UNIVERSIDAD VERACRUZANA T E S I S Rene Echeverría Sarabia

UNIVERSIDAD
VERACRUZANA
Unidad muliidiciplinaria de Ciencias de ia
salud y trabajo social
FACULTAD
DE
FRACTURAS
EN
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MEDICINA
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Titulo de
CIRUJANO
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1990
UNIVERSIDAD
VERACRUZANA
Unidad multidiciplinaria de Ciencias de la
salud y trabajo social
MEDICINA
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Título
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1990
UNIDAD
MULTIDISCIPLINARA
p 3
DE CIENCIAS
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SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
JADVEMCRUZANA
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Comunico a Usted que en base a la aprobicién de uu Trabajo Rocop _
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efectuado en: —(?T,TT?ICA W» 36 DEL T . M . S . S .
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Se autoriza 1¿ Impresión del rei'.-rido trabijo para cumplir con 1 n
trámites que oxifjo l . i propia Universidad para su EK&msn Profesional
ATENAS Y MANAGUA
C O L O N I A N U E V A MINA
APÜO
POBTAL 4 5
T E L . ¿ • 3 3 'II
A
MIS PADRES:
Sra. Reyna Sarabia Hernández.
Sr.
Rosalíno Echeverría Ramírez.
Por e l incondicional apoyo así como, por l a
confianza que me brindaron.
A
MIS HERMANOS:
Rosalino
Enrique
Reyna Isabel
María d e l Carmen
Con cariño ya que demostraron que para —
r e a l i z a r una a c t i v i d a d , siempre hay que estar unidos.
A
MIS PADRINOS:
Sra. E l v i r a Martínez de López Q.P.D.
Sr.
Francisco
López G a l l e g o s .
Con amor y g r a t i t u d .
A l Dr. José F r a n c i s c o May
Zetina
D i r e c t o r de T e s i s
Agradeciendo e l apoyo y l a s p a l a b r a s
A todas l a s personas que hacen p o s i b l e
To
de l a U.V.
Minatitlán, Ver.
de a l i e n t o .
e l buen funcionamien-
C A P I T U L O
N O M B R E
P A G .
No.
1
INTRODUCCION
1
No.
2
OBJETIVOS
2
No.
3
GENERALIDADES
3
3.1.
ANATOMIA DE CARTILAGO
DE CRECIMIENTO
8
IRRIGACION DEL CARTILAGO
EPIFISARIO
1?
CLASIFICACIONES DE LAS L E S I O NES EPIFIS ARIA
14
3.2
3.3
3.4
CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO
21
No.
4
ANATOMIA PATOLOGICA
23
No.
5
MATERIAL Y METODOS
27
No.
6
PRESENTACION DE RESULTADOS
29
No.
7
CONCLUSIONES
36
No.
8
BIBLIOGRAFIAS
38
I N T R O D U C C I O N
La lesión fracturaría de cartílago e p i f i s a r i o se
presenta con predominio en niños que se encuentran durante e l
período de c r e c i m i e n t o r á p i d o .
La d i f e r e n c i a de l a f r a c t u r a en e l a d u l t o con l a d e l
niño r a d i c a en que en e l niño se encuentra presente l a p l a c a
de c r e c i m i e n t o , ya que a l l e s i o n a r s e e s t a p l a c a se puede pres e n t a r s o l d a d u r a precoz y en consecuencia a l t e r a c i o n e s d e l e r e
c i m i e n t o , a t a l grado de r e p e r c u t i r en l a dinámica d e l miembro
a f e c t a d o , y que a l t r a t a r s e de un miembro e l cual se haya
c o n s t i t u i d o por dos o más p i e z a s
-
ó s e a s , se observarán angulji
c i o n e s que con e l tiempo se harán más v i s i b l e s . P l a c a de c r e c i m i e n t o que e l a d u l t o no posee 4, 6.
La f r a c t u r a e p i f i s a r i a es un tema muy i n t e r e s a n t e y
en e l c u a l se ha avanzado mucho en su e s t u d i o y e n t e n d i m i e n t o
de manera rápida a p a r t i r de l o s e s t u d i o s de muchos investí gadores como: S a l t e r , H a r r i s , Jhosep, T r u e t a , Zanconato por
mencionar a l g u n o s .
Para e l diagnóstico de e s t e t i p o de lesión se cuen t a con e s t u d i o s de g a b i n e t e s o f i s t i c a d o s , aunque e x i s t e n ocas i o n e s que e s t a s l e s i o n e s no son captadas adecuadamente y p o r
ser f r a c t u r a s que comprometen e l cartílago de c r e c i m i e n t o en
pequeña p o r c i ó n , se r e s u e l v e n s i n o c a s i o n a r a l t e r a c i o n e s .
En e l p r e s e n t e e s t u d i o se revisarán l o s aspectos ge
n e r a l e s de l a s l e s i o n e s fracturarías de e p í f i s i s , c l a s i f i c a c i o n e s , Anatomía patológica, Aspectos terapéuticos,Complicaciones y resultados a largo y a corto p l a z o .
O B J E T I V O S
Mediante e l presente t r a b a j o i d e n t i f i c a r e m o s l o s
fac
t o r e s que c o n d i c i o n a n l a f r e c u e n c i a de l a s s e c u e l a s óseas por
f r a c t u r a s e p i f i s a r i a s en e l niño,asi j e r a r q u i z a r e m o s l o s fació
res que c o n d i c i o n a n s e c u e l a s de l o s huesos de l a economía que
se ven a f e c t a d o s por f r a c t u r a s de e s t e t i p o , y con esto p o d e mos fundamentar y proponer e s t r a t e g i a s de t r a t a m i e n t o para dar
solución a l a s s e c u e l a s de l o s huesos afectados por e l t i p o de
f r a c t u r a antes c i t a d a s , de i g u a l 'forma se tratará de e s t a b l e c e r un punto de r e f e r e n c i a , para e v a l u a c i o n e s f u t u r a s , en l a que se toma como punto de p a r t i d a e l cartílago e p i f i s a r i o .
De e s t a manera obtendremos una base para l a programa
ción p o s t e r i o r de i n v e s t i g a c i o n e s p a r t i c u l a r e s sobre l a s f r a c t u r a s en l a s que se comprometa seriamente e l cartílago e p i f i s a
r i o , con esto proporcionaremos a todos l o s médicos g e n e r a l e s
información e s p e c i f i c a sobre l a s s e c u e l a s que se pueden obser
var p o s t e r i o r a una lesión fracturaría en donde se compromete
e l cartílago e p i f i s a r i o .
G E N E R A L I D A D E S
Se t i e n e antecedentes de l a s f r a c t u r a s en l o s niños
desde l a p r e h i s t o r i a , ya que se cuentan con documentos a s i co
mo de fósiles que prueban l a e x i s t e n c i a de e s t a s l e s i o n e s , y
que con e l pasar d e l tiempo su e s t u d i o se ha p e r f e c c i o n a d o . A
sí como t a n t o s i n v e s t i g a d o r e s e l D r . Robert B e v e r l y Raney r e a
l i z a un e x c e l e n t e t r a b a j o , e n e l c u a l n a r r a e l o r i g e n de l a Or
t o p e d i a , y es a s i como se d i o a conocer que e s t a p a l a b r a se
d e r i v a d e l g r i e g o y e s t a compuesta de dos términos a saber:0R
THOS que q u i e r e d e c i r excento de deformidad y PAIDON que s i g n i f i c a n i ñ o , y que además e s t a rama de l a medicina no s o l o se
ocupa d e l e s t u d i o de l a s deformaciones de l o s n i ñ o s , ya que
amplia su r a d i o de a c c i ó n , concomítantemente con e l avance de
los c o n o c i m i e n t o s y se i n t e g r a a l a s c i e n c i a s de l a s a l u d para p r e v e n i r , d i a g n o s t i c a r y t r a t a r l o s padecimientos d e l s i s tema musculoésqueletico 7,14.
