signos del shock compensado
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El shock se define como el estado en el cual la cantidad de O2 ofertado a los tejidos es inadecuada para mantener la respiración celular normal. El Shock hipovolémico es el fallo en la perfusión y aporte de oxígeno tisular resultante de la reducción del volumen intravascular. TIPOS DE SHOCK: HIPOVOLEMICO CARDIOGENICO SEPTICO DISTRIBUTIVO ( VASCULOGENICO O NEUROGENICO) OBSTRUCTIVO FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK O2 GLUCOSA 36 ATP AGUA CO2 O2 GLUCOSA 2 ATP Ac. LACTICO MECANISMOS DE PRODUCCION DEL SHOCK PRESION SANGUINEA GASTO CARDIACO (GC) FRECUENCIA CARDIACA (FC) DESCARGA SISTOLICA (DS) PRECARGA POSTCARGA CONTRACTILIDAD MIOCARDICA RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA (RVS) FASES DEL SHOCK SHOCK COMPENSADO SHOCK DESCOMPENSADO SHOCK IRREVERSIBLE SHOCK COMPENSADO Activación Sistema Simpático Renina-Angiotensina-Aldosterona Vasopresina Vasocontricción Arterial y venosa Aumento de FC AUMENTO DEL GC Aumento de Inotropismo Cardiaco AUMENTO de la PAM SIGNOS DEL SHOCK COMPENSADO PAM Normal o Disminuida • Desaparecen las venas superficiales Venocontricción • Frialdad y palidez de piel y mucosas • Sequedad de las mucosas • Debilidad muscular • Oliguria • Disfunción Gastrointestinal Vasocontricción Arterial • Presencia de Acidosis Metabólica Zonas Hipoperfundidas SIGNOS DE SHOCK DESCOMPENSADO PAM Disminuida Flujo en Órganos Vitales Disminuido • Deterioro del estado neurológico • Pulso periférico Débil o Ausente • Arritmias • Se acentúan los signos de hipoperfusión periférica • Oliguria o anuria • Frialdad y Palidez de mucosas • Debilidad muscular • Acidosis Metabólica SIGNOS DE SHOCK IRREVERSIBLE FALLA MULTIORGANICA MUERTE ALTERACIONES ORGANICAS EN EL SHOCK Sistema Nervioso Central Corazón Riñón Aparato Respiratorio Músculo Esquelético Hígado Tracto Gastrointestinal Hemostasia Sistema Nervioso Central 1- Inicialmente excitación, nerviosismo y jadeo por liberación de catecolaminas 2- Conciencia: buen estado por preservación del flujo sanguíneo cerebral hasta fases tardías 3- Si la conciencia esta inicialmente disminuida, evaluar problema neurológico Corazón 1- Inicialmente el miocardio es preservado, hay vasodilatación coronaria y respuesta a la estimulación simpática que produce aumento del inotropismo y frecuencia cardiaca. 2- Tardíamente, se agota el mecanismo protector hay disminución del flujo coronario y liberación de factores depresores del miocardio INSUFICIENCIA CARDIACA ISQUEMIA RENAL Isquemia Tubular Aguda Necrosis Cortical Falla Renal Transitoria Falla Renal Permanente APARATO RESPIRATORIO • TAQUIPNEA por Liberación de catecolaminas y Acidosis metabólica • AUMENTO DEL ESPACIO MUERTO por alteración de la relación ventilación / perfusión • DEBILIDAD DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA Por hipoxia tisular y acidosis metabólica APARATO RESPIRATORIO Claudicación de la musculatura • Taquipnea cada vez más superficial • Disminución de la ventilación alveolar • Disminución de la oxigenación • Acumulo de CO2 APARATO RESPIRATORIO • Mayor Hipoxemia • Acidosis Respiratoria MUSCULO ESQUELETICO • Aumento del catabolismo • Acumulo de ácido láctico • Isquemia Debilidad Muscular FALLA VENTILATORIA HIGADO Alteración del mecanismo de los carbohidratos, llegando en fases tardías a la HIPOGLUCEMIA. Disminución del metabolismo del ácido láctico empeorando la ACIDOSIS METABOLICA. Tracto Gastrointestinal Descenso mayor al 50% del flujo intestinal • Ruptura de la barrera intestinal • Traslocación de bacterias y toxinas • Síntesis de factor depresor de miocardio Hemostasia C.I.D • Fenómenos hemorrágicos • Trombos intravasculares • Aumento del tiempo de coagulación SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO • Laceración