Paleopatología neurológica en las culturas precolombinas de la

HISTORIA Y HUMANIDADES
Paleopatología neurológica en las culturas precolombinas
de la costa y el altiplano andino (II).
Historia de las trepanaciones craneales
F.J. Carod-Artal, C.B. Vázquez-Cabrera
NEUROLOGICAL PALEOPATHOLOGY IN THE PRE-COLUMBINE CULTURES OF THE COAST
AND THE ANDEAN PLATEAU (II). THE HISTORY OF CRANIAL TREPANATIONS
Summary. Introduction and aims. Trepanation is one of the earliest examples of a surgical procedure being carried out by human
beings and was performed from the Neolithic period onwards in a large number of primitive cultures throughout the five continents.
Trepanation and cranial deformation were both common in the pre-Columbine cultures. The aim of this work was to study the
trepanations carried out by the ancient Paraca, Nazca, Huari, Tiahuanaco and Inca cultures. To do so, we conducted a field study
involving visits to archaeological remains and anthropological museums on the Andean plateau and the Peruvian coast. Development. In the pre-Columbine cultures, trepanation was performed on both men and women for therapeutic purposes (depressed
fractures, epilepsy, vascular headaches and those associated to artificial cranial deformations) and as a ritual. Signs of trepanation have been found in 5% of skulls and 80% of these show evidence of the ‘patient’having survived such an intervention. Some of
them have several holes in different stages of healing. The trephining procedure involved the use of obsidian knives with wooden
handles and tumis, which were ceremonial knives that were used to cut the scalp. Gold and silver cranioplasty plates have also
been found in some skulls. Conclusions. Cranial trepanation was very successful despite the rudimentary methods and instruments
employed to perform it. [REV NEUROL 2004; 38: 886-94]
Key words. Anthropometry. Cranial trepanation. History of neurology. Paleopathology. Pre-Columbine cultures.
INTRODUCCIÓN
Mediante los estudios paleopatológicos se ha podido observar la
existencia de un procedimiento quirúrgico realizado por todas
las culturas desde la Antigüedad: la trepanación craneal. Ésta
constituye uno de los ejemplos más antiguos de un acto quirúrgico realizado por el ser humano, practicado en gran número de
culturas primitivas extendidas por los cinco continentes [1].
El término ‘trepanación’ se refiere a la retirada de secciones
de hueso del cráneo mediante un instrumento llamado trépano,
y procede del griego trypanon (perforador). Existen evidencias
que apuntan a que la trepanación ya se realizaba durante el período Neolítico y, probablemente, durante el Mesolítico, en el
8000 a. C. Se han encontrado restos de cráneos trepanados del
Neolítico en Europa y Asia [2,3]. En la actualidad se sigue realizando en algunas culturas africanas [4]. En los últimos años,
una corriente mística ha defendido la autotrepanación como
procedimiento místico y simbólico.
En América, la trepanación se practicaba en México (Oaxaca, cultura de Monte Albán), Mesoamérica (mayas) y, ocasionalmente, en Norteamérica. Sin embargo, ha sido en Sudamérica, en una franja geográfica que comprende la árida y seca costa que se extiende por Perú y el norte de Chile (culturas paracas,
nazca y mochica) y en el altiplano andino de Perú y Bolivia
(culturas huari o wari, tiahuanaco o tiwanaku, chimú e inca),
donde este procedimiento tuvo un gran desarrollo [5]. El clima
seco de la costa peruana ha permitido la conservación de más de
10.000 momias desde la época precolombina, con una antigüe-
Recibido: 27.01.04. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 06.02.04.
Servicio de Neurología. Hospital Sarah. Brasilia DF. Brasil.
Correspondencia: Dr. Francisco Javier Carod Artal. Servicio de Neurología. Hospital Sarah. SMHS cuadra 501 conjunto A. CEP 70330-150. Brasilia. DF. Brasil. Fax: 55 613 192 668. E-mail: javier@bsb.sarah.br
 2004, REVISTA DE NEUROLOGÍA
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dad de hasta 2.500 años. Un 5% de esas momias muestran evidencias de trepanación.
El objeto de este trabajo fue estudiar las trepanaciones que
practicaron las culturas precolombinas en Sudamérica. Para
ello, realizamos un trabajo de campo visitando diversas excavaciones arqueológicas y museos antropológicos del altiplano
andino (Tiahuanaco, La Paz, Cuzco y valle del Colca) y la costa
peruana (Nazca y Paracas) durante el año 2003.
HISTORIA Y DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA
DE LAS TREPANACIONES
La trepanación en la historia de la medicina.
Tras los pasos de Squier, Broca y Horsley
Los orificios en los cráneos prehistóricos pueden ser causados
por infecciones, tumores, fracturas, daño en las excavaciones,
erosión selectiva o masticación y trituración realizada por animales carnívoros tras la muerte del individuo. Esos orificios
pueden, en ocasiones, ser similares a las trepanaciones intencionadas, pero cuando se practican en vida y el individuo sobrevive, se pueden observar signos de regeneración ósea [6].
Aunque un cráneo trepanado procedente de Perú ya había
sido descrito por Samuel George Morton (1779-1851) en su tratado Crania Americana de 1839, la trepanación se interpretó en
aquel momento como un ejemplo de herida de guerra. Varios
autores disputan el descubrimiento del primer cráneo trepanado. El primer cráneo prehistórico con una trepanación se encontró en 1685 en Cocherel, Francia. En 1868 Prunières descubrió
más de 200 cráneos, algunos de ellos con orificios grandes, en
la región de los dólmenes megalíticos de granito de Lozère
(‘dolmen’ significa ‘mesa de piedra’ en lengua bretona). Prunières también halló pedazos redondos y pulidos de huesos de cráneo, que llamó rondelles (discos), y consideró que se portaban
como amuletos o talismanes. Después se descubrieron durante
el siglo XIX otros cráneos trepanados del Neolítico en la España
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peninsular y en Canarias, Portugal, Alemania, Italia, Escocia, Inglaterra, Irlanda, Dinamarca, Suecia y Rusia [1,7-8].