Aunque l a s l e s i o n e s de l a s p l a c a s e p i f i s a r i a s pue den o c u r r i r a c u a l q u i e r edad durante l a i n f a n c i a , son más f r e
cuentes en e l p e r i o d o de rápido c r e c i m i e n t o e s q u e l é t i c o ,
nueve a doce para l a s niñas y doce a c a t o r c e años para l o s mu
chachos, l a s l e s i o n e s de l a s e p í f i s i s , son más f r e c u e n t e s en
los n i ñ o s . ( 11 ) .
En l o s niños l a s f r a c t u r a s d i a f i s a r i a s son comunes
a s i como también curan con r a p i d e z , además de que e l remodela
miento t i e n d e a c o r r e g i r a n g u l a c i o n e s , de e s t a forma se puede
c o n c l u i r que todas l a s f r a c t u r a s d i a f i s a r i a s curan s i n secuel a s , aunque son comunes l a s d i s c r e p a n c i a s r e c i d u a l e s de long_i_
t u d , a pesar de e s t o l a mala alineación t i e n d e a c o r r e g i r s e
con l e n t i t u d y después de muchos a ñ o s , para obtener mejores r e s u l t a d o s hay que p r e s t a r atención a l o s d e t a l l e s para que
l a lesión cure s i n s e c u e l a s de i m p o r t a n c i a . Lo que no sucede
con l a s l e s i o n e s fracturarías de e p í f i s i s , ya que en e s t a s hay
que t e n e r c u i d a d o , porque e l d e s a r r o l l o normal de l o s huesos
a f e c t a d o s se ven seriamente comprometidos en su c r e c i m i e n t o .
(7, 8 ) .
Los f a c t o r e s que i n t e r v i e n e n en l a lesión f r a c t u r a ría son: l a mecánica con que se d e s a r r o l l o l a f r a c t u r a ; l a alimentación d e l niño; l a r e s e r v a de c a l c i o que tenga e l organismo en e l momento de s u f r i r l a lesión fracturaría y a s i como también e l manejo que se i n s t i t u y a p o s t e r i o r a l a f r a c t u r a
epifisaria.
Cuanto más pequeño un niño y más cerca l a f r a c t u r a
d e l extremo e p i f i s a r i o d e l hueso, mayor l a angulación que c a be a c e p t a r 2.
Se debe sospechar clínicamente l a s l e s i o n e s e p i f i s ¿
r i a s en todo niño que de señales de d o l o r , hinchazón, h i p e r s e n s i b i l i d a d y espasmo a n i v e l de una articulación, ya que
-
l o s esguinces en niños son r a r o s y l e corresponde a l c i r u j a n o
e x c l u i r l a f r a c t u r a o lesión epifisaría
Una radiografía con datos p o s i t i v o s de f r a c t u r a ep_i_
f i s a r i a c o n f i r m a e l d i a g n ó s t i c o , a l o b s e r v a r s e datos n e g a t i v o s
no por e s t o se e x c l u y e l a p o s i b i l i d a d de una lesión e p i f i s a r i a , más s i n embargo e l diagnóstico se puede e s t a b l e c e r por
medio de e s t u d i o s de g a b i n e t e s o f i s t i c a d o s .
Uno de l o s métodos que se r e a l i z a para comprobar l e
sión e p i f i s a r i a , c o n s i s t e en r o d a r un o b j e t o , como por ejemplo
une pluma
atómica a l o l a r g o d e l hueso l e s i o n a d o , y v i g i l a r -
o b j e t i v a m e n t e l a c a r a d e l n i ñ o , no se observará g e s t o alguno
a l p r e s i o n a r l a m e t á f i s i s , s i n embargo cuando l a pluma e j e r c e
presión sobre l a epífisis e l niño protestará de forma n o t a b l e ,
confirmándose con e s t o l a p r e s e n c i a de h i p e r s e n s i b i 1 i d a d
focal
a n i v e l exactamente de l a p l a c a e p i f i s a r i a , p o s t e r i o r m e n t e cuando l a presión de l a pluma pasa más a l i a de l a e p í f i s i s ,
más que nada sobre e l ligamento v e c i n o se observará l a ausenc i a de reacción f a c i a l . De e s t a manera se c o n c l u y e que l a h i p e r s e n s i b i 1 idad exactamente a n i v e l de l a epífisis i n d i c a que
e x i s t e separación de ésta s i n d e s p l a z a m i e n t o , y l a radiografía
reportará datos n e g a t i v o s , e s t e t i p o de lesión tendrá menos
p r o b a b i l i d a d de provocar t r a n s t o r n o s d e l c r e c i m i e n t o , a una l e
sión en l a c u a l e x i s t a d e s p a l z a m i e n t o o a l menos que e x i s t a n
antecedentes de una lesión con a p l a s t a m i e n t o . 2, 15.
Aunque es difícil de p r e c i s a r l a dimensión de l o s
problemas que se observan como r e s u l t a d o de una f r a c t u r a e p i f i s a r i a , según H a r r i s , S a l t e r , B i s g a r d y Martenson
los tras -
t o r n o s graves d e l c r e c i m i e n t o son de e s p e r a r en un 10%
del
po
total
de
de
fracturas,
so en
un
mayor
La
fisarias
la
las lesiones
en
de
sobre
a una
tímulos
lizan.
son
mayores
2,
cartílago
hiper
o a una
de
acuerdo
La
células
se d e b e a
función,
numerosos
de
cualquier
hipofunción
con
l a ley
coníndo-
del car
biológica
determina
que
peque-
favorecedores del c r e c i m i e n t o ,
l o s muy
que
por
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están
que
lesión
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grandes
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están
e¿
l o para_
de
una
c o n s t a n t e de
gran
la
s e p a r a c i ó n , y con
no
prosiga
co
que
l a zona
estruc
lámina
este
s i g n i f i c a c i ó n , ya
l a nutrición
de
celular
esto
no
que
hay
se
cé-
la
epífí_
a
lesionará
motivo
prematura
a las
estas
para
normal,el problema
l a cesación
d e l hueso
no
e -
plano
creciendo siguen unidas
el crecimiento
a
epífisis
y que
creciendo siguen unidas
l a nutrición
dependerá
débil
una
atraviesa
calcificando
más
lo tanto,si
acompaña
traumática
separación
localización
epífisis,
miento
l a cual
la parte
despegamiento
así
interi
y observaciones clínicas
estímulos
por
que
es
pifisaria.
sis,
menos
las fracturas epi-
su p o s t e r i o r
separa, e l plano
las
este t i
14.
turalmente
de
será
crecimiento,
lo frenan y
Cuando
del
afectan
que
epifisario,
estímulos
valor
se ven
1.
