 03.806.010 389.269 03.806.012 389.271 389.272 389.273 Altura Implante estéril Implante de prueba 7 mm 8 mm 9 mm 10 mm 11 mm 12 mm 13 mm 15 mm 17 mm 08.804.037S 08.804.038S 08.804.039S 08.804.040S 08.804.041S 08.804.042S 08.804.043S 08.804.045S 08.804.047S 389.267 03.806.008 389.268 03.806.010 389.269 03.806.012 389.271 389.272 389.273 Altura Implante estéril Implante de prueba 7 mm 8 mm 9 mm 10 mm 11 mm 12 mm 13 mm 15 mm 17 mm 08.804.067S 08.804.068S 08.804.069S 08.804.070S 08.804.071S 08.804.072S 08.804.073S 08.804.075S 08.804.077S 389.267 03.806.008 389.268 03.806.010 389.269 03.806.012 389.271 389.272 389.273 Cajetines TRAVIOS (10 x 30 mm) Cajetines TRAVIOS (10 x 33 mm) 5 TRAVIOS – Técnica quirúrgica TRAVIOS – Surtido de implantes Cajetines TRAVIOS (12 x 27 mm) Altura 7 mm 8 mm 9 mm 10 mm 11 mm 12 mm 13 mm 15 mm 17 mm Implante estéril Implante de prueba 08.804.107S 08.804.108S 08.804.109S 08.804.110S 08.804.111S 08.804.112S 08.804.113S 08.804.115S 08.804.117S 389.267 03.806.008 389.268 03.806.010 389.269 03.806.012 389.271 389.272 389.273 Implante estéril Implante de prueba 08.804.137S 08.804.138S 08.804.139S 08.804.140S 08.804.141S 08.804.142S 08.804.143S 08.804.145S 08.804.147S 389.267 03.806.008 389.268 03.806.010 389.269 03.806.012 389.271 389.272 389.273 Implante estéril Implante de prueba 08.804.167S 08.804.168S 08.804.169S 08.804.170S 08.804.171S 08.804.172S 08.804.173S 08.804.175S 08.804.177S 389.267 03.806.008 389.268 03.806.010 389.269 03.806.012 389.271 389.272 389.273 Cajetines TRAVIOS (12 x 30 mm) Altura 7 mm 8 mm 9 mm 10 mm 11 mm 12 mm 13 mm 15 mm 17 mm Cajetines TRAVIOS (12 x 33 mm) Altura 7 mm 8 mm 9 mm 10 mm 11 mm 12 mm 13 mm 15 mm 17 mm 6 TRAVIOS – Técnica quirúrgica Técnica quirúrgica La técnica quirúrgica que se describe a continuación toma como ejemplo una intervención con abordaje transforaminal a nivel de L4–L5. Paso 1 Planificación preoperatoria Antes de la intervención es preciso determinar la altura adecuada del cajetín Travios. Un primer cálculo aproximado del tamaño del implante puede efectuarse comparando la plantilla de planificación preoperatoria para Travios (X000009) con los discos intervertebrales adyacentes en una radiografía lateral de la columna lumbar. Con el segmento vertebral completamente distendido mediante tracción, el cajetín Travios debe quedar bien ajustado entre los platillos vertebrales. Es esencial utilizar el cajetín de mayor tamaño posible si se quiere obtener la máxima estabilidad del segmento. La decisión definitiva sobre el tamaño adecuado únicamente puede tomarse tras insertar el implante de prueba durante la intervención (véase el paso 8). Paso 2 Colocación del paciente Las intervenciones lumbares transforaminales se llevan a cabo con el paciente en posición de lordosis fisiológica. Paso 3 Incisión cutánea e inserción de los tornillos de fijación Después de un control radiológico del segmento, practique una incisión cutánea y, tras apartar la musculatura, proceda a insertar los tornillos Click’X, VAS o USS. En el ejemplo de la ilustración se utilizan tornillos Click’X. 7 TRAVIOS – Técnica quirúrgica Paso 4 Distensión del espacio intervertebral Alternativa 1 Coloque el distractor para tornillos Click’X, VAS y USS (388.414) entre las cabezas de los tornillos de fijación en la cara adecuada, con el mango del instrumento orientado en sentido opuesto a la columna vertebral. Asegúrese de que las puntas del distractor quedan correctamente colocadas bajo las cabezas de los tornillos (véase la ilustración), para evitar que resbalen. Proceda a distender el espacio intervertebral. Alternativa 2 Coloque el separador laminar para Travios (389.265) en la base de las apófisis espinosas. Proceda a distender el espacio intervertebral. Ambos métodos permiten ampliar el espacio intervertebral, lo cual contribuye a la descompresión y facilita la inserción del implante. 