Ephraim George Squier (1821-1888), un explorador y diplomático norteamericano, observó un antiguo cráneo inca trepanado con una craniectomía frontal izquierda cuadrangular en
la casa de una dama rica de Cuzco, la señora Zentino. Este cráneo procedía del cementerio inca del valle del Yucay. A su
vuelta llevó consigo el cráneo trepanado y lo presentó en una
reunión de la Academia de Medicina de Nueva York en 1865,
donde se admitió que la cirugía y la retirada del pedazo de hueso de la región frontal se había realizado en un individuo vivo
[9,10]. Sin embargo, el escepticismo sobre la supervivencia del
sujeto y la ausencia de una clara evidencia de un proceso óseo
reparativo hizo que Squier solicitase la opinión adicional de
otros expertos. De este modo buscó la figura de Paul Broca
(1824-1880), respetado en Europa por su conocimiento y credibilidad. Broca había fundado la Sociedad de Antropología de
París y era famoso en su tiempo por sus descubrimientos acerca de la localización cerebral del lenguaje (1861) y la dominancia hemisférica (1865). Broca dictaminó que el cráneo había sufrido una trepanación intencional y que el sujeto había
sobrevivido al procedimiento al menos una o dos semanas.
Desde entonces, creció el interés por las trepanaciones precolombinas [11]. En la actualidad, este espécimen se ha datado
entre 1400 y 1530 d.C.
Broca escribió sobre el posible motivo de esta trepanación:
‘No hay fractura o fisura de la tabla externa ni de la interna [...]
y el cirujano que desarrolló esta operación podría estar pensando en un problema funcional diagnosticando la existencia de
una lesión intracraneal. ¿Este diagnóstico fue correcto? ¿La
operación fue un éxito al evacuar un fluido vertido en el cráneo?
Estoy lejos de afirmar esto, pero estoy tentado a creerlo. En
efecto, la tabla interna alrededor de la abertura es el asiento de
una alteración muy diferente de la que existía en la tabla externa alrededor del área denudada ... Estas peculiaridades y otras,
que nos llevarían muy lejos en detalle, están bien explicadas, si
suponemos que había habido durante algunos días antes de la
cirugía una efusión de sangre bajo la duramadre’ [12].
Broca hipotetizó que la trepanación se hizo en la Antigüedad posiblemente para tratar la epilepsia en la infancia, ya que
el hombre del Neolítico atribuía las convulsiones a espíritus
malignos, para los cuales la trepanación proporcionaba una forma de escape. Pensó que ya que las convulsiones infantiles
benignas (epilepsia rolándica o de puntas centrotemporal) pueden a veces resolverse espontáneamente, la práctica de la trepanación se habría visto como un acto terapéutico benéfico a los
ojos del hombre neolítico, y por ello se mantuvo como técnica
quirúrgica con el paso del tiempo. Broca fundamentaba su teoría en el hecho de que los cráneos trepanados hallados en Francia no mostraban signos de fracturas, y en su visión antropológica: ‘Creo que la trepanación fue inspirada no por la observación sino por la superstición’. Incluso los fragmentos de huesos
craneales podrían servir como talismanes protectores frente a
los espíritus y a la epilepsia [11]. Esta teoría no tuvo apoyos
posteriores, pues si la trepanación se hubiese realizado en la
infancia, alguno de los niños habría fallecido tras el procedimiento y, en cambio, no se encontraron cráneos de niños trepanados. En cambio, Prunières postuló que la trepanación tendría
un componente terapéutico por razones quirúrgicas, para tratar
fracturas craneales con hundimiento. Hoy día sabemos que la
mejor evidencia para la teoría terapéutica de las fracturas en la
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trepanación procede no de los cráneos neolíticos, sino de los
preincaicos [1,13].
Victor Horsley, uno de los padres de la neurocirugía, al examinar la colección de cráneos trepanados en el museo de Broca
en París en 1887, hipotetizó que las trepanaciones se llevaron a
cabo para tratar la epilepsia focal secundaria a las fracturas conminuta y hundimiento que comprimían el córtex motor primario, pues éstas se realizaban casi siempre cerca del córtex motor
[14], aunque esto no se ha podido demostrar. Estudios antropológicos posteriores pusieron en duda la argumentación de Horsley de que la mayoría de los orificios de trépano que se practicaron se situasen sobre la región cortical motora [15].
De los orígenes de la trepanación
en el Neolítico hasta nuestros días
La trepanación ya se conocía desde las edades de Piedra y del
Bronce en Europa. En los rápidos del río Dnieper, en Ucrania, a
400 km al sur de Kiev, se encontraron 307 esqueletos del período Mesolítico. Dos de los cráneos presentaban evidencias de
trepanación. Estudios con radiocarbono han mostrado que este
cementerio de Vasilyevka puede datarse entre el 8020 y el 7620
a.C., lo que supondría que en este lugar existen los cráneos trepanados más antiguos encontrados hasta la actualidad. Se piensa que se usó un trépano circular en el primer cráneo; sin embargo el remodelamiento óseo posterior, signo de supervivencia, dificulta la identificación del método empleado para trepanar. El segundo cráneo presenta un orificio de 14 mm sin signos
de curación posterior, lo que indica que el sujeto no sobrevivió
al procedimiento [2]. En 1996 se descubrieron en la necrópolis
de Ensisheim, Alsacia, los restos de un esqueleto bien conservado con evidencia de dos trepanaciones en el cráneo y signos de
curación ósea y supervivencia, practicadas hace 7.000 años,
durante el período Neolítico, datado hacia el 5100 a.C. [3].