de
Arndt-Schu 1 z , según
ños
se
que
animales
general,
conducen
tílago
en
l a s que
este
a e l cartílago
experimentos
le
que
porcentaje
forma
influencia
firman
ya
en
del
a f e c t a d o ; e l grado
por
que
clínicrecide
participación
de
crecimiento
saria
so
ocasionará
ción
vecina,
la
placa
de
la placa,
dad
ahora
tismo,
así tenemos
epífisis
tá
c e s a , pero
lesión
de
como
l o s traumatismos
en l o s n i ñ o s ,
adolecente
y con mayor
son r a r a s
\% de t o d a s
mo
las fracturas
no
s o n t a n c o m u n e s como
fémur. (2)
defornú
ocurren por
y de
no d e l t i p o
do
1, e s -
distnl,
secun
y s e p r e s e n t a en l a e d a d
predominancia
l a epífisis
las lesiones
de
atle
de l o s h u e s o s
en e l s e x o
epifisarias
l a s epífisis
mas
p r o x i m a l de l a
y por l o general c o n s t i t u y e n
del
del
una
las fracturas
o c u r r e a menudo en e l f é m u r
a traumatismos
tibia
de
en e l r e s t o
de j u e g o
que l a s f r a c t u r a s
de
d e l hue-
en u n a p a r t e
resultado
proximal d e l número
la fractura
o -
1, 2 , 1 5 .
dariamente
culino,
y peroné
continua
en l o s c a m p o s
son r a r a s
s i n an
en l a a r t i c u l a -
s i el crecimiento
mayoría
o accidentes
las
progresiva
co
a f e c t a d o es uno
,:aso de t i b i a
se o b t e n d r á
caídas
cuerpo
l o que s e o b t e n d r í a
s i e l hueso
deformidad
angular progresiva
del
l a lámina
e l acortamiento progresivo
epifisaria
La
epifi-
un a c o r t a m i e n t o p r o g r e s i v o
como e n e \
y cubito,
de que t o d a
de c r e c e r ,
sería
y l a proporción
e s p e r a r de l a l á m i n a
m á s s i n embargo
una p a r e j a
radio
epifisaria
en e l c a s o
dejará
resultado
gulación
de
que c a b e
efectada,
epifisaria
mo
de l a p l a c a
distal
menos
y p o r últ]_
de
l a s de l a e p í f i s i s
la tibia
distal
3.1.
ANATOMIA DEL C A R T I L A G O DE
Cuando
rios
l a mayoría
se h a l l a n
da
como
la
epífisis
mente
plato
CRECIMIENTO
de l o s c a r t í l a g o s
ya o r g a n i z a d o s , l a f i n a
óseo
de
que s e p a r a
l a s células
adyacente
a ella,
capa
en 1841 como
del
cartílago
por
encima
d e l cartílago
cha
y esta
p e r f o r a d a por c a n a l e s mayores
de
los cuales
El
número
tro
c a s c a r a de h u e s o
penetran
plato
variable
Al
crecimiento
timo
final
quedará
de
visible
l a vida
calcificación
e s m á s an a través
del grue-
p r o p i o . (14)
l a fusión
del cartílago
epifisario,
en l a s r a d i o g r a f í a s
y se c o n o c e
p o r un
e n t r e cua
a un q u i n t o
óseo
( 1 , 12)
formado
con f r e c u e n c i a
de c r e c i m i e n t o
con e l p l a t o
debajo
sanguíneos.
se e n c u e n t r a
corresponde
producirse
de
l o s vasos
p o r Toyn-
situada
de c r e c i m i e n t o
de l á m i n a s
a ocho y e s t a
so d e l c a r t í l a g o
óseo
l a zona
de
inmediata
fue descrita
bee
articulasr,
conoci-
a l hueso e s p o n j o s o
cartilaginosas
esta
epifisa_
como
esto
de
úl -
hasta e l
cicatriz
epifisa-
ria.
Inmediatamente
te
una z o n a
se c o n t i n u a
por
ácido
estrecha
sulfúrico
células
del plato
de c a r t í l o g o
c o n una a n c h a
proteínas, entre
meras
debajo
zona
calcificado
de m a t r i z
de c o n d r o i t i n a
las cuales
cartilaginosas
óseo
que
formada
y por algunas
se e n c u e n t r a n
de
exis-
l a capa
las pri-
germinal, y
que
l a s podamos o b s e r v a r a g r u p a d a s
simplemente
aisladas
Cuando
so
se
hallan
demuestra
zona
jo
ñas
de
de
esta
de
amontonadas
otras
y
se
toplasma
su
periferia.
se
encuentra
mente
de
dividido
hallan
de
por
núcleo
en
estas
células
l a mitad
En
pro 1 i f e r a t i v o
él
se e n c u e n t r a n
del
en
las células
empiezan
a aumentar
formando
e l segmento
hipertrófico, este
sas
y con
núcleo
por
e l de
células
m e n t e de
dos
intercelular
Este
esta
células.
seis
parte
de
y
cartílade
la
volumen
t i en o
segmento
es
de
seguido
contiene
sola-
(18)
del
segmento g e r m i n a l
separadas
una
de
colágeno,
-
cartílago
células
de
el
o c u b o i d e s , edemato
d e g e n e r a t i v a s , que
a cuatro
Las
ampliamente
central.
hacia
con
cada
columna,
esféricas
pro-
palisada
entre
de
células
las
aproximada
el final
a doce
colum
poco
o
Hacia
cuatro
con
junto
l a epífisis
deba_
encuentran
tienen
reproducción,
a
las
desplazado
células, variando e l número
epifisario.
se
g e r m i n a l e s , forman
cercana
caque
por
de
l a s unas
se e n c u e n t r a
activa
17)
limitante
l o s extremos
la presión,
E l segmento
o
recientemente. Esta
cartilaginosas;
crecimiento.
veinte
go
se
aplanan
y
membrana
como m o n e d a s , t o c a n
la
segmento
han
una
dos
el primer
g e r m i n a l e s , inmediatamente
zona
células
de
en
( 15,
s e e n c u e n t r a como en
se
células
dos
individualmente.
rodeadas
que
de
otras
amorfa,
por
sin
una
están
sustancia
orientación.
Si
fibras
bien
parece
existir
directamente dirigidas
algún
hacia
predominio
l a s columnas
de
ce
1u1 a r e s .
El
cuentra
por
encima
pero
que
te
en
desde
de
signo
e l e s p a c i o que
de
última
(5 ,
se h a l l a
abajo
se
halla
la
se
en
inmediatamente
células
intercelular
de
estas
vascular
hipertróficas,
calcificación
progresa
rapidamen
totalmente
calcifj_
que
células
es
avanza
eliminada
con
infatigable
15)
participación
crecimiento
f i g . No.
para
l a calcificación
l a primera célula d e g e n e r a t i v a .
la horquilla
La
(Ver
de
de
o tres
l a columna
al nivel
acti v idad.
del
nivel
la sustancia
La
por
l a s dos
este
h a s t a que
cada
inicial
1)
epifisario
vascular
es
de
en
gran
e l mecanismo
importancia.
#
HISTOLOGIA
DEL CARTILAGO
F I G.
-
No. 1
\ \ -
ZONA
DE
EPIFISARIO
USIS TRAUMATICA
IRRIGACION
La
circulación
DEL C A R T I L A G O
del cartílago
EPIFISARIO.
epifisario
s e ha
d e s c r i t o por v a r i o s autores como B r i g h t o n , H e p p e n s t a l l , G i l í ,
T i l l i n g , S p i r a Trueta y Morgan, destacándose l o s dos últimos
ya que han r e a l i z a d o numerosas i n v e s t i g a c i o n e s en l o s conejos
a n i v e l de l a s epífisis
tibial.