8 TRAVIOS – Técnica quirúrgica Paso 5 Resección de la ventana transforaminal Para la inserción transforaminal, reseque con ayuda de los osteótomos (389.276 ó 389.277) la carilla articular inferior de la vértebra craneal y la carilla articular superior de la vértebra caudal. 9 TRAVIOS – Técnica quirúrgica Paso 6 Preparar el espacio intervertebral Tras exponer el agujero de conjunción, proceda a extraer con las curetas (389.278–389.284) el material del disco intervertebral a través de una incisión en el anillo fibroso. El uso de curetas con angulación izquierda o derecha simplifica la extracción del disco en la zona lateral del espacio intervertebral. El anillo fibroso debe conservarse para reforzar la estabilidad del cajetín Travios. Con ayuda de los raspadores (389.285 y 389.286), reseque las capas cartilaginosas superficiales de los platillos vertebrales hasta llegar a hueso hemorrágico. Para la vascularización del injerto óseo es imprescindible una limpieza suficiente del platillo vertebral, pero sin pasarse, puesto que la limpieza excesiva puede debilitar el platillo vertebral si se reseca la capa de hueso más denso. Nota: Antes de implantar el cajetín Travios es preciso insertar material de autoinjerto óseo (obtenido, por ejemplo, de la cresta ilíaca) o un sustituto sintético de hueso esponjoso en las zonas anterior y lateral del espacio intervertebral. Pueden utilizarse para ello el embudo para esponjosa (394.562) con su impactador correspondiente (394.572), o bien el impactador de esponjosa (394.579) (véase el paso 13). 10 TRAVIOS – Técnica quirúrgica Paso 7 Selección del implante de prueba Escoja el implante de prueba correspondiente a la altura del espacio intervertebral previamente determinada durante la planificación preoperatoria, y conéctelo al mango en T (394.951). Altura Implantes de prueba 7 mm 8 mm 9 mm 10 mm 11 mm 12 mm 13 mm 15 mm 17 mm 389.267 03.806.008 389.268 03.806.010 389.269 03.806.012 389.271 389.272 389.273 Paso 8 Inserción del implante de prueba y comprobación del tamaño A través de la ventana transforaminal, y aplicando una ligera presión, introduzca el implante de prueba en el espacio intervertebral. Compruebe la posición del implante de prueba con el intensificador de imágenes. Con el espacio intervertebral completamente distendido, el implante de prueba debe quedar bien encajado entre los platillos vertebrales, de modo que no se reduzca la altura del espacio intervertebral tras retirar el distractor (o el separador laminar, según corresponda). Utilice el implante de prueba del mayor tamaño posible, para conseguir la máxima estabilidad del segmento vertebral mediante distensión del ligamento longitudinal y el anillo fibroso. Si el implante de prueba no llenara por completo el espacio intervertebral, pruebe con el tamaño siguiente; si, por el contrario, fuera imposible introducirlo, pruebe con el tamaño inmediatamente menor. Una vez determinado definitivamente el tamaño del cajetín Travios, puede aflojarse de forma transitoria la distensión del espacio intervertebral. Nota: Los implantes de prueba deben extraerse siempre antes de insertar el implante definitivo. 