En la actualidad, se piensa que la trepanación en el Neolítico se realizó con fines curativos. Piek et al estudiaron 115 cráneos neolíticos datados con carbono 14 (2000-3500 a.C.) procedentes de la región de Mecklenburg-Vorpommern, en el noreste
de Alemania. Seis de estos cráneos (5%) mostraban defectos
óseos resultantes de una trepanación situada en la línea media o
en la región parietooccipital izquierda. En cinco de los especímenes había evidencias osteológicas de que los sujetos habían
sobrevivido semanas (dos casos) o meses (tres casos). Las técnicas de trepanación que se usaron fueron los cortes circulares y
el raspado con escoriación, la forma de la incisión era oval o
redondeada y el tamaño de 92 × 67 mm. Esta inusual alta incidencia de trepanaciones sólo puede explicarse por una colección no aleatoria de los cráneos, es decir, que estuviesen depositados en tumbas rituales [16].
En la actualidad existen más de 1.500 especímenes estudiados de cráneos humanos trepanados. Se han encontrado alrededor de 450 cráneos trepanados de la Edad de Piedra en Europa
[17]. La mayor parte de ellos (100) se encontró en Francia, la
mayoría en la región del Seine-Oise-Marne. Posteriormente, en
el inicio de la Edad del Bronce (1800 a.C.) todavía se realizaron
algunas trepanaciones. En el Neolítico, el sílex era el único
material adecuado para realizarlas; la técnica más común era el
raspado longitudinal (90% de los cráneos), para hacer un trépano en forma oval. Una variación de esta técnica es el raspado
circular [11].
En algunas excavaciones del Neolítico se ha encontrado una
lesión llamada ‘sincitio T’, que es un surco excavado intencio-
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F.J. CAROD-ARTAL, ET AL
nalmente desde el nasión y que discurre anteroposteriormente a
lo largo de la sutura sagital hasta terminar cerca del inión. También se han encontrado otras ranuras o surcos óseos haciendo
intersección con el sincitio T en la sutura coronal. Se piensa que
estas lesiones se produjeron al cauterizar el cuero cabelludo,
con lesión del periostio.
La trepanación mediante cuatro incisiones paralelas y transversales se ha usado en Sudamérica, pero no en Europa, ya que
en esta técnica el cerebro subyacente está sometido a un gran
riesgo derivado de la posible ruptura de la duramadre, lo que
hace que la supervivencia sea casi nula. También se han encontrado cráneos trepanados de la Edad del Bronce en Jericó y de la
Edad del Hierro en Lachish. Cráneos trepanados se han hallado
en Pakistán, Cachemira, China y Hokaido (Japón). Todavía se
practica en algunas comunidades de África (árabes chaouias de
Argelia, tribus kisii en Kenia) y por los maoríes de Melanesia y
Polinesia [1].
La trepanación se realizó también en Grecia y Roma para
tratar la epilepsia. Existen descripciones en la medicina grecorromana, primero de Hipócrates (460-355 a.C.) y posteriormente del cuerpo hipocrático (Celso en la primera mitad del siglo I y
Galeno a finales del siglo II d.C.), que recomendaban la trepanación para las fracturas de cráneo con hundimiento de la calota
craneal, y para traumatismos craneoencefálicos cerrados [6,7].
Sin embargo, los cráneos encontrados con signos de trepanación son escasos, lo que muestra que no fue una práctica rutinaria en esa época. Recientemente se ha descubierto el cráneo de
un niño con hidrocefalia, de finales del siglo I d.C., con una trepanación extensa frontal derecha de 5,4 × 4,8 cm, de forma elíptica e incisión en U [18]. Existen otros registros de trepanaciones aisladas durante la Baja Edad Media, el Renacimiento y el
siglo XVI [19,20].
Trepanación en Centroamérica
Los hallazgos de cráneos trepanados son menos frecuentes en
Mesoamérica. Sin embargo, se han encontrado trepanaciones en
los restos funerarios de las culturas maya en Chichén Itzá (estado de Yucatán), Palenque (estado de Chiapas), Monte Albán
(Oaxaca) y Uaxactum (Guatemala). Los indios tlatilcas, que habitaban la meseta central mexicana, también efectuaron la trepanación; en el cerro Tepalcate en Tlatilco se ha encontrado el cráneo, datado del período preclásico (300 a.C.), de una joven con
una trepanación elíptica en el hueso temporal izquierdo, sin signos de reacción posoperatoria, indicativa de que no sobrevivió al
procedimiento. También se han hallado los restos de dos mujeres
tarahumara en unas cavernas en el sur de Chihuahua con un orificio de trépano practicado en la región parietal derecha, que
mostraban signos de haber sobrevivido al procedimiento. Las
trepanaciones de Uaxactum y Oaxaca datan de 250 a.C. [21].
Romero descubrió nueve casos de cráneos trepanados en
Pino Gordo y Narachic (estado de Chihuahua), Monte Albán
(estado de Oaxaca) y Tlatilco (estado de México) [21]. En algunos cráneos de Cholula, Puebla, se ha descrito la trepanación
suprainiana. La primera técnica que se empleó fue la abrasión,
combinada con el trépano y las incisiones. Existen registros de
la época colonial, como el de fray Diego de Landa en su obra
Relación de las Cosas de Yucatán, de 1566, que aluden a la
importancia ritual y terapéutica de esta práctica, ya que se recomendaba para curar la cefalea y también para tratar el dolor provocado por las tablillas usadas durante las deformaciones craneales [22,23]. Los cráneos de Monte Albán trepanados por los
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antiguos zapotecas muestran signos de traumatismos craneoencefálicos, que pudieron ser la causa de la cirugía. Los cortes
suelen ser oblicuos, con aperturas elípticas u oblicuas, y la técnica empleada, el trépano o la incisión. Algunos cráneos presentan varias trepanaciones en diferentes estados de curación u osificación. En la mitad de los orificios existen signos de reacción
ósea, formación de osteofitos y remodelamiento óseo, sugestivos de supervivencia.
Velasco Suárez et al analizaron 14 cráneos trepanados de los
museos de Arqueología de Ciudad de México y de Oaxaca, que
correspondían a nueve mujeres y cinco varones jóvenes, la mayoría correspondientes al período clásico tardío (100-300 d.C.).