Así encontramos que e l a b a s t e c i m i e n t o normal de l a f i s i s ,
e x i s t e n dos sistemas separados de circulación h a c i a l a p l a c a
de c r e c i m i e n t o , u n o que abastece l a s u p e r f i c i e e p i f i s a r i a y que se conoce también como Lado E, y o t r o l a s u p e r f i c i e met a f i s a r i a o lado M. ( 4 ) .
Irrigación d e l lado E p i f i s a r i o . Las ramas de l a a r t e r i a e p i f i s a r i a son numerosas y a l c a n z a n l a p l a c a ósea por medio
de conductos y p o s t e r i o r m e n t e se expanden en forma de asas y penachos t e r m i n a l e s por debajo de l a p l a c a ósea y r e t o r n a n
nuevamente a l a epífisis como grandes venas por medio de o —
t r o s conductos . ( 6 ) .
Irrigación d e l lado m e t a f i s a r i o . Las r a m i f i c a c i o n e s t e r minales de l a a r t e r i a n u t r i c i a c o n s t i t u y e n l a s c u a t r o q u i n t a s p a r t e s de l o s vasos que l l e g a n a l a p l a c a de c r e c i m i e n to d e l lado m e t a f i s a r i o . E s t a s ramas se encuentran
distri-
buidas sobre l a s t r e s c u a r t a s p a r t e s c e n t r a l e s o más de l a
p l a c a de c r e c i m i e n t o .
(
4,6 ) .
La p e r i f e r i a de e s t a , en su lado m e t a f i s a r i o , es abastec i d a por un sistema de grandes vasos periósticos conocidos
como vasos perforantes
de la metafisis
FIG.
No.
2
( ver f i q . No. 2 )
3.3
CLASIFICACIONES DE LAS LESIONES
EPIFISARIAS.
Se conocen por medio de múltiples bibliografías ortopédicas
las
d i f e r e n t e s c l a s i f i c a c i o n e s de l e s i o n e s
e p i f i s a r i a s , así
tenemos l a s de A i k e n , Bashear, Polan y S a l t e r - H a r r i s . Para nuestro e s t u d i o tomaremos como base l a de S a l t e r - H a r r i s , por
p r e s e n t a r una mayor f a c i l i d a d para su entendimiento y s e r l a
más u s u a l .
14
S a l t e r y H a r r i s mediante p r e v i o s e s t u d i o s presentaron l a
s i g u i e n t e clasificación, y en l a que tomanmuy en cuenta l a s
r e l a c i o n e s de l a línea de l a f r a c t u r a con l a capa germinal
de l a f i s i s y e l pronóstico r e l a c i o n a d o con e l t r a s t o r n o del
c r e c i m i e n t o : Tipo I , e s t e t i p o de f r a c t u r a se produce
óor f u e r z a s de c i z a l l a m i e n t o o a r r a n c a m i e n t o , se observan e s t a s f r a c t u r a s a menudo en l a c t a n t e s en que l a f i s i s de —
los
huesos a f e c t a d o s son r e l a t i v a m e n t e g r u e s a s , e s t a s - - -
f r a c t u r a s pueden o c u r r i r también en l a s f r a c t u r a s patológicas como l a s que ocurren en r a q u i t i s m o ; escorbuto y e s t e o m i e l i t i s , en e s t a s f r a c t u r a s se observa que l a epífisis -se separa de l a m e t a f i s i s s i n fragmento óseo y que e l plano
.de l a segmentación se encuentra a través de l a s zonas de l a s
células en h i p e r t r o f i a , con l a s células germinales de l a s f i sis
conservadas, e l desplazamiento de fragmentos óseos es --
detenido por l a inserción perióstica gruesa i n t a c t a , en e s tas
f r a c t u r a s l a reducción no s u e l e s e r n e c e s a r i a , ya que e l
c r e c i m i e n t o óseo no se a l t e r a , a menos que e x i s t a n e c r o s i s aséptica l o que se ocasionaría con é s t o , c i e r r e prematuro de la f i s i s
por interrupción de su a b a s t e c i m i e n t o sanguíneo, v e r
f i g . 3A; Tipo I I e s t a s f r a c t u r a s se provocan por f u e r z a s de c i z a l l a m i e n t o o a r r a n c a m i e n t o , es uno de l o s t i p o s más c o m u nes de lesión de l a f i s i s , e s t e t i p o de f r a c t u r a s o c u r r e a me
nudo en niños mayores de 10 años de edad, y l a línea de separación de l a f r a c t u r a se e x t i e n d e a l o l a r g o de l a zona h i p e r
trófica de l a f i s i s , hasta una d i s t a n c i a v a r i a b l e , y a c o n t i nuación h a c i a a f u e r a a través de una porción
d e l hueso meta-
f i s a r i o , en e s t a s l e s i o n e s , e l perióstico está i n t a c t o en e l
lado cóncavo de l a angulación en t a n t o que en e l lado convexo
e s t e está desprendido y desgarrado desde l a d i á f i s i s , pero -i n s e r t a d o en l a e p í f i s i s , e s t a inserción se debe a l g r o s o r , gran v a s c u l a r i d a d y conexión f l o j a d e l p e r i o s t i o con l a d i á f i s i s , y también con l a conexión i n t i m a d e l p e r i o s t i o con o l
p e r i c o n d r i o de l a e p í f i s i s , l a b i s a g r a perióstica i n t a c t a en
el
lado cóncavo y e l fragmento óseo m e t a f i s a r i o impiden l a -
hiperreducción, de e s t a manera e l c r e c i m i e n t o no se a l t e r a ,
ya que l a capa germinal de c o n d r o c i t o s se conserva i n s e r t a d a
en l a epífisis , t e n i e n d o con e s t a buena circulación, ver -fig.
3 B : T i p o I I I , e s t e t i p o de lesión se observa de manera
no muy f r e c u e n t e , ya que es p r o d u c i d a por una f u e r z a
t i c u l a r de c i z a l l a m i e n t o , que s u e l e
intraar-
o c u r r i r en l a s epífisis
t i b i a l e s t a n t o p r o x i m a l como d i s t a l , en e s t a lesión e n c o n t r a -
remos f r a c t u r a i n t r a a r t i c u l a r de l a e p í f i s i s , y e l plano de segmentación de e s t a f r a c t u r a se e x t i e n d e desde l a s u p e r f i c i e
a r t i c u l a r hasta l a zona débil de células hipertróficas de l a
diáfisis y a continuación c o r r e p a r a l e l a con l a p l a c a de c r e c i m i e n t o h a c i a su p e r i f e r i a , para su t r a t a m i e n t o es e s c e n c i a l
el
r e s t a b l e c i m i e n t o en l a s u p e r f i c i e a r t i c u l a r congruente, pa
ra
e l t r a t a m i e n t o de l a s f r a c t u r a s muy desplazadas s u e l e r e —
q u e r i r s e cirugía a b i e r t a con e l o b j e t o de l o g r a r reducción anatómica p r e c i s a , e s t a s f r a c t u r a s t i e n e n un pronóstico bueno
para l a v i d a y l a función ya que no hay alteración de l a c i r culación h a c i a e l fragmante separado de l a e p í f i s i s , v e r .
