The Housing Authority of - San Benito Housing Authority

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The Housing Authority of
The City of San Benito
P.O. Box 1900
San Benito, TX 78586
Waiting List Application Changes
(Please check the appropriate program)
____Section 8 ____Public Housing ____Palmville
Name:____________________________________ Application #:__________________
E-mail Address:__________________________________________________________
Change of Address (old):___________________________________________________
(Mailing address)_________________________________________
(New):___________________________________________________
Change of Phone#:_________________________ Cell#:__________________________
Employed: ______ Yes ______ No
Veteran:______ Yes ________ No
Employer:_______________________________ Work#:__________ Fax#:________
Employer:_______________________________ Work#:__________ Fax#:________
Are you a San Benito Resident? _____YES ______NO
Is Any Household member disabled? ____ YES ____NO
Other Income: ____ Yes ____ No
Please Explain:_________________________________________________________________
Adding or Removing Family Members: (Family Composition)
1._________________________DOB______SSN_______________ADD_____Remove_____
2._________________________DOB______SSN_______________ADD_____Remove_____
3._________________________DOB______SSN_______________ADD_____Remove_____
Other changes explain:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
***CHANGES WILL BE REFLECTED AFTER THE 25TH OF THE MONTH
SUBMITTED*******
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Applicant Signature
_________________
Date
__________________
PHA Representative
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Date
Revised 06/2016
Español / Spanish
The Housing Authority of
The City of San Benito
P.O. Box 1900
San Benito, TX 78586
Cambios de la aplicación de lista de espera
(Por favor marque el programa apropiado)
____Sección 8
____ Vivienda pública
____ Palmville
Nombre: _________________________ Número de Identificación: _______________
Correo electronico:_______________________________________________________
Cambio de dirección (anterior): ____________________________________________
Dirección donde quiere recibir cartas:________________________________________
(nuevo):_______________________________________________
Número de teléfono: Casa:_____________ Celular: ____________Trabajo:__________
Esta empleado(a): ___SI ____NO
Es Veterano_____ SI_____ NO
Empleador: ___________________numero de trabajo:___________ fax#:_________
Empleador: ___________________numero de trabajo:___________ fax#:_________
Es residente de San Benito? ___SI ____NO
Tiene algún miembro de la familia que esta deshabilitado? ___SI ___NO
Otro Tipo de ingresos?: ___SI ___NO
Por favor de explicar:______________________________________________________
Miembros de la familia: _____ Agregar _____Quitar
1._____________________Fecha de nacimiento:_________no. de seguro social_____________
2._____________________Fecha de nacimiento:_________no. de seguro social_____________
3._____________________Fecha de nacimiento:_________no. de seguro social_____________
Otros cambios por favor explique:
______________________________________________________________________________
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**CAMBIOS REFLEJARAN PARTIR DEL DIA 25 DEL MES PRESENTADO**
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Firma de solicitante
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Fecha
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Firma de PHA representante
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Fecha
Revised 06/2016