Encontraron evidencias de regeneración ósea tras el procedimiento en ocho cráneos, que indicaban que el paciente sobrevivió al procedimiento. Un cráneo tenía cuatro trepanaciones circulares en la región parietal derecha; la diferente intensidad de la
reacción ósea alrededor de los orificios sugería que las trepanaciones se habían realizado en dos momentos diferentes, lo que
evidenciaba supervivencia del sujeto en ambas cirugías. La trepanación del cráneo de Monte Albán, con el orificio en el tercio
posterior de la sutura sagital, se realizó mediante las técnicas de
raspado y perforado, y el cráneo mostraba signos de supervivencia. Nueve cráneos se habían trepanado mediante la técnica de
raspado, cuatro mediante la perforación y uno mediante la combinación de ambas [24].
La técnica más común que se empleó en México fue raspar
el hueso con un cincel de sílex, obsidiana o hueso o con láminas
de bronce, para producir una abertura circular. Otro método era
raspar hasta conseguir cuatro pequeños surcos que se ahondaban
hasta conseguir una incisión cuadrangular. Se hicieron trepanaciones mayores perforando orificios pequeños en un patrón circular hasta conseguir cortar el hueso circular; esta última técnica
se considera muy rara en la Prehistoria y puede ser una característica de las primitivas culturas mexicanas. En cambio, el raspado implicaba la retirada gradual de capas de hueso del cráneo
hasta lograr la abertura de la tabla interna ósea.
Tanto en México como en Perú se han encontrado cráneos
con signos de reacción perióstica y depresión ósea en el hueso
occipital, llamadas ‘lesiones suprainianas’ (encima del punto
inión), que se consideran pseudotrepanaciones. Éstas pueden
haberse provocado debido a una lesión y maceración de los tejidos, al aplicar vendajes compresivos para corregir una deformidad craneal congénita o para provocar deformaciones intencionales, como la craneosinostosis turricefálica [25]. Las lesiones
suprainianas se realizaban mediante la abrasión y perforación
de las tablas óseas, por encima del punto inión, en el hueso
occipital. Se han encontrado cráneos con lesiones suprainianas
entre los mayas en Palenque y la selva Lacandona, en Chiapas y
en el cenote sagrado de Chichén Itzá en Yucatán. Este tipo de
técnica es similar a las trepanaciones suprainianas que realizaron los pueblos Chimú y Chancay del antiguo Perú. Hoy sabemos que en la Europa neolítica la trepanación se realizó post
mortem, para obtener amuletos de los huesos del cráneo, llamados rondellas. En Centroamérica los cráneos humanos se emplearon como cabezas trofeo y también para obtener material
óseo para amuletos personales.
Se han descrito 20 casos de trepanaciones ante mortem en
grupos étnicos precolombinos de Canadá y Estados Unidos.
Predominan las trepanaciones parietales (nueve casos) y, en
menor medida, frontales (tres casos) y occipitales (tres casos),
con un tamaño medio de 3 cm de abertura. La técnica que se
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beza, y no místicos. Los omobari, cirujanos de las comunidades
Kisii, realizan las trepanaciones en la actualidad para retirar las
minutas de una fractura craneal o para aliviar la cefalea. Ocasionalmente, puede realizarse en el contexto de una ceremonia
mágica, pero la finalidad primordial es la terapéutica [29]. Puede que estas connotaciones de las trepanaciones, que aún se
desarrollan hoy en día en estas comunidades, arrojen luz sobre
las motivaciones de los pueblos precolombinos y neolíticos y el
origen de la trepanación.
Figura 1. Cráneo con trepanación frontal. Tiahuanaco, Bolivia.
Figura 2. Tumi o cuchillo ritual. Cultura tiahuanaco. La Paz, Bolivia
empleó fue la abrasión con raspado; un 90% de los cráneos mostraba signos de curación [26,27].
Trepanación en África
En la región geográfica de África, la trepanación la practicaron
los extintos guanches de las islas Canarias; los tuareg y chaouias de Marruecos, Libia y Argelia; los grupos Kisii y Tende
de Kenia y Tanzania y, de modo menos extendido, algunas
comunidades de Uganda, Nigeria, Somalia y el sur de África
[4,28]. La trepanación craneal apenas la practicaron los antiguos egipcios; los cráneos trepanados son escasos; cabe reseñar
un cráneo trepanado de la XII Dinastía. Muchas trepanaciones
que realizaron los guanches eran similares a la forma T sincitial
que se ha encontrado en otros cráneos neolíticos. En las culturas
subsaharianas de influencia árabe del norte de África, en las que
se siguen practicando las trepanaciones rituales, es un tabú trepanar las suturas craneales, pues se consideran que son las ‘huellas digitales’ impuestas por Alá.
En Chad y Libia las poblaciones beréber y tuareg realizaban
trepanaciones con fines terapéuticos, para tratar dolores de ca-
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Trepanación simbólica y mística
Sorprendentemente, en la actualidad existe una corriente mística que defiende la trepanación simbólica por razones espirituales. Varias docenas de personas de este grupo se han practicado
la autotrepanación en Estados Unidos, Países Bajos y Reino
Unido con la finalidad de adquirir un estado expandido de consciencia. Piensan que practicando un orificio en su cráneo se
favorece la pulsación del cerebro, lo que estimularía la recuperación de la creatividad.
La trepanación simbólica se conoce desde un punto de vista
paleopatológico; existen casos bien documentados procedentes
de Hungría, Bulgaria y Rusia, donde se practicaban orificios de
dos milímetros en los cráneos en la Edad Media. En un enterramiento del siglo X, en Bulgaria, un tercio de los 85 cráneos que
se encontraron evidenciaban signos de trepanación simbólica. Se
especula que pudo tratarse de un acto ritual realizado en masa
con fines terapéuticos [30].