f i g . 3 c : t i p o IV e s t a f r a c t u r a se observa a menudo en e l -extremo i n f _ e r i o r d e l húmero y en l a s f r a c t u r a s d e l cóndilo
de e s t e mismo hueso, l a línea de l a f r a c t u r a se i n i c i a en l a s u p e r f i c i e p a r t i c u l a r y se e x t i e n d e a través de l a epífisis,c r u z a todo e l g r o s o r de l a f i s i s y a continuación abarca un-segmento de l a m e t a f a s i s , en éste t i p o de f r a c t u r a s
existo -
separación v e r t i c a l completa que abarca l a capa germinal i m p o r t a n t e de l a f i s i s , l o s fragmentos óseos de e s t a f r a c t u r a pueden e s t a r colocados en su s i t i o o separados en grandes var i a b l e s , en e s t a s f r a c t u r a s es n e c e s a r i o l o g r a r una reducción
anatómica p e r f e c t a con e l o b j e t o de e s t a b l e c e r l a s u p e r f i c i e a r t i c u l a r , así como también para p r e v e n i r l a reproducción depuentes óseos a través de l a f i s i s , de no haber reducción ana
tómica p e r f e c t a l o que observaremos en e s t a s f r a c t u r a s será detención -l o c a l prematura y consecuentemente d e l c r e c i m i e n t o , ver f i g . 3 D: por
último l a s l e s i o n e s fracturarías d e l t i p o V son l a s que se conocen como
f r a c t u r a s r a r a s , ya que suelen o c u r r i r en r o d i l l a o t o b i l l o , e s t a s son
a r t i c u l a c i o n e s que en c o n d i c i o n e s normales se mueven en un s o l o p l a n o ,
h a c i a flexión o extensión, e l mecanismo de e s t a f r a c t u r a es e l s i g u i e n te:
za
a l a p l i c a r una f u e r z a de abducción n o t a b l e , se t r a n s m i t e una f u e r i n t e n s a de compresión a través de l a epífisis hasta un segmento de
l a f i s i s , y con esto se machaca l a capa germinal de l o s c o n d r o c i t o s ,
e l desplazamiento de l a epífisis es mínimo en este t i p o de lesión de l a
f i s i s , a menudo l a lesión se d i a g n o s t i c a de manera errónea como e s g u i n ce s i m p l e , s i n sospechar l a gravedad del t r a s t o r n o , e l pronóstico es pobre,
ya que o c u r r e con mayor f r e c u e n c i a detención prematura del c r e c i -
miento, ver f i g . 4 AB, 1,2,15,17.
Dentro de l a s c l a s i f i c a c i o n e s de f r a c t u r a s e p i f i s a r i a s , se encuentran
además l a s l e s i o n e s e p i f i s a r i a s de c a b e z a , c u e l l o de r a d i o , e s t a s l e s i o n e s
pueden s e r de c u a t r o t i p o s p r i n c i p a l e s :
Tipo I son l e s i o n e s de l a epífisis r a d i a l p r o x i m a l , d i a g n o s t i c a d a s - simplemente por e l cuadro c l í n i c o . Los niños que se caen con l a mano o e l
antebrazo e x t e n d i d o s , se quejan de d o l o r en e l codo y muestran h i p e r s e n s i b i l i d a d a n i v e l de l a epífisis r a d i a l s u p e r i o r con limitación do l o s mo
vimientos d e l codo y h e m a r t r o s i s del mismo, a pesar de una radiografía no
g a t i v a se c o n s i d e r a que t i e n e l e s i o n a d a l a epífisis r a d i a l proximal y que
no t i e n e n s o l o esguince d e l codo.
Tipo I I e s t a s l e s i o n e s se c a r a c t e r i z a n por l a demostración radiográfica
de una f r a c t u r a de cabeza y c u e l l o de r a d i o pero con desplazamiento
mínimo o n u l o .
La radiografía muestra una lesión de l a epífisis
radial
de 15 grados o menos, con pandeo de l a porción del c u e l l o . Tipo I I I , l a s
f r a c t u r a s de l a epífisis y e l c u e l l o d e l r a d i o , con inclinación d e l f r a g -
mentó proximal mayor de 20 g r a d o s , s i no se reducen causan agrandamiento de l a cabeza r a d i a l y pueden o r i g i n a r c i e r r e - prematuro de l a e p í f i s i s , s i no se reducen habrá c i e r t a
limi-
tación del movimiento del codo. Tipo IV , e s t e grupo comprenden l a s f r a c t u r a s de l a epífisis r a d i a l acompañadas de
luxa-
ción del codo . Hay arrancamiento completo con desplazamiento
y rotación de l a epífisis r a d i a l ; l o s rayos X muestran una po
sición
termino l a t e r a l de r a d i o y epífisis
. 2, 3.
3.4
CONSIDERACIONES GENERALES PARA TRATAMIENTO DE FRACTURAS
EPIFISARIAS.
Las f r a c t u r a s e p i f i s a r i a s , en g e n e r a l , se t r a t a r a n de pref e r e n c i a por métodos c e r r a d o s . C o n s t i t u y e n excepciones l a s f r a c t u r a s d e l extremo proximal d e l fémur y algunas f r a c t u r a s
a r t i c u l a r e s , en p a r t i c u l a r a n i v e l d e l codo, es importante t e n e r presente que l a lesión i n i c i a l
puede causar t r a s t o r n o s
de l a p l a c a e p i f i s a r i a , l o mismo puede o c u r r i r con l a primera reducción, aumentando l a s p r o b a b i l i d a d e s de lesión
r i o r con cada manipulación s u c e s i v a .
ulte-
Hay que hacer l o p o s i b l e
para l o g r a r una reducción anatómica o s a t i s f a c t o r i a en o c a sión d e l primer i n t e n t o
9.
Cuando se efectúa l a reducción a b i e r t a de l e s i o n e s e p i f i sarias
hay que e v i t a r i n s t r u m e n t a l complicado y hacer p a -
l a n c a s , l o que ocasionaría l e s i o n e s de l a lámina e p i f i s a r i a
12.
No c o n s t i t u y e solamente r e s p o n s a b i l i d a d e s d e l c i r u j a n o , s i
no que es una medida de su competencia
informar a l o s padres
de l a p o s i b i l i d a d de un t r a s t o r n o d e l c r e c i m i e n t o y de d e f o r midad u l t e r i o r a consecuencia de lesión de l a epífisis en ocasión d e l a c c i d e n t e , hay que e x p l i c a r l a necesidad de exámenes periódicos de v i g i l a n c i a , no para alarmar a l o s padres s i
no para t r a n q u i l i z a r l o s , i n d i c a n d o que d i c h a s v i s i t a s
ten
permi-
d e s c u b r i r en f a s e temprana l o s t r a s t o r n o s d e l c r e c i m i e n t o
y d a r o p o r t u n i d a d a r e a l i z a r medidas de elección adecuadas y
necesarias.
13.
El a l i n e a m i e n t o es l a necesidad p r i n c i p a l , l a f r a c t u r a no debe p r e s e n t a r rotación o angulación importante, son
e v i t a b l e s l a s deformidades por rotación.
Lesiones e p i f i s a r i a s de cabeza y c u e l l o d e l r a d i o . E l
choque o golpe l o n g i t u d i n a l que produce una f r a c t u r a por compresión de l a cabeza d e l r a d i o en e l a d u l t o , causa f r a c t u r a
del
c u e l l o r a d i a d o o separación de l a epífisis r a d i a l proximal
con desplazamiento en un n i ñ o , e s t a s l e s i o n e s pueden s e r de
cuatro t i p o s .
La Terapéutica para e s t e primer tipo,consistirá en rea
l i z a r una férula p r o t e c t o r a o c a b e s t r i l l o durante una a t r e s
semanas, o bien hasta que desaparezca l a i p e r s e n s i b i 1 i d a d e p ¿
f i s a r i a , que es l o primero que se produce, y no cabe pensar
que quede señal clínica n i radiológica de t r a s t o r n o d e l c r e c i miento
6.
