Declaración sobre Resarcimiento Identificación del Caso Regina v. __________________________________ (nombre del acusado) Expediente #: _________________________________ Victima ____________________________________ Oficina de la Fiscalía: __________________________ (nombre de la victima) Canadá, Provincia de Columbia Británica, Al tribunal que está en proceso de sentenciar a ____________________________ que fue declarado culpable, o fue eximido según el (nombre del delincuente) artículo 730 del Código Penal de Canadá (Criminal Code), de un delito según dicha ley. Yo, ______________________________, declaro que (marque la casilla correspondiente): (nombre del declarante) (i) no busco resarcimiento (indemnización) por las pérdidas y daños que sufrí como resultado de la comisión del delito. (ii) busco resarcimiento (indemnización) por la cantidad de $_________________ por las siguientes pérdidas y daños que sufrí como resultado de la comisión del delito. Declaro que sufrí las siguientes pérdidas y daños como resultado de la comisión del delito: (Llene la siguiente tabla si busca resarcimiento) Descripción (describa cada pérdida y daño) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Monto de pérdida y daño (declare la cantidad de cada pérdida y daño) Entiendo que el monto de mis pérdidas y daños tiene que ser fácilmente verificable por el tribunal. En consecuencia, tengo la responsabilidad de proporcionar al tribunal todos los documentos necesarios, incluyendo facturas, recibos y cotizaciones para respaldar mi reclamación de reembolso. Fecha (día) _________________ de (mes) ___________________ de 20___, en ________________________ _________________________________________ Firma del declarante Form 34.1 Subsection 737.1(4) Criminal Code of Canada [Spanish]