LA TREPANACIÓN
EN LAS CULTURAS PREINCAICAS
Los diversos estudios arqueológicos han descubierto más de
15.000 cráneos y momias procedentes de las antiguas civilizaciones del altiplano andino. En la actualidad, existen más de
2.000 cráneos trepanados en los museos arqueológicos de Perú
y Bolivia que muestran evidencias de que la trepanación se realizó en las culturas del altiplano andino y de la costa peruana
hace más de 2.500 años. Se estima que un 5-6% de las 10.000
momias que se hallaron en Perú muestran signos de haber sido
sometidas a una trepanación in vivo. Las principales técnicas de
trepanación precolombina desarrollada por los sirkaks o cirujanos se desarrollaron en las regiones de las culturas paracas, nazca, ica (costa centro-sur de Perú), mochica, huari y chimú, que
practicaron la trepanación en el antiguo Perú mucho antes y en
mayor escala que los incas. Los primeros cráneos trepanados
proceden de la cultura paracas, en el llamado período formativo
tardío (1000-200 a.C.). Tiahuanaco, en Bolivia, centro político
y religioso alrededor del lago Titicaca desde 1500 a.C., fue otro
gran centro donde se realizaron deformaciones craneales y trepanaciones (Fig. 1). Estas culturas también desarrollaron la cranioplastia, cuyo ejemplo más antiguo data de 2000 a.C.: un cráneo trepanado que se encontró en Cerro Colorado, región de
Paracas, recubierto con una capa de oro de 1 mm de espesor sobre un orificio frontal izquierdo [31].
Técnicas y utensillos empleados
El procedimiento básico de trepanación consistía en desprender el cuero cabelludo, limpiar la herida y retirar la parte ósea
afectada. Para ello se realizaban una serie de incisiones redondas o cuadrangulares en uno o varios huesos del cráneo, sin que
afectara al cerebro o a las meninges. Los tumis, cuchillos cere-
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Figura 5. Extensa trepanación circular. Cuzco, Perú.
Figura 3. Tumi inca de bronce hallado en una tumba en Chinchero, Perú.
Figura 4. Tumi de la cultura tiahuanaco y trepanación circular.
Figura 6. Trepanación realizada en un individuo portador de una deformación craneal intencionada.
moniales en forma de T, se usaban para cortar y abrir el cuero
cabelludo (Figs. 2, 3 y 4), mientras que los instrumentos de
obsidiana y pedernal servían para cortar y perforar el cráneo.
Se empleaban cuchillos para elevar y extraer el hueso trepanado; tras esta operación se colocaba una lámina de oro en el hueco y un vendaje. Los metales preciosos se usaron como material para las cranioplastias en los sujetos de la nobleza [32].
Según algunos autores, la técnica precolombina de la trepanación se realizaba con el sujeto semirreclinado y tumbado para
disminuir el riesgo de sangrado. Se han descrito tres tipos de
trepanaciones preincaicas según su morfología: cuadrangular,
circular (Fig. 5) y cilindrocónica. Una variante de la trepanación circular llamada técnica ‘suprainión’ se caracteriza por su
localización sobre el hueso inca wormiano. Algunos cráneos
presentan múltiples trepanaciones, hasta cinco orificios, y algunas de ellas se han realizado en sujetos con deformaciones
craneales intencionales (Fig. 6). El tamaño de los orificios varía desde 1 hasta 10 cm.
Se han descrito cuatro técnicas para realizar la trepanación:
la incisión circular, el raspado, los cortes transversales y paralelos y la perforación o trepanación propiamente dicha. Los paracas realizaban la trepanación mediante varias técnicas, bien
retirando el área afectada tras delimitarla con pequeñas y continuas perforaciones, o bien marcando el perímetro lesionado y
haciendo un raspado dentro del área afectada. Al término del
procedimiento se aplicaban unos vendajes y se colocaba en
ocasiones una placa de oro sobre el orificio [40]. La cultura
nazca desarrolló la técnica de la incisión circular usando el
cuchillo de obsidiana y el cincel de pedernal para producir un
corte circular. Los nazca emplearon por primera vez los cortes
transversales cruzados para producir un trépano cuadrangular.
Los huari utilizaron la técnica nazca y las perforaciones, mientras que en Ica (1200-1450 d.C.) se usaron las incisiones circulares y las técnicas de raspado. En ocasiones el orificio se practicaba haciendo varias perforaciones pequeñas hasta hacer un
orificio grande. La técnica más simple y primitiva es el raspado
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TREPANACIÓN Y CULTURAS PRECOLOMBINAS (I)
mediante un cincel o piedra afilada, y se reconoce por la presencia de cortes paralelos y perpendiculares en el hueso, que
forman un cuadrado óseo, como en el caso del cráneo precolombino que examinó Broca.
Los instrumentos que se empleaban con más frecuencia
eran cortantes, como cuchillos, tumis y sierras, y de percusión,
como escoplos, martillos, trépanos y otros instrumentos en forma de cincel. Los cinceles que se encontraron en las tumbas y
restos funerarios preincaicos estaban hechos de material metálico, como oro, plata y cobre, así como de aleación de bronce o
aleación combinada de estos tres metales, llamada champi. Los
cuchillos que se hallaron son de obsidiana y de sílex o pedernal
y tenían una gran dureza. Se han encontrado agujas metálicas
de sutura junto con hebras de algodón en lugares funerarios.
Los trépanos de obsidiana o sílex perforaban la calota craneal
mediante técnicas de rascado y perforación, y giraban alternativamente en uno y otro sentido a partir de un centro, para así
conseguir orificios cónicos de bordes regulares y tamaños diversos [32-34]. Los paracas y los incas usaban cuchillos de obsidiana, oro o plata para cortar el cuello cabelludo y los músculos, de los que existen una notable muestra en los museos arqueológicos de Ica, Cuzco y Lima (Fig. 4).
Criterios de supervivencia tras la trepanación
Existen evidencias que muestran que muchas trepanaciones se
realizaron en vida y que el sujeto sobrevivió al acto quirúrgico.