En e l segundo t i p o , e l t r a t a m i e n t o es e l mismo que
para e l primer t i p o , puede p e r s i s t i r c i e r t o ensanchamiento de
l a cabeza r a d i a l 8 .
En l a s d e l t e r c e r t i p o se logra l a reducción cerrarla
con e l codo extendido y una f u e r z a en varus a p l i c a d a a l anteb r a z o , c o r r i g i e n d o e l desplazamiento con presión d e l p u l g a r
sobre e l fragmento p r o x i m a l , en e s t e t i p o de lesión, está j u s
t i f i c a d a l a reducción a b i e r t a , t e n i e n d o en cuenta de no l e s i o nar l a p l a c a e p i f i s a r i a 14.
En l a s d e l t i p o c u a t r o , se r e a l i z a l a misma maniobra
que
se empleó en l a s d e l t e r c e r t i p o , y de no conseguirse una r e ducción s a t i s f a c t o r i a , se utilizará l a reducción a b i e r t a con
l a utilización de c l a v o s de K i r s c h n e r , en estas l e s i o n e s nunca hay que s u p r i m i r l a cabeza r a d i a l en un niño que está c r e c i e n d o ; ya que se ocasionará c u b i t o valgo
6 .
4. ANATOMIA PATOLOGICA
Las a l t e r a c i o n e s del hueso afectado por f r a c t u r a -e p i f i s a r i a se observará según e l s i t i o en que se lesionó a e l
cartílago, ya que e s t e se encuentra conformado por c u a t r o zonas; l a primera de e s t a s se compone por células c a r t i l a g i n o s a s
i n d i f e r e n c i a d a s o de reposo, e s t a s se encuentran ubicadas inme
diatamente adyacente a l a p l a c a ósea, o t r o c o n s t i t u y e n t e de es
ta zona son l o s c o n d r o c i t o s que están d i s t r i b u i d o s en l o s acúmulos i r r e g u l a r e s , separados e n t r e sí por m a t r i z c a r t i l a g i n o s a
abundante, siendo e s t a l a capa germinal que abastece a l a s células
c a r t i l a g i n o s a s en d e s a r r o l l o , l a fuente de l a s
células
de e s t a zona p r o v i e n e del a n i l l o p e r i c o n d r a l ubicado en l a s pe
r i f e r i a , d i c h a s células t i e n e n un c r e c i m i e n t o por aposición, y
que a l l e s i o n a r s e e s t a zona de células en reposo, se obtendrá
como r e s u l t a d o l a suspensión del c r e c i m i e n t o do l a misma; l a
segunda zona se compone de cartílago
p r o l i f e r a t i v o y es e l s_l^
t i o en e l que se p r o p o r c i o n a l o n g i t u d a l hueso t a b u l a r mediante e l c r e c i m i e n t o a c t i v o de células de cartílago, l a zona do
células en proliferación c o n s t i t u y e n j u n t a s l a mitad de l a íj_
s i s aproximadamente, l a t e r c e r a zona se conoce como zona de
vacuolización o de células hipertróficas, en e s t a capa es en
l a que l o s c o n d r o c i t o s se tornan tumefactos con vacuolas en
e l proceso de maduración y que terminan con l a muerte c e l u l a r
en e s t a zona no hay c r e c i m i e n t o a c t i v o ya que se añade l o n g i tud
a l hueso de manera p a s i v a por h i p e r t r o f i a de l a s células
y conforme se hinchan l o s
condrocitos
c i t o s se reduce l a m a t r i z c a r t i l a g i n o s a i n t e r c e l u l a r ; y l a —
c u a r t a zona es de clasificación p r o v i s i o n a l o de degeneración
c e l u l a r , mismas que c a l s i f i c a n l a s b a r r a s l o n g i t u d i n a l e s de m a t r i z c a r t i l a g i n o s a con l a muerte de l o s c o n d r o c i t o s y l a —
producción de f o s f a t a s a a l c a l i n a , a l l e s i o n a r s e l a s células g e r m i n a l e s de l a p l a c a e p i f i s a r i a por trauma d i r e c t o y con —
l a pérdida c i r c u l a t o r i a o compresión , que nos dará como r e s u l t a d o l a detención d e l c r e c i m i e n t o óseo l o n g i t u d i n a l , e s t e
t i p o de problema se c a r a c t e r i z a por un c r e c i m i e n t o
longitu-
d i n a l d e s i g u a l , a s i como acortamientos y deformidad d e l miembro 2,15.
Las epífisis pueden d i v i d i r s e en dos grupos p r i n c i p a l e s ;
l a s epífisis de p r e s i ó n , e s t a s se encuentran en l o s extremos
de l o s huesos l a r g o s , y l a s epífisis de tracción a s o c i a d a s -con l a s uniones m u s c u l a r e s , l a s l e s i o n e s que se producen on
l a s epífisis de tracción, son siempre producto de una acción
e x c e s i v a d e l músculo a s o c i a d o , e s t a s l e s i o n e s no t i e n e n mayor
i m p o r t a n c i a que l a s m o l e s t i a s que a c a r r e a n y r e q u i e r e n s o l o un t r a t a m i e n t o p a l i a t i v o por o t r a p a r t e , l a s l e s i o n e s en l a s
e p i f i s i s de presión pueden p r e s e n t a r consecuencias g r a v e s , e s t a s van desde un r e t r a s o d e l c r e c i m i e n t o hasta una gran deformidad a n g u l a r y una n e c r o s i s a v a s c u l a r 2,17.
E x i s t e n c u a t r o v a r i e d a d e s de lesión e p i f i s a r i a , avulsión;
lesión por c i z a l l a m i e n t o , lesión por división y por último l a
lesión por a p l a s t a m i e n t o , en l o r e f e r e n t e a l a primera lesión
no p r e s e n t a i m p o r t a n c i a c l í n i c a , l a lesión por c i z a l l a m i e n t o
es l a más f r e c u e n t e m á s s i n embargo presenta un pronóstico ex
c é l e n t e , siempre que no e x i s t a de forma concomitante una complicación v a s c u l a r .
Las l e s i o n e s por división y aplastamiento en general
s u e l e n i n t e r f e r i r con l a función e p i f i s a r i a y presentan todas
un pronóstico malo, l a lesión por división que a t r a v i e s a l a p l a c a de c r e c i m i e n t o , no está asociada de modo i n f r e c u e n t e más
t a r d e con un c r e c i m i e n t o d e s i g u a l debido a l r e t r a s o o cese de
l a función de l a sección desplazada de l a epífisis
15,17.
Trabajos e x p e r i m e n t a l e s han demostrado que l a línea
de división a través de l a s epífisis se produce en l a unión de
l a s zonas c a l c i f i c a d a s y no c a l c i f i c a d a s , así se observan que
l a s células que crecen se dejan unidas a l a s epífisis, o a l menos que esté a l t e r a d a su irrigación sanguínea, de e s t a mane
ra continúan p r o l i t e r a n d o ; l o s vasos sanguíneos que nutren a
l a s epífisis e n t r a n de manera d i r e c t a a través de l a adyacent e unión c a p s u l a r , c o n s t i t u y e n d o l a fuente p r i n c i p a l de l a irrigación sanguínea en una epífisis completamente c u b i e r t a
por cartílago a r t i c u l a r , a causa de l a situación de l o s vasos
sanguíneos e s t o s son v u l n e r a b l e s a l a lesión, con e l r e s u l t a do de que una epífisis de e s t e t i p o está más p r e d i s p u e s t a a
una lesión permanente después de l a separación, l a lesión v a ¿
c u l a r e l e c t i v a ha demostrado que l a circulación e p i f i s a r i a
es r e s p o n s a b l e de l a nutrición de l a s células p r o l i f e r a t i v a s
de l a p l a c a de c r e c i m i e n t o , m i e n t r a s que l o s vasos m e t a f i s a r i o s l o son e x c l u s i v a m e n t e de l a osificación encondral y no
posee ningún v a l o r n u t r i c i o n a l para l a s células del cartílago,
por c o n s i g u i e n t e l a lesión de l o s vasos e p i f i s a r i o s pueden
-
provocar no s o l o una n e c r o s i s a v a s c u l a r en l a s epífisis sino
también un c i e r r e de l a p l a c a de c r e c i m i e n t o , y son un buen
ejemplo de e s t o l a s consecuencias del desplazamiento de una epífisis femoral
s u p e r i o r 14, 17.
