Cuestionario de síntomas pulmonares

RQ-
L5
Cuestionario de síntomas pulmonares
En las páginas siguientes encontrará varias cuestiones sobre diversos
síntomas que puede estar experimentando actualmente.
Por favor, rellene el cuestionario y entréguelo al médico o enfermera en la
consulta de radioterapia.
RQ-
Número del estudio
Iniciales del paciente
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
Fecha de cumplimentación (dd/mm/aaaa)
Momento en el que se rellena
el cuestionario

//
//
 Pre-radioterapia (RT)
 1 año tras inicio de RT
 3 meses tras inicio RT
 2 años tras inicio de RT
 6 meses tras inicio RT
 3 años tras inicio de RT*
* Si está disponible
REQUITE Cuestionario para paciente pulmonar v1.3; 10/10/13
Página 1 de 3
RQ-
Por favor, seleccione la respuesta que considere más adecuada marcando  en el número
correspondiente. Considere los peores síntomas que haya tenido desde su última visita.
1. ¿Puede llevar a cabo las actividades cotidianas habituales?
Puedo llevar a cabo mis actividades cotidianas habituales
0
Solo tengo dificultades al hacer esfuerzos físicos intensos y realizar algunas tareas pesadas
1
Me cuesta hacer lo que hago cada día, pero paso menos de la mitad del día en la cama o
sentado y me puedo valer por mi mismo
Paso más de la mitad del día en la cama o sentado y necesito ayuda para mis cuidados
personales
Dependo totalmente de otros para llevar a cabo mis actividades cotidianas habituales
2
3
4
2. ¿Tiene problemas para tragar?
No siento dolor ni tengo dificultades para tragar
0
Siento algo de dolor y tengo dificultades para tragar, pero puedo comer alimentos sólidos y
tomar mi medicación
1
Siento algo de dolor y tengo dificultades para tragar por lo que no puedo comer algunos
alimentos sólidos (o todos) ni tomar mi medicación
2
Siento mucho dolor y tengo muchas dificultades para tragar por lo que en el hospital me han
administrado suero o alimentación por sonda
3
He estado ingresado en un hospital con problemas para tragar potencialmente mortales
4
3. ¿Ha notado recientemente dolor en el pecho?
No tengo dolor en el pecho
Noto un dolor leve, pero no interfiere con mis actividades cotidianas
0
1
Noto un dolor moderado y tomo analgésicos, pero no interfiere con mis actividades
cotidianas, como tareas domésticas ligeras o hacer la compra
2
Noto un dolor intenso y apenas puedo llevar a cabo mis actividades cotidianas
(como lavarme o ducharme)
3
4. ¿Tiene dificultad para respirar o se queda sin aliento?
No me cuesta respirar, incluso con actividades como andar, subir escaleras o hacer
recados
Me cuesta respirar, pero ello no interfiere con mis actividades cotidianas
0
1
Me cuesta respirar, y ello interfiere con mis actividades cotidianas, como las tareas
domésticas ligeras o hacer la compra
2
Me cuesta respirar y, a consecuencia de ello, no puedo llevar a cabo mis actividades
cotidianas y me cuesta cuidar de mi mismo (lavarme, ducharme)
3
He estado ingresado en un hospital con dificultades para respirar potencialmente mortales
4
REQUITE Cuestionario para paciente pulmonar v1.3; 10/10/13
Página 2 de 3
RQ-
Por favor, seleccione la respuesta que considere más adecuada marcando  en el número
correspondiente. Considere los peores síntomas que haya tenido desde su última visita.
5. ¿Tiene tos?
No tengo tos
Tengo un poco de tos, pero no necesito medicación
Tengo una tos moderada que interfiere con mis actividades cotidianas, como las tareas
domésticas ligeras o hacer la compra
daily activities such as light housework and shopping
Tengo una tos muy intensa y no puedo llevar a cabo mis actividades cotidianas y me
cuesta cuidar de mi mismo (lavarme, ducharme)
0
1
2
3
6. ¿Expulsa sangre al toser?
No expulso sangre
0
Expulso un poco de sangre
1
Tengo hemorragia significativa y por ello debo tomar medicación
2
He tenido hemorragia grave y he necesitado una transfusión y/o intervención quirúrgica
3
He estado ingresado en un hospital con hemorragia potencialmente mortal
4
7. ¿Ha perdido el apetito?
No he perdido el apetito
0
He perdido el apetito pero como lo habitual
1
He perdido el apetito y he adelgazado. Me han recetado complementos alimenticios
2
He perdido el apetito y he adelgazado. Me han administrado suero intravenoso o
alimentación por sonda
3
He estado ingresado en un hospital con pérdida de peso potencialmente mortal
4
8. ¿Se siente cansado?
No estoy cansado
Me canso, pero me recupero al descansar
0
1
Me canso pero no me recupero al descansar. Ello interfiere con mis actividades
cotidianas como las tareas domésticas ligeras o hacer la compra
2
Me canso y, por ello me cuesta cuidar de mi mismo
(lavarme, ducharme)
3
9. Por favor, añada aquí cualquier otro síntoma o comentario que considere relevante.
Muchas gracias por completar este cuestionario
REQUITE Cuestionario para paciente pulmonar v1.3; 10/10/13
Página 3 de 3