Los indicios de curación tras la trepanación se perciben en los
márgenes de la trepanación, ya que se observan unos bordes
suaves en la incisión, un diploe cercano y regeneración ósea con
osteofitos. Estos signos de reparación ósea se han interpretado
como signo de que la cirugía craneal se desarrolló en vida del
paciente y que éste pudo sobrevivir cierto tiempo, incluso años,
tras el procedimiento. Aunque las cifras de supervivencia son
dispares, al menos un 70% de los cráneos trepanados muestran
evidencias de curación, y se estima que un 50% de los sujetos
sobrevivieron a una trepanación. Weiss estudió un total de 214
cráneos preincaicos trepanados; de ellos, un 71% mostraba signos de curación, un 55,6% completamente y un 16,4% parcialmente [35]. Se ha descrito un cráneo con cinco trepanaciones
que se realizaron en vida en el antiguo Perú. Los hallazgos de
cráneos preincaicos con tres orificios de trépano, cada uno de
ellos en fases diferentes del proceso de curación y osificación,
evidencian que la trepanación se realizó ante mortem y que el
sujeto sobrevivió mucho tiempo.
Las radiografías sirven para mostrar líneas de fracturas,
mientras que el microscopio electrónico de barrido nos ayuda a
identificar el tipo de instrumento que se utilizó (piedra, metal o
madera), por los residuos que dejan los instrumentos de corte
sobre el hueso trepanado y por el proceso de calcificación. Se
pueden observar signos de curación osteológica en el área de la
trepanación por la formación de un nuevo callo óseo que cierra
el diploe en los extremos de la abertura del área trepanada. Los
signos de regeneración ósea se perciben examinando los bordes
de las craneotomías, al observarse la sustitución de los alvéolos
de la capa esponjosa del diploe por el tejido compacto, lo que
evidencia un proceso de osificación.
Existen otras trepanaciones que no muestran señales óseas.
La ausencia de signos de reacción biológica en el cráneo trepanado sugiere que el sujeto pudo fallecer después del procedimiento.
Un pequeño halo de osteoporosis alrededor de la herida aparece
entre la primera y la cuarta semana tras el procedimiento. En cam-
REV NEUROL 2004; 38 (9): 886-894
bio, la destrucción del hueso necrótico alrededor del área de la
trepanación, debido a osteolisis, con formación de secuestro
óseo, separación de fragmentos de hueso, depósito de calcio progresivo con formación de hueso nuevo y a veces consolidación
de los extremos, sucede tan sólo meses después de haber realizado la trepanación en el sujeto que ha sobrevivido [17,33].
Tiempo de realización de la trepanación
Se estima que una trepanación realizada por un cirujano experimentado tardaba unos 30-60 minutos, cuando se realizaba sobre
el cráneo de un adulto, y unos 10 minutos en el cráneo de un
niño. La repetición experimental de la trepanación en sujetos
post mortem ha permitido estimar que el tiempo para realizar un
orificio en niños es de 5-10 minutos, y de 30-45 minutos en
sujetos adultos. Broca fue uno de los pioneros en desarrollar
experimentos post mortem para medir el tiempo necesario para
realizar una trepanación, que en el caso de un niño relataba ser
de cuatro minutos, mientras que en un adulto era de 50 minutos
[11]. De los estudios que se han realizado en áreas tribales en
África, hoy en día sabemos que las trepanaciones que duran varias horas pueden realizarse sin anestesia [4].
Existen dos descripciones en la literatura de trepanaciones
in vivo realizadas en personas, en el siglo XX, utilizando instrumentos de trepanación preincaicos esterilizados. Al margen de
las innegables connotaciones éticas, al extrapolarse los límites
de la profesión médica, estos autores demostraron que era posible realizar trepanaciones con estos instrumentos. Así, en 1944,
dos neurocirujanos peruanos practicaron una trepanación usando instrumentos procedentes del Museo Arqueológico de Cuzco
en un varón de 22 años que sufrió un traumatismo craneoencefálico tras caer un árbol sobre su cabeza. Realizaron una incisión del cuero cabelludo usando un tumi, que sirvió también
para elevar el periostio; emplearon un cincel de obsidiana inca
esterilizado para abrir el hueso y realizaron una craniectomía
oval de 6 × 3 cm. Los bordes de la herida se suturaron con una
aguja de champi, una aleación inca. El procedimiento duró una hora; sin embargo, el paciente falleció a los siete días por una bronconeumonía [36].
En 1953, otros dos neurocirujanos peruanos, Graña y Rocca, practicaron una trepanación experimental con un tumi inca
en un cadáver. Realizaron una incisión de 3 cm en el cuero
cabelludo y la perforación ósea con un cuchillo de obsidiana
procedente del Museo Nacional de Antropología y Arqueología de Lima. Observaron que los cuchillos de obsidiana se
rompían cuando se realizaban movimientos circulares para
perforar el hueso y que la mejor técnica de trépano con los instrumentos de obsidiana era realizar movimientos de sierra. De
este modo, consiguieron una craneotomía cuadrangular. Posteriormente realizaron una trepanación in vivo con estos mismos
instrumentos en 1953 en un paciente afectado de un traumatismo craneoencefálico seguido de hemiplejía y afasia. Tras intubarlo se le sedó y se le sometió a una trepanación con instrumentos incas esterilizados; se le hizo una incisión del cuero
cabelludo con un tumi, una craniectomía oval mediante un cincel de sílex, una exposición de las meninges y un drenaje del
hematoma subdural [37].
Riesgos de la trepanación:
sangrado, infección, dolor sin anestesia
Si los cirujanos precolombinos tenían o no conocimientos de
anatomía, es algo que nunca sabremos. Aprendieron a evitar la
891
F.J. CAROD-ARTAL, ET AL
perforación de los senos venosos cerca de la línea media (seno
longitudinal superior) y la duramadre, por el riesgo de complicaciones inmediatas durante el procedimiento, como el sangrado venoso copioso y la meningitis bacteriana. Habitualmente,
las trepanaciones tenían un diámetro de 3 a 5 cm, lo que aseguraba la supervivencia del trepanado. Pocos cráneos con trepanaciones gigantes muestran signos de haber sobrevivido. La complicación más grave de la trepanación era el fallecimiento
intraoperatorio o posquirúrgico inmediato. Sorprendentemente,
se tienen indicios de que alrededor de un 50 a un 80% de los
sujetos trepanados pudo sobrevivir al procedimiento en las civilizaciones precolombinas.