Las l e s i o n e s e p i f i s a r i a s de l a t i b i a , suelen presen
t a r s e con e l fragmento d i s t a l desplazado hacia atrás y e x i s t e n
problemas v a s c u l o n e r v i o s o concomitante, cuando se observó l a
e x i s t e n c i a de un fragmento m e t a f i s a r i o o signo de Thurston-llo
11and en e l
área m e t a f i s a r i a m e d i a l , l o s pacientes no s o l a -
mente t e n d i e r o n a a d q u i r i r problemas de d i s c r e p a n c i a de longi
tud secundaria a l a estimulación del s o b r e c r e c i m i e n t o , sino
también a c o n t r a e r un importante grado de v a l g u s , o t r o p r o b l e
ma de c r e c i m i e n t o que puede o c u r r i r en relación con l a lesión
de l a epífisis proximal de l a t i b i a s i n lesión del peroné pro
x i m a l , es e l r e s u l t a d o un c r e c i m i e n t o desproporcionado del pe
roñé , a l suceder esto se procede a l a e p i f i s i o d e s i s de l a
epífisis
peronea del mismo l a d o , para que no se deformo l a
r o d i l l a , ya que una de l a s
deformidades más frecuentes
que
se a s o c i a con l o s traumatismos de l a epífisis d i s t a l de l a
t i b i a , es una p r o g r e s i v a deformidad varus por c i e r r e de l a pla_
ca e p i f i s a r i a medial y c r e c i m i e n t o i n i n t e r r u m p i d o normal de
la placa e p i f i s a r i a
1, 2, 17.
l a t e r a l de l a t i b i a y de l a f i s i s
peronea
MATERIAL Y METODOS.
Se tomaron en cuenta para e l presente t r a b a j o d i e z e x p e —
d i e n t e s clínicos de p a c i e n t e s pediátricos que se presentaron
y que a l a vez se manejaron en e l H o s p i t a l Regional de Zona No. 36 d e l I n s t i t u t o Mexicano d e l Seguro S o c i a l de Coatzacoalc o s , V e r . , durante e l periodo comprendido del l e r o . de enero
a l 31 de d i c i e m b r e de 1988 y que
para su tratamiento fué ne-
cesario h o s p i t a l i z a r l o s .
En e s t o s p a c i e n t e s se tenía e l antecedente de haber cursado
con traumatismo, así como también con sintomatología
sa de f r a c t u r a
sospecho-
epifisaria.
Se e n c o n t r a r o n o t r o s c u a t r o c a s o s , l o s cuales se e l i m i n a r o n
Dos por no s e r d e r e c h o h a b i e n t e s , l o s o t r o s dos se a t e n d i e r o n
en e l s e r v i c i o de u r g e n c i a s y se e n v i a r o n a l a clínica de adscripción r e s p e c t i v a m e n t e , continuando su c o n t r o l con sus médicos de adscripción.
De l o s p a c i e n t e s manejados, en c u a t r o fueron n e c e s a r i o real i z a r reducción a b i e r t a y esteosíntesis con c l a v o s K i r s c h n e r
por t r a t a r s e de f r a c t u r a t i p o II de l a clasificación de S a l t e r H a r r i s . En uno de e s t o s c a s o s , l a causa por l a cual se i n t e r v i e n e quirúrgicamente fué su tardía atención por e s p e c i a l i s t a
ya que e l p a c i e n t e cursó con más de c i n c o días de evolución con d i c h a lesión traumática, haciendo esto imposible su reducción por maniobras e x t e r n a s .
De l o s c u a t r o c a s o s , en t r e s fueron n e c e s a r i o s además de l a
utilización de l o s c l a v o s de K i r s c h n e r , tracción esquelética
durante dos semanas. E l caso que se observó con mas de c i n c o
días de evolución se manejó con medidas quirúrgicas
y conser-
vadoras mas que nada por e l tiempo en que transcurrió para que
se l e d i e r a atención e s p e c i a l i z a d a , en e s t e caso es de suma imp o r t a n c i a mencionar que e l trauma fué severo ya que hubo c i e r
ta
pérdida de p i e l . En l o s r e s t a n t e s se l e s practicó reducción
por maniobras e x t e r n a s y colocación de aparato de y e s o .
En l o s casos q u i r ú r g i c o s , l a extracción d e l m a t e r i a l de ost e o s i n t e s i s , se efectuó e n t r e 1a. 3a y 5a semana de su a p l i c a c i ó n . Los que se manejaron de manera conservadora ( 6 0 % ) , l e s
fué r e t i r a d o e l aparato de yeso de l a 2a a 4a semana, c o n t r o lándose radiológicamente con
c i t a s mensuales, de l a misma
—
forma en que se manejaron l o s t r a t a d o s de manera c r u e n t a , con
e l o b j e t o de v i g i l a r su p o s t e r i o r evolución, y canalizándose
a l s e r v i c i o de fisiatría a l o s casos en que se requerían.
R E S U L T A D O S
A) EDAD
Se observo que l a mayor i n c i d e n c i a se presentó en e l gru
po de p a c i e n t e s e n t r e l o s 4 y l o s 6 años de edad.
(CUADRO No. 1)
DISTRIBUCION POR EDADES:
0
—
2
años
0
2
—
3
años
0
3
—
4
años
1
4
—
5
años
2
•i
5
—
6
años
1
•i
6
—
7
años
1
•i
7
—
8
años
1
n
8
—
9
años
1
•i
9
—
10
años
0
10
—
11
años
0
11
—
12
años
1
ii
12
— 1 3
años
1
n
TOTAL
casos
n
ii
ii
10 Casos
Se hace l a observación que e s t e padecimiento es de suma
i m p o r t a n c i a para e l n i ñ o , por l a a l t a tendencia a a l t e r a r e l
c r e c i m i e n t o y d e s a r r o l l o d e l t e j i d o óseo a f e c t a d o , ya que é s t e se encuentra con cambios en toda su e s t r u c t u r a .
B).-
SEXO
La mayoría de l o s c a s o s , se observó en e l sexo mascu
l i n o 2.0 a 1.0, que representados en relación a l t o t a l de c a sos t r a t a d o s e l 10% y e l .7% r e s p e c t i v a m e n t e , siendo éste por
c e n t a j e c o m p a t i b l e con e l que han reportado algunos a u t o r e s .
(Ver
cuadro No. 2 ) .