11 TRAVIOS – Técnica quirúrgica Paso 9 Selección del implante definitivo y toma con el portaimplantes Escoja el cajetín (ver las páginas 5/6) correspondiente al implante de prueba utilizado seleccionado en el paso 8. Enganche el portaimplantes (03.806.000) al cajetín por los surcos dentados de éste. Fije el portaimplantes girando a tope la tuerca de cierre rápido. Compruebe que el cajetín queda correctamente situado en la punta del portaimplantes y bien fijado en las mordazas de sujeción. Nota: La rama más corta de la punta del portaimplantes (de 3 dientes) debe colocarse sobre la cara cóncava del implante (véase la ilustración). 12 TRAVIOS – Técnica quirúrgica Paso 10 Relleno del cajetín con autoinjerto óseo o sustituto sintético de esponjosa El cajetín Travios puede rellenarse de la siguiente manera: 1 Abra la pieza de asiento (03.804.001) e introduzca el cajetín, sujeto con el portaimplantes. 2 Retire el portaimplantes. 3 Cierre la pieza de asiento. 4 Apriete a tope la tuerca estriada. 5 Use el impactador de esponjosa (389.288) para introducir el injerto óseo desmenuzado o el sustituto sintético de esponjosa en el cajetín metálico, apretándolo bien. 5 Es importante rellenar por completo el cajetín Travios. 4 3 2 1 13 TRAVIOS – Técnica quirúrgica Paso11 Inserción del implante definitivo Una vez listo para su inserción el cajetín Travios, proceda a distender nuevamente el segmento vertebral. Introduzca el cajetín en el espacio intervertebral, comprobando antes que su orientación sea la correcta (véase la ilustración inferior). Si fuera necesario, aplique una ligera presión con el portaimplantes. Paso 12 Colocación del implante definitivo Retire el portaimplantes y coloque el cajetín en su posición definitiva con ayuda de los impactadores (389.274 y 389.275). Se recomienda que el cajetín quede situado en la mitad anterior del espacio intervertebral. Según el tamaño de las vértebras, el borde anterior del cajetín debe quedar entre 6 y 8 mm por detrás del borde anterior de los cuerpos vertebrales adyacentes. Compruebe con el intensificador de imágenes la posición del implante definitivo con respecto a los cuerpos vertebrales en sentido AP (véase la plantilla radiográfica de planificación). 6–8mm 14 TRAVIOS – Técnica quirúrgica Paso 13 Relleno posterior del espacio intervertebral Aplique el embudo para esponjosa y proceda a rellenar la parte posterior del espacio intervertebral con injerto óseo o sustituto sintético de esponjosa. Paso 14 Retirada de los instrumentos Retire el embudo para esponjosa. Afloje y retire con cuidado el distractor (o el separador laminar, según corresponda). 15 TRAVIOS – Técnica quirúrgica Fijación posterior, atención posoperatoria, esterilización Fijación posterior Se recomienda la fijación posterior adicional con tornillos transpediculares (VAS, Click’X o USS), que mejora considerablemente la estabilidad biomecánica del segmento vertebral y la estabilidad del cajetín Travios. Los pasos finales de la fijación posterior (p. ej.: inserción de la barra, apretado de los tornillos y compresión) deben realizarse después de haber implantado el cajetín. Atención posoperatoria Debe informarse al paciente sobre la conveniencia de evitar las actividades que puedan sobrecargar la columna lumbar. El ejercicio físico y los traumatismos que afecten a las vértebras intervenidas pueden ser causa de fracaso por aflojamiento y fractura de los platillos vertebrales. 16 TRAVIOS – Técnica quirúrgica Notas 17 TRAVIOS – Técnica quirúrgica Notas 18 08/14 DSEM/SPN/0814/0164d 046.000.356 AD Todos los derechos reservados. Synthes GmbH Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf www.depuysynthes.com Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los EE.UU. Todas las técnicas quirúrgicas pueden descargarse en formato PDF desde la página www.synthes.com/lit 0123 © DePuy Synthes Spine, una división de Synthes GmbH. 2014. Ö046.000.356öADkä