Cuestionario No. 6 Calidad de Vida

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Código del participante:
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Uso de tecnología móvil para prevenir la progresión de la pre-hipertensión
en áreas urbanas de Latinoamérica
FORMULARIO 6: EQ - 5D - 3L
/
Fecha de la entrevista
DD
-
/20
MM
-
20AA
Código del entrevistador
Le voy a leer algunas opciones y me gustaría que nos diga cuales describen mejor su estado de salud el
día de hoy.
1. Movilidad
No tengo problemas para caminar
Tengo algunos problemas para caminar
Tengo que estar en cama
1
2
3
2. Cuidado-Personal
No tengo problemas con el cuidado personal
Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme solo/a
Soy incapaz de lavarme o vestirme solo/a
1
2
3
3. Actividades Cotidianas (ej, trabajar, estudiar, hacer
tareas domésticas, actividades familiares o actividades
recreativas)
No tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas
Tengo algunos problemas para realizar mis actividades cotidianas
Soy incapaz de realizar mis actividades cotidianas
1
2
3
4. Dolor/Malestar
No tengo dolor ni malestar
Tengo un dolor o malestar moderado
Tengo mucho dolor o malestar
1
2
3
5. Ansiedad/Depresión
No estoy ansioso/a ni deprimido/a
Estoy moderadamente ansioso/a o deprimido/a
Estoy muy ansioso/a o deprimido/a
1
2
3
F6 – EQ-5D-3L
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Código del participante:
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Uso de tecnología móvil para prevenir la progresión de la pre-hipertensión
en áreas urbanas de Latinoamérica
6. Para ayudar a la gente a describir lo bueno o malo que es su
estado de salud hemos dibujado una escala parecida a un
termómetro en la cual se marca con un 100 el mejor estado de
salud que pueda imaginarse y con un 0 el peor estado de salud
que pueda imaginarse.
Mejor estado
de salud
imaginable
100
9 0
Nos gustaría que nos indicara en esta escala, en su opinión, lo
bueno o malo que es su estado de salud en el día de hoy. Por
favor, marque el punto que en su opinión indica lo bueno o malo
que es su estado de salud en el día de hoy
8 0
7 0
6 0
5 0
Su estado
de salud
hoy
4 0
3 0
PUNTAJE
2 0
1 0
0
Peor estado
de salud
imaginable
F6 – EQ-5D-3L
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