El control del sangrado debió ser un motivo de preocupación. La hemostasia pudo haberse conseguido mediante la aplicación de extractos de la raíz ratania y de la liana pumacbuca,
que son ricas en ácido tánico. Las culturas precolombinas se
caracterizaban por un gran conocimiento de los preparados
extraídos de plantas y hierbas [38,39]. Otras técnicas, como la
compresión del cuero cabelludo, la aplicación de cera de abeja
a los extremos óseos o atar con el cabello los extremos sangrantes del cuero cabelludo probablemente también se aplicaron. Atar el cabello a ambos lados de la incisión pudo haber
sido una técnica para unir las márgenes del cuero cabelludo. La
herida pudo haberse suturado, pues se han encontrado agujas
de metal y hebras de algodón en los enterramientos. Se ha hallado un cráneo trepanado de 1.500 años de antigüedad, procedente de Nazca, que muestra una trepanación reciente y un vendaje posoperatorio [40].
Para prevenir la infección de la herida se empleaban placas
de metal –oro o plata–, que cubrían el área de la craniectomía.
Éstas pudieron ser las primeras craneoplastias que se realizaron.
Existieron otras técnicas de craneoplastia, como el empleo de
hojas de coca, mate o calabaza [32]. Se han encontrado algunos
cráneos con indicios de osteomielitis. Para otros autores, el hecho de no disponer de medios anestésicos eficaces hizo que la
duración de los procedimientos se redujese al mínimo, con lo
que, al mismo tiempo, disminuía el riesgo de infección. Algunas sustancias que se emplearon, como los taninos y saponinas,
pudieron utilizarse por sus propiedades antisépticas. Los indígenas del altiplano andino empleaban el polvo de hojas de coca
(Erytroxylon coca) y Willca willca para hacer cirugías indoloras; otras preparaciones herbales incluían el empleo de la yuca y
del estramonio [39]. La incisión del cuero cabelludo y del periostio son las más dolorosas; estas incisiones podrían haberse
realizado más fácilmente en el paciente comatoso; en el sujeto
consciente masticar hojas de coca o beber mandioca fermentada
y alcohol ayudaba a mitigar el dolor.
Motivo de las trepanaciones preincaicas
Hoy día es un hecho aceptado la práctica ante mortem de esta
cirugía craneal en la Prehistoria. La concepción del cerebro
como órgano de la inteligencia y pensamiento no estaba presente en todas las culturas prehistóricas. Así, muchas comunidades indígenas hablan del corazón, o incluso del hígado, como el lugar de asiento del alma y el pensamiento. Los motivos
para realizar la trepanación en Sudamérica pueden haber sido
místicos, simbólicos, médicos y rituales. En la actualidad se
desconoce el motivo por el cual se realizaron las trepanaciones.
Lo cierto es que la mayor parte de las trepanaciones de la Prehistoria se realizaron sobre cráneos que no muestran señales de
violencia. Existen diversas hipótesis que explicarían el uso tan
892
Figura 7. Trepanación realizada sobre una herida de guerra y fractura. Cuzco, Perú.
extendido de la trepanación en Sudamérica: la hipótesis terapéutica, para tratar traumatismos y enfermedades neurológicas
y psiquiátricas, y la hipótesis mágica o espiritual, para tratar el
mal de ojo y la hechicería. Para el pensamiento mágico, la
abertura de un orificio craneal permitiría la salida de los demonios presentes, aliviando los síntomas de hechicería. Por otro
lado, se ha especulado que algunos jefes tribales podrían trepanarse el cráneo para evitar el mal de ojo, pues así quedarían
libres de los vapores malignos, que saldrían por el orificio, y
podrían proteger mejor a su pueblo. Ésta es una hipótesis antropológica que no se ha probado en Sudamérica.
No existen evidencias de que las trepanaciones precolombinas se hayan realizado para obtener amuletos de hueso craneal
con finalidad mágica protectora. Esta costumbre era frecuente
en el Neolítico en Europa, donde se trepanaban los cráneos de
los muertos para obtener las rondellas, pedazos de hueso en forma de círculo con propiedades protectoras que luego se portaban en forma de collares y amuletos. Tampoco existen evidencias que muestren que las trepanaciones se hayan realizado post
mortem en el Perú precolombino.
En Sudamérica probablemente las trepanaciones tenían una
finalidad más terapéutica; diversas son las causas por las que se
trepanaban los cráneos en las culturas preincaicas. Se piensa
que se practicaban para tratar diversos defectos congénitos (displasia ósea), tumores, infecciones, sordera, epilepsia, migraña y
para tratar las enfermedades mentales para dejar salir los malos
espíritus. También se realizaban para moler el hueso extraído y
usar su polvo como agente curativo y para tener longevidad,
pero principalmente para tratar las fracturas de cráneo sufridas
en combate. Esto se debe al gran número de cráneos que se han
encontrado con una perforación en la región frontal o parietal
izquierdas, asociada a fracturas (Fig. 7). En la cultura paracas
las causas más frecuentes por las que se realizaban trepanaciones eran el tratamiento de la cefalea secundaria a las deformaciones craneales, y de las fracturas craneales a causa de los frecuentes conflictos bélicos. Las civilizaciones paracas, mochica
e inca se caracterizaron por su constante actividad militar. Una
herida en el cráneo provocada por una maza o hacha de un soldado diestro probablemente afectaría a la región craneal izquierda del guerrero oponente. En el Perú precolombino el 70%
REV NEUROL 2004; 38 (9): 886-894
TREPANACIÓN Y CULTURAS PRECOLOMBINAS (I)
de los cráneos trepanados pertenecen a varones. La presencia de
signos de fractura en estos cráneos sugiere que las trepanaciones se llevaron a cabo para tratar las heridas de combate, las
fracturas con hundimiento y los hematomas epidurales. Otro
hecho que apoya esta hipótesis es la relativa frecuencia con que
se han encontrado cráneos trepanados en recintos militares
incas en el altiplano, en el valle del río Urubamba, próximo a la
capital imperial, Cuzco. Así, se piensa que entre un 30 y un 50%
de las trepanaciones que se han hallado en el altiplano se realizaron por este motivo [5,31, 34,41].