de arterias y/o venas • Grandes fracturas • Hemotorax • Hemoperitoneo SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO Volemia PAM Precarga Gasto Cardíaco SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO TRATAMIENTO Esquema básico de tratamiento shock hemorrágico 1. SOPORTE RESPIRATORIO 2. SOPORTE CIRCULATOTIO a. REPOSICION DE LA VOLEMIA. b. REPOSICION DE LA MASA ERITROCITARIA. c. CONTROL FACTORES DE COAGULACION. d. OTRAS MEDIDAS DE SOPORTE CARDIOVASCULAR. e. OTRAS MEDIDAS REPOSICION DE LA VOLEMIA “A LA MAXIMA VELOCIDAD POSIBLE, SI ES QUE NO HAY SIGNOS DE SOBRECARGA” CRISTALOIDES ISOTONICOS: Ringer Lactato – Solución fisiológica Los primeros 10-15 min.: 1 – 4 ml/kg/min. Luego: 90 ml / kg / hora (perro) 60 ml /kg/ hora (gatos y cachorros) Mantenimiento: 5 – 10 ml/kg/hora CRISTALOIDES HIPERTONICOS: Cloruro de sodio 7,5% Los primeros 5 min.: 3-5 ml/kg Luego: 5 –10 ml/kg/hora mantenimiento con cristaloides (50% Ringer lactato 50% dextrosa al 5%) COLOIDES SINTETICOS GELATINAS DEXTRANOS HIDROXIETILALMIDON GELATINAS 2. Uso de coloides : -Contienen moléculas de gran tamaño -Rápida restitución de la volemia -Mayor duración a) Coloides naturales: -Plasma -Albúmina -Sangre entera b) Coloides sintéticos: dextranos -Los más utilizados D-40 y D-70 -El D-70 permanece más de 12hrs en el organismo Ventajas de su uso: -Reducen la viscosidad sanguínea -Mejoran la microcirculación -Útiles en presencia de microtrombos Precauciones: -Efecto inhibitorio sobre la coagulación -Reacciones anafilácticas (Muy raro) -Posible inducción de IRA (moléculas pequeñas) -Aumento temporal de la glucemia -Interferencia en los resultados de pruebas de compatibilidad Dosis recomendadas: -Perro: 15-20 ml/kg/día -Gatos: 10-15 ml/kg/día COLOIDES SINTETICOS “El uso de coloides sintéticos va siempre seguido de la administración de cristaloides en velocidad y dosis de mantenimiento de shock” CRISTALOIDES ISOTONICOS Ringer Lactato – Solución fisiológica 5 – 10 ml/kg/hora Hipotensión Principal complicación CAUSAS Anestesia Disminución del retorno venoso Cardiopatía preexistente Shock endotóxico / Liberación de vasoactivos Hipotensión TRATAMIENTO Eliminar causas mecánicas Evaluar profundidad anestésica Corregir la causa Administrar O2 al 100% Ventilar a presión positiva Hipotensión TRATAMIENTO Incrementar el inotropismo Fenilefrina 0.5 mg/kg/ Fenilefrina 0.5 a 1.0 µg/kg/min Hipotensión TRATAMIENTO Incrementar el inotropismo Etilefrina 0.5 mg/kg/ Etilefrina 0.5 a 1.0 µg/kg/min Hipotensión TRATAMIENTO Incrementar el inotropismo Dopamina 5 a 7 µg/kg/min Dobutamina 3 a 7 µg/kg/min Hipotensión TRATAMIENTO Bicarbonato de sodio EV 1 mEq/kg por cada 10 minutos de hipotensión hasta un máximo de 3 mEq/kg totales Hipotensión Que pone en riesgo la vida PAS < 60 mm Hg Suspender los anestésicos Administrar O2, intubar VPP Dopamina o Dobutamina Hipotensión Que no pone en riesgo la vida PAS > 70 mm Hg Reducir aporte de anestésicos Administrar líquidos EV Evaluar la necesidad de VPP Hipotensión Anestesia profunda Reducir el aporte de anestésicos Inotrópicos positivos Emplear antagonistas Hipotensión Arritmias cardiacas Lidocaína 1 a 2 mg/kg EV bolo 0,04 a 0,08 mg/kg/min EV EN FELINOS DISMINUIR LA DOSIS A LA MITAD Hipotensión Hemorragia Controlar la hemorragia Administrar líquidos por vía EV Solución salina hipertónica Coloides Sangre Hipotensión SOLUCIÓN SALINA HIPERTONICA 7,5 % 5 mL/kg EV 20 mL de salina al 20% (1 ampolla) + 40 mL de salina normal RECORDAR !! “El SHOCK del individuo politraumatizado es el resultado de varias circunstancias asociadas. Puede cursar con SHOCK hipovolémico por hemorragia, cardiogénico por contusión cardíaca,obstructivo por neumotorax a tensión, vasculogénico por traumatismo neurológico, y séptico por heridas importantes o ruptura del tracto gastrointestinal “