CUADRO No. 2
DISTRIBUCION POR SEXO
MASCULINO
7
FEMENINO
3
10
TOTAL
C).-
MECANISMO DEL TRAUMATISMO
E x i s t e n c u a t r o v a r i e d a d e s de lesión e p i f i s a r i a : Avul
s i ó n , Lesión por c i z a l l a m i e n t o , Lesión por división y por ú l U
mo Lesión por a p l a s t a m i e n t o . De todas e s t a s l a que predomino
en e l presente t r a b a j o fue l a Lesión por c i z a l l a m i e n t o , e s t e
t i p o de lesión es muy f r e c u e n t e , y además r e p r e s e n t a
un pro-
nóstico e x c e l e n t e siempre que no e x i s t a de manera concomitante
una complicación v a s c u l a r ( 1 5 , 1 6 ) .
D).- LADO DE LA LESION
En un 72% de l o s c a s o s , l a lesión se localizó en e l
lado derecho y en un 27.5% d e l lado
(Ver
Cuadro No. 3)
izquierdo.
CUADRO No. 3
DISTRIBUCION SEGUN EL LADO DE LESION
DERECHO
8
IZQUIERDO
2
TOTAL
10
E ) . - TIEMPO DE EVOLUCION
Consideramos e s t e como e l t r a n s c u r r i d o a p a r t i r d e l
a c c i d e n t e hasta e l momento en que fueron atendidos por personal e s p e c i a l i z a d o , siendo e s t e en uno de l o s casos de a p r o x i madamente 3 semanas y cuyo p a c i e n t e presentó f r a c t u r a de epíf i s i s d i s t a l de r a d i o derecho, durante su evolución presentó
consolidación v i c i o s a y c i e r r e prematuro de cartílagos o p i f i s a r i o s , l o que d i o l u g a r para que se l e practicará esteotomía
c o r r e c t o r a . En e l momento de l a revisión d e l t r a b a j o presenta
miníma desviación r a d i a l y limitación para l a supinación.
Otro caso fue e l que presentó f r a c t u r a de epífisis d i s t a l de t i b i a d e r e c h a , teniendo una evolución de ü d í a s , es
t e p a c i e n t e por
presentación de importante edema, así como
de f l i c t e n a s a n i v e l de l a zona de lesión, no se manejo
cruentamente
ya que l a s observaciones antes c i t a d a s son l a s
que c o n t r a i n d i c a n e l acto quirúrgico.
Actualmente e s t e p a c i e n t e se encuentra c o n t r o l a d o
por medicina física y presenta leve varo d e l píe derecho.
F ) . - ELECCION DEL TRATAMIENTO
Para d e t e r m i n a r e l t r a t a m i e n t o de e s t o s p a c i e n t e s
se tomaron en cuenta l o s s i g u i e n t e s parámetros: edad d e l niño
tiempo
de evolución de l a lesión y e l t i p o de f r a c t u r a . Así
se realizó
en un 60%
l a reducción de d i c h a f r a c t u r a por ma-
n i o b r a s e x t e r n a s y en un 40% se l l e v o a cabo de manera q u i r u r
g i c a , en uno de l o s p a c i e n t e s se requirió de l o s dos m é t o d o s ,
debido a l tiempo de evolución de l a f r a c t u r a .
En dos de l o s casos l a incisión u t i l i z a d a para l a
realización c r u e n t a , f u e l a p o s t e r i o r en codo.
(Ver
f i g u r a No. 5)
En o t r o de l o s casos
l a incisión u t i l i z a d a para l a
realización c r u e n t a , f u e l a vía para abordar e l t e r c i o medio
y d i s t a l d e l a n t e b r a z o . (Ver f i g u r a No. 6)
G) COMPLICACIONES
De l o s casos clínicos r e v i s a d o s se encontraron a l g u nas c o m p l i c a c i o n e s : uno de e l l o s manifestó limitación de l a
pronosupinación d e l antebrazo derecho ya que posteriormente
a l a lesión fracturaría se presentó c i e r r e d e l cartílago epi^
f i s a r i o d i s t a l d e l r a d i o . Actualmente se encuentra en r e h a b i litación
por medio d e l s e r v i c i o de medicina física.
Otro de l o s casos fue e l que se presentó con un pe -
r i o d o de más de c i n c o días de evolución con l a lesión f r a c t u raría, aunándose a e s t o c i e r t a pérdida de l a p i e l con l a cons i g u i e n t e n e c r o s i s d e l t e j i d o óseo comprometido d e l t e r c i o
d i s t a l de l a p i e r n a , y que para su
-
r e s t a b l e c i m i e n t o fue ne -
c e s a r i o i n t e r v e n i r con osteotomías c o r r e c t o r a s , quedando como
secuela leve p i e v a r o . Actualmente se encuentra en c o n t r o l por
medio d e l s e r v i c i o de medicina física.
H).- DISTRIBUCION TOPOGRAFICA
De l a s l e s i o n e s e p i f i s a r i a s
r e v i s a d a s en e l p r e s e n t e
t r a b a j o , l a distribución topográfica que observamos f u e l a sj_
guiente:
S I T I
°
No. DE CASOS
Epífisis d i s t a l de número
1
Epífisis proximal de c u b i t o
2
Epífisis d i s t a l de r a d i o
2
Epífisis d i s t a l de fémur
2
Epífisis d i s t a l de t i b i a
3
TOTAL
10
Observamos que l a mayor i n c i d e n c i a se presentó en
e s t r u c t u r a s óseas que en l o s niños t i e n e n mayor a c t i v i d a d y
e s t o debido a que e l niño se d i v i e r t e
de manera c o n s t a n t e .
practicando deportes
C O N C L U S I O N E S
El hecho de haber encontrado 10 e x p e d i e n t e s con e l
antecedente de lesión fracturaría de cartílago e p i f i s a r i o , de
un t o t a l de 58 casos de e s t a manera se c o n c l u y e que de e s t e
t o t a l sólo e l 17% cursó con e s t e problema. C o i n c i d i e n d o con l o
expuesto p o r v a r i o s a u t o r e s . ( 2 , 1 5 ) .
Dentro de l o s f a c t o r e s que i n t e r v i n i e r o n para l a p r e
sentación de s e c u e l a s óseas debido a una lesión de l o s cartíl_a
gos e p i f i s a r i o s
f u e r o n : un tiempo de evolución muy prolongado
de l a lesión s i n r e c i b i r atención e s p e c i a l i z a d a , l a edad d e l
n i ñ o , ya que e n t r e m á s pequeño sea mayor será e l r i e s g o de r e
s u l t a r con e s t a s a l t e r a c i o n e s , o t r o de l o s f a c t o r e s se mencio
nan a l a s l e s i o n e s en l a s que se ven procesos i n f e c c i o s o s agre
gados, ya que e s t o s f a v o r e c e n una l e n t a corrección d e l p r o b l e
ma en e s t u d i o , y por último e l c i e r r e prematuro de l o s cartílagos e p i f i s a r i o s , debido que e s t e proceso nos dará como
resu\_
tado detención d e l c r e c i m i e n t o ó s e o .
De e s t a forma observamos que todos juegan un papel
importante en e s t e t i p o de lesión.
Por l o expuesto a n t e r i o r m e n t e proponemos que cuando
estemos ante una lesión en e l que se comprometa e l cartílago
e p i f i s a r i o , se l e den
l o m á s pronto p o s i b l e l a s a t e n c i o n e s es
p e c i a l e s , ya que así estaremos
r e s o l v i e n d o problemas que se
nos presentarán a mediano o a l a r g o p l a z o .
Concluyendo que una lesión de cartílago
epifisario
se debe comprender como una e n t i d a d que r e q u i e r e de toda núes
tra
atención.
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