Ya que sólo podemos hipotetizar sobre los motivos que
indujeron a los pueblos antiguos a practicar la trepanación, podemos intentar buscar explicaciones entre las tribus que todavía
la practican hoy en día. Entre los nativos de las islas del Pacífico, las trepanaciones se han practicado para tratar fracturas, epilepsias y cefaleas. En la actualidad, existen diversas comunidades en África donde se practica la trepanación, fundamentalmente por dos motivos: magicoespiritual, para tratar la cefalea,
la epilepsia y los trastornos mentales, y terapéutico, para tratar
fracturas y traumatismos craneoencefálicos.
CONCLUSIONES
La práctica de la trepanación se extendió en todos los continentes desde el Neolítico y se realizó ante mortem en sujetos con y
sin traumatismo craneoencefálico. Un 5% de los cráneos muestra evidencias de haber sido trepanados. La trepanación en las
culturas precolombinas afectó tanto a hombres como a mujeres
y se llevó a cabo en individuos vivos. Casi un 80% de los cráneos trepanados en Sudamérica muestran evidencias de curación y
supervivencia. Algunos cráneos muestran varias trepanaciones
en diferentes etapas de curación. Probablemente, la trepanación
se realizó en las culturas preincaicas tanto con fines terapéuticos (tratar fracturas hundidas o con esquirlas, epilepsia, cefaleas
vasculares y cefaleas asociadas a deformaciones craneales intencionales) como rituales.
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893
F.J. CAROD-ARTAL, ET AL
PALEOPATOLOGÍA NEUROLÓGICA
EN LAS CULTURAS PRECOLOMBINAS
DE LA COSTA Y EL ALTIPLANO ANDINO (II).
HISTORIA DE LAS TREPANACIONES CRANEALES
Resumen. Introducción y objetivos. La trepanación constituye uno
de los ejemplos más antiguos de un procedimiento quirúrgico realizado por el ser humano, y se ha practicado desde el Neolítico en
un gran número de culturas primitivas extendidas por los cinco
continentes. La práctica de la trepanación y de la deformación craneal era común en las culturas precolombinas. El objeto de este
trabajo fue estudiar las trepanaciones que realizaron las antiguas
culturas paracas, nazca, huari, tiahuanaco e inca, mediante un trabajo de campo visitando las ruinas arqueológicas y los museos
antropológicos del altiplano andino y la costa peruana. Desarrollo.
La trepanación en las culturas precolombinas se practicó tanto en
hombres como en mujeres, con fines terapéuticos –fracturas hundidas, epilepsia, cefaleas vasculares y asociada a deformaciones
craneales intencionadas– y rituales. El 5% de los cráneos muestra
signos de trepanación, y de este porcentaje, el 80% presenta evidencias de supervivencia. Algunos tienen varios orificios en diferentes etapas de curación. Se usaban cuchillos de obsidiana con
mangos de madera para trepanar, como los tumi, cuchillos ceremoniales que se empleaban para cortar el cuero cabelludo. Por otra
parte, se han encontrado craneoplastias de oro y plata en algunos
cráneos. Conclusiones. El éxito de la trepanación craneal era elevado, a pesar de los métodos e instrumentos rudimentarios con los
que se practicaba. [REV NEUROL 2004; 38: 886-94]
Palabras clave. Antropometría. Culturas precolombinas. Historia
de la neurología. Paleopatología. Trepanación craneal.
894
PALEOPATOLOGIA NEUROLÓGICA
NAS CULTURAS PRÉ-COLOMBIANAS
DA COSTA E DO PLANALTO ANDINOS (II).
HISTÓRIA DAS TREPANAÇÕES CRANIANAS
Resumo. Introdução e objectivos. A trepanação constitui um dos
exemplos mais antigos de um procedimento cirúrgico realizado
pelo ser humano, praticado desde o Neolítico num grande número de culturas primitivas espalhadas pelos cinco continentes. A
prática de trepanação e da deformação craniana era comum nas
culturas pré-colombianas. O objectivo deste trabalho foi estudar
as trepanações que realizaram as antigas culturas paracas, nazca, huari, tiahuanaco e inca, através de um trabalho de campo
visitando as ruínas arqueológicas e os museus antropológicos do
planalto andino e a costa peruana. Desenvolvimento. A trepanação nas culturas pré-colombianas praticou-se tanto em homens
como em mulheres com fins terapêuticos –fracturas não expostas,
epilepsia, cefaleias vasculares e as associadas a deformações
cranianas intencionais– e rituais. Dos 5% dos crânios que mostram sinais de trepanação, 80% apresentam evidências de sobrevivência. Alguns têm vários orifícios em diferentes etapas de
cura. Utilizavam-se facas de obsidiana com pegas de madeira para trepanar, como os tumi, facas cerimoniais que se utilizavam para
cortar o couro cabeludo. Por outro lado, encontraram-se cranioplastias de ouro e prata em alguns crânios. Conclusões. O êxito
da trepanação craniana era grande apesar dos métodos e instrumentos rudimentares com que se praticavam. [REV NEUROL 2004;
38: 886-94]
Palavras chave. Antropometria. Culturas pré-colombianas. História da neurologia. Paleopatologia. Trepanação craniana.
REV NEUROL 2004; 38 